1.广州市中西医结合医院， 广东 广州 510800；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

改良针刺治疗肱骨外上髁炎疗效的Meta分析

马艳辉1周驰2*

1.广州市中西医结合医院， 广东 广州 510800；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

目的评价改良针刺治疗肱骨外上髁炎的临床疗效。方法计算机检索PubMed、 Embase、Cochrane Library、中国生物医学文摘数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)和万方数据库(WanFang)，收集关于改良针刺治疗肱骨外上髁炎的随机对照试验(RCT)， 对符合纳入标准的临床研究进行资料提取和质量评价后，用 RevMan5.3统计软件进行Meta分析。结果最终纳入21项RCT，共计1570例患者。Meta分析结果显示：试验组的总有效率高于对照组[RR=1.24，95%CI(1.19,1.28)，P<0.001]；试验组治疗后VAS值[MD=1.59，95%CI(1.35,1.83)，P<0.00001]优于对照组。结论改良针刺与普通针刺相比，临床疗效较好。但所纳入的临床研究质量相对偏低，需要更多高质量、多中心的随机双盲临床研究进一步补充验证。

改良针刺；肱骨外上髁炎；Meta分析

肱骨外上髁炎(Lateral Epicondylitis，LE)，是一种由于前臂伸肌腱反复微小损伤、撕裂所致附着于肱骨外上髁肌群慢性无菌性炎症病变[1]。由于多见于网球运动员，故又名网球肘(Tennis Elbow)。LE临床主要表现为肘关节外侧酸痛或局限性压痛，在用力抓握、提举物体或旋转屈腕时局部疼痛加重，并向前臂外侧放射。针对该病的治疗，西医主要的保守疗法有局部封闭疗法、非甾体类消炎镇痛类西药等，中医以针灸、推拿以及中药外敷内服为主[2]。其中，针灸是在治疗LE的方案中应用最为广泛的手段治疗之一，其“简便廉验”的特点深受临床医师推崇。但不同的针灸方法比常规的针刺具有更好的疗效。目前有不少临床随机对照试验证实改良的针灸手段治疗LE具有较好的疗效，但尚缺乏循证医学的证据。因此，本研究选用改良针刺手法作为LE治疗的干预措施，旨在为其临床应用提供循证医学证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略 计算机检索中文数据库：中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)和万方数据库(Wangfang)；英文数据库：Pubmed、Embase和Cochrane Library。检索日期从数据库建库开始截止至2017年3月1日。中英文数据库以自由词或主题词进行检索，中文检索式为(以CNKI为例)：SU=(‘针刺’+‘针灸’)AND SU=(‘网球肘’+‘肱骨外上髁炎’)；英文检索式为(以Embase为例)： 'tennis elbow':su,ti AND acupuncture:su,ti AND ([controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) AND ([chinese]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

1.2.1.1 试验设计 改良针刺治疗LE的RCT，语种限中、英文。

1.2.1.2 研究对象 由于LE目前尚无统一诊断标准，故纳入符合《中医病证诊断疗效标准》[3]、《全国中医药专业技术资格考试大纲与细目》[3]等中符合LE诊断标准的患者，年龄、性别不限。

1.2.1.3 干预措施 对照组常规针刺，以局部阳明经穴和阿是穴治疗为主穴；试验组给予改良针刺，如平衡针、密集型毫针针刺、子母配穴法等。

1.2.1.4 结局指标 主要指标为治疗后的总有效率，次要指标为基本概念视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)。

1.2.2 排除标准 ①重复发表的文献、疑似研究对象相同的文献，仅保留样本量最大，信息量最全的1篇；②无法提取数据的文献;③诊断、疗效评定标准不规范及对照组、治疗组干预措施包含除纳入标准外其他治疗方法的文献;④数据不完整的文献；⑤实验研究、个案报道、理论研究、描述性研究等非随机、非对照实验。

1.3 文献整理与质量评价 通过NoteExpress收集整理文献，并进行筛选。根据Cocharne Library评价标准对纳入的研究进行质量评定，由2名研究者独立严格进行。对检索到的文献按照纳入与排除标准进行文献筛选、资料选择、数据提取、质量评价并交叉核对，必要时联系原文献作者确定试验实施过程，如遇分歧通过讨论或由第3位研究者判定。提取内容包括：①作者、发表时间等；②试验组与对照组的基本情况：例数、年龄、病程、疗程等；③干预措施；④结局指标；⑤不良反应。之后，采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。

1.4 数据整理与统计分析 运用Excel软件提取文献的基本信息及相关数据，双人核对录入。再运用Cochrane协作网提供的Revman5.3软件对纳入研究文献进行Meta分析。连续性变量采用均数差(MD)为效应分析统计量，分类变量采用相对危险度(RR)为效应分析统计量，区间估计采用95%CI。采用χ2检验对纳入研究进行异质性检验，以α=0.1为检验水准。若各研究结果间无统计学异质性(P>0.05，I2≤50%)，则采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。采用漏斗图行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 最终纳入文献结果 根据检索式初筛出1187篇中文文献，71篇英文文献。通过阅读文章题目和摘要，初筛剩余140篇，均为中文文献。阅读全文后，复筛剔除不符合纳入标准文献84篇，剩余56篇。排除重复文献35篇，最后符合纳入标准的共21个随机对照试验,患者1570例。纳入文献均为中文文献。文献筛选流程及结果详见图1。

2.2 纳入文献基本特征 在纳入的21篇文献中，全部都报道了总有效率，5篇报道了VAS[3]，均无提及不良反应情况。对纳入的21项RCT进行评定，各纳入研究的基本特征详见表1。

表1 各纳入研究的基本特征

续表1

表1 各纳入研究的基本特征

注：①总有效率；②VAS。

2.3 纳入文献质量评价 采用Cocrane协作网提供的“偏倚风险评估工具”进行评价。纳入的21项研究中，均提及“随机”，1项[4]提及分配隐藏，其中5项[4]叙述了具体为随机方法法。无文章实施盲法。无文章提及失访情况。纳入研究的文献质量评价如图2所示。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 21项[4]RCT(共1570例患者)报道了总有效率。异质性检验分析显示这21项RCT具有异质性(P<0.00001,I2=70%)，因此采用固定效应模型合并分析。Meta分析结果显示，改良针刺治疗肱骨外上髁炎总有效率的合并分析效应为[RR=1.24，95%CI(1.19,1.28)，P<0.001]，差异有统计学意义，说明改良针刺治疗肱骨外上髁炎的总有效率优于普通针刺。如图3所示。

2.4.2 VAS值 5项[4]RCT(共372例患者)报道了治疗前后VAS值。异质性检验分析显示这5项RCT存在异质性(P<0.00001,I2=87%)，因此采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示，改良针刺治疗肱骨外上髁炎对患者VAS值的改善程度的合并分析效应为[MD=1.59，95%CI(1.35,1.83)，P<0.00001]，差异有统计学意义，说明改良针刺治疗肱骨外上髁炎对患者VAS值的改善程度优于普通针刺。如图4所示。

2.4.3 不良反应 所有纳入文献均未提及不良反应，这可能与针灸疗法具有较高安全性有关。

2.5 发表偏倚分析 选取总有效率为指标绘制倒漏斗图，如图5所示。由图示可知，倒漏斗图分布大部分在区间范围内，但漏斗图分布对称程度较低，该图示表明可能存在发表偏倚、各项文献随机对照的方法学质量偏低或者存在未发表的阴性结果试验等。

3 讨论

LE是因反复用力伸腕活动，使附着在肘关节部位的部分肌腱和软组织，发生部分性纤维撕裂或损伤，或造成骨膜创伤[25]。其发生机制可能是因前臂伸肌群进行手腕伸直及向桡侧用力时，张力过大导致肌肉筋骨附着处的部分纤维过度拉伸，经过反复牵拉刺激，形成肉芽组织水肿、轻微撕裂、出血，修复过程中机化粘连、肥厚、结疤，刺激或压迫了从伸肌总腱穿过的细小神经血管束而产生症状[26- 27]。西医常用治疗方式为2%利多卡因联合醋酸氢化可的松注射液局部封闭治疗，口服非甾体类抗炎药如美洛昔康、塞来昔布或甾体类抗炎药如强的松龙、氢化可的松等[28]。

中医认为LE属于“筋痹”、“伤筋”、“肘痛”等范畴。本病多缘素体气血虚弱，复感风寒湿邪，或用力劳伤致使局部气血凝滞，瘀阻经筋，流注关节而引起，病性属本虚标实，病位在肌肉、筋骨和关节。气血虚弱，筋骨失荣，不荣则痛；在内气虚不能行血，在外感风寒湿邪，肌骨劳损，内外合邪，血脉瘀滞于筋骨、关节，不通则痛。《素问·调经论》有言：“病在筋，调之筋”的治疗原则，而《灵枢·卫气失常》也阐明：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”，这都为针灸治疗LE提供了理论依据。LE临床的疼痛部位多为手阳明经循行部位，常规针刺手法以局部阳明经穴和阿是穴治疗为主穴，如手阳明大肠经上的曲池、手三里、合谷、肘髎穴及肘关节附近局部压痛点(阿是穴)，若合并其他经的病变则加减配穴如支正、外关穴等。但常规针刺方法多局限于针刺治疗中的近治原则，未能突出针法中远治原则和中医的整体辨证的特色，虽疗效尚可，但乏见立竿见影之功。随着现代针灸的发展，改良针刺手法尝试从更多维的角度挖掘和拓展针刺的方式，无论取穴技巧到针刺技巧上，相比常规针刺手法都有较大的突破。

Meta分析表明，改良针刺手法治疗LE在总有效率、VAS值均有明显优势，差异具有统计学意义(P<0.05)，疗效均优于对照组。纳入的21篇RCT中未述及不良反应，这可能与针灸疗法具有较高安全性有关。本Meta分析局限性有：①纳入的文献总体质量偏低，样本量偏小，结局指标不够全面等不足，在试验设计上改良针刺手法具有差异性；②漏斗图提示纳入文献可能存在发表偏倚。

根据本研究的结果，结合临床的实际应用疗效，笔者认为改良针刺手法治疗LE具有比常规针刺更好疗效，结论有一定的参考性，但为提供更为有力的证据，需要设计更严谨、样本量更大、结局指标更多样的RCT加以验证。

[1] 黄石玺. 复发性肱骨外上髁炎火针与温针灸治疗观察[J]. 中国针灸, 2004(S1): 20-21.

[2]张必萌，吴耀持. 齐刺法治疗网球肘疗效观察[J]. 中国中医药信息杂志, 2007(01): 61.

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994:189-190.

[4]金英爱，赵敬东，吕爱民. 抽添针刺法治疗肱骨外上髁炎120例临床观察[J]. 中国医药指南, 2005, 3(3): 260-261.

[5]刘秋根. 董氏奇穴配合阿是穴围刺治疗网球肘临床观察[C]. //中华中医药学会全科医学分会成立大会暨2016年学术年会论文集(上海): 2016.

[6]边金，严伟. 短刺法针刺治疗肱骨外上髁炎50例疗效观察[J]. 山东中医杂志, 2011(05): 323-324.

[7]杨勇. 对侧针刺调气治疗肱骨外上髁炎疗效观察[J]. 上海针灸杂志, 2007(05): 37.

[8]王欣. 反阿是穴与阿是穴治疗肱骨外上髁炎疗效比较[J]. 中国针灸, 2011(12): 1078-1080.

[9]黄建峰. 毫针皮下针刺并动留针治疗网球肘63例[J]. 中国中医药现代远程教育, 2016(01): 100-101.

[10]陈小凯. 解结针法治疗肱骨外上髁炎疗效观察[Z]. 中山: 201133-34.

[11]刘国忠. 密集型毫针针刺治疗肱骨外上髁炎临床观察[J]. 中国中医急症, 2016(02): 357-359.

[12]葛谈，齐昌菊. 平衡针配合阿是穴围刺治疗网球肘30例临床观察[J]. 湖南中医杂志, 2016(04): 100-101.

[13]李小军. 痛点多向滞针提拉法治疗肱骨外上髁炎的疗效观察[J]. 中医正骨, 2010(02): 14-15.

[14]陈晓燕. 透刺法治疗肱骨外上髁炎34例[J]. 中外医疗, 2008(30): 56.

[15]潘宁. 扬刺法治疗肱骨外上髁炎78例[J]. 上海针灸杂志, 1997(05): 21.

[16]沈文豪. 针刺冲阳穴及压痛点治疗肱骨外上髁炎临床观察[J]. 中国基层医药, 2011, 18(22): 3082-3083.

[17]罗胜平. 针刺反阿是穴治疗肱骨外上髁炎疗效观察[J]. 实用中医药杂志, 2013(11): 930-931.

[18]刘立会，董宝强，王树东，等. 针刺激痛点治疗网球肘疗效观察[J]. 辽宁中医药大学学报, 2016(05): 151-153.

[19]陶群. 针刺颈夹脊穴治疗顽固性网球肘临床疗效观察[J]. 基层医学论坛, 2014(13): 1638-1640.

[20]张文静，董宝强. 针刺循经筋近端阿是穴治疗肱骨外上髁炎的疗效观察[J]. 现代诊断与治疗, 2014(01): 37-38.

[21]杨继若，白晶梅，吴丽丽. 针刺治疗肱骨外上髁炎100例[J]. 上海针灸杂志, 1997(05): 20.

[22]王洪，宋春华. 针刺自拟网球肘穴治疗顽固性网球肘临床疗效观察[J]. 亚太传统医药, 2015(05): 99-100.

[23]唐文奎. 针灸偏历治疗网球肘116例[J]. 上海针灸杂志, 1996(02): 15.

[24]范郁山，梁韬，苗芙蕊. 子母配穴法治疗肱骨外上髁炎38例[J]. 时珍国医国药, 2015(01): 158-159.

[25]张文静，董宝强. 针刺循经筋近端阿是穴治疗肱骨外上髁炎的疗效观察[J]. 现代诊断与治疗, 2014(01): 37-38.

[26]黄建峰. 毫针皮下针刺并动留针治疗网球肘63例[J]. 中国中医药现代远程教育, 2016(01): 100-101.

[27]吴兆利，李春日，董宝强，等. 长圆针治疗肱骨外上髁炎56例[J]. 中国针灸, 2012(07): 605-606.

[28]王金伟，鲁谊.非手术治疗肱骨外髁炎的研究进展[J].中华肩外科电子杂志,2016,4(2)：123-136.

MetaAnalysisoftheEffectofModifiedAcupunctureonExternalHumeralEpicondylitis

MA Yanhui1ZHOU Chi2*

1. Guangzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Guangzhou 510800,China; 2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405,China

ObjectiveTo systematically review the effectiveness of Modified acupuncture in the Treatment of External humeral epicondylitis.MethodsSuch databases as Pubmed, Embase, Cochrane Library，CBM, CNKI, VIP database and WanFang Data are searched to collect randomized clinical trials on the effectiveness of Modified acupuncture for External humeral epicondylitis. According to the inclusion and exclusion criteria, literature was screened, data were extracted, and the methodological quality of included studies was also assessed. Then, Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results21RCTs were included eventually among a total of 1570 cases on Modified acupuncture in the treatment of External humeral epicondylitis. The analysis shows that the effectiveness of Modified acupuncture in the treatment of External humeral epicondylitis is superior than using Common acupuncture, which is drawn from total effective rate of treatment group [RR=1.24，95%CI(1.19,1.28)，P<0.001];The VAS score[MD=1.59，95%CI(1.35,1.83)，P<0.00001]are both superior to control group after treatment.ConclusionThe clinical effects of Modified acupuncture in the Treatment of External humeral epicondylitis is superior to the Common acupuncture. But the existing researches need to be verified in more high-quality randomized and double-blind multicenter studies due to their poor quality.

Modified Acupuncture; External Humeral Epicondylitis; Meta-analysis

R245.31

A

1007-8517(2017)18-0040-04

2017-07-21 编辑：穆丽华)

广东省自然科学基金(2015A030310203)。

马艳辉(1986-)，男，汉族，硕士研究生，研究方向为中医骨伤科。 E-mail:yanhuim123@163.com

周驰(1981-)，男，汉族，博士研究生，主治医师，研究方向为骨关节病临床与基础研究。E-mail：642899538@qq.com