黄 涛， 姚红艳， 尔启东， 刘书航， 赵 凯

(1 天津市西青医院 普外一科， 天津 300380； 2 天津医科大学临床医学院， 天津 300270)

论著/胰腺疾病

早期限制性液体复苏联合中药治疗对重症急性胰腺炎转归的影响

黄 涛1， 姚红艳2， 尔启东1， 刘书航1， 赵 凯1

(1 天津市西青医院 普外一科， 天津 300380； 2 天津医科大学临床医学院， 天津 300270)

目的探讨早期限制性液体复苏联合中药治疗对重症急性胰腺炎转归的影响。方法回顾性分析天津市西青医院2013年7月-2016年8月收治的48例重症急性胰腺炎患者的临床资料，根据治疗方式不同分为早期限制性液体复苏联合中药治疗(治疗组)26例和常规液体治疗组(对照组)22例。观察2组患者治疗72 h内液体输入总量、尿量、腹腔内压(IAP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率及各生化指标的变化，评估胃肠功能障碍及各并发症的发生情况。SAP严重程度评分、入院72 h内临床观察指标、治疗前后生化指标、胃肠功能障碍评分以及治疗后IAP水平等计量资料2组间比较采用t检验；并发症发生率比较采用χ2检验。结果治疗72 h内，2组患者红细胞比容(HCT)均达到早期目标性治疗要求，但治疗组较对照组降低，差异有统计学意义(t=2.188，P=0.034)；治疗组的72 h输液总量较对照组少，差异有统计学意义(t=7.342，P<0.001)；心率方面治疗组明显好转，与对照组比较差异有统计学意义(t=6.315，P<0.001)。治疗后ALT、AST、TBil、CRP、淀粉酶、脂肪酶、尿素氮、肌酐等生化指标改善方面治疗组均优于对照组，且差异均有统计学意义(t值分别3.420、2.170、2.700、3.330、6.960、12.590、2.400、2.740，P值分别为0.001、0.035、0.010、0.002、<0.001、<0.001、0.020、0.009)。2组患者治疗后胃肠功能障碍评分较治疗前差异均具有统计学意义(P值均<0.05)，且治疗组胃肠功能障碍评分更低，与对照组比较差异具有统计学意义(t=8.063，P<0.001)。治疗后2组IAP比较，差异有统计学意义(t=2.200,P=0.033)，且治疗组并发症(腹腔间隔室综合征、ARF、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征)发生率较低(15.38%)，对照组并发症发生率高达54.55%，并出现1例多脏器功能障碍综合征。结论早期限制性液体复苏联合中药治疗能够明显改善重症急性胰腺炎患者的胃肠功能障碍，减少并发症发生率，改善患者预后。

限制性液体复苏； 中药； 胰腺炎

重症急性胰腺炎(severeacute pancreatitis, SAP)是普外科一类特殊的急腹症，因胰酶被激活，多种炎症介质介导的全身炎症反应发生导致微血管通透性增加，各器官及组织灌注不足，第三间隙液体积聚[1]，并发胃肠功能障碍、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)等，甚至多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，预后差，病死率高[2-3]。因此，SAP的综合治疗是临床工作的难点、热点。液体复苏作为SAP的一种有效治疗方式已得到国内外临床研究证实[1,4]，但不当的液体复苏方式易诱发严重的液体潴留，导致MODS[5]。目前，中药对SAP的治疗作用日益受到关注[6-7]。本文通过回顾性研究分析SAP患者进行限制性液体复苏联合复方中药制剂治疗的效果，以期为临床提供并改善SAP的个体化治疗方法，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取天津市西青医院2013年7月-2016年8月收治的48例SAP患者的临床资料，SAP的诊断均符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[8]诊断及分级标准。排除妊娠期患者、需要外科手术干预的胆源性胰腺炎患者，以及合并严重心脑、肝肾、呼吸系统疾病和严重凝血功能障碍者。根据治疗方式不同，将48例患者分为2组：(1)限制性液体复苏联合中药治疗组(治疗组)26例，男18例，女8例，年龄30～64岁，平均45.8岁；(2)常规液体治疗组(对照组)22例，男13例，女9例，平均43.2岁。所有患者Ranson评分≥3分，改良CT严重指数评分(MCTSI评分)均≥4分，APACHEⅡ评分均≥8分。

1.2 研究方法

1.2.1 液体复苏方式 限制性液体复苏，入院24 h内输液量<4 L；常规早期液体复苏，入院24 h内输液量≥4 L。扩容晶体采用生理盐水和平衡盐溶液，胶体液包括新鲜冰冻血浆、人血白蛋白、6%羟乙基淀粉等。建立扩容血容量达标方案，即液体复苏早期治疗目标[9]。液体复苏目标达到以下两项及以上为达标：心率<120次/min，平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)65～85 mm Hg，尿量>1 ml·kg-1·h-1，红细胞比容(hematocrit,HCT)<0.35。

1.2.2 治疗方案 所有患者均给予基础治疗：禁食水、持续有效的胃肠减压、抑制胰酶分泌及胰腺外分泌、改善胰腺微循环障碍、防止水电解质紊乱及酸碱失衡、抗感染等治疗。治疗组：限制性液体复苏同时给予复方中药制剂，由本院药剂科煎制而成180 ml/袋，1袋经胃管注入、夹闭胃管1～2 h(胃管拔除后改为口服)，2次/d；2袋，灌肠，1～2次/d。对照组：常规早期液体复苏。中药组方：柴胡、胡连、黄芩、大黄、芒硝、厚朴、木香、枳实、桃仁、红花、蒲公英、地丁等。

1.3 观察指标 入院72 h内患者临床观察指标变化，包括液体输入总量、尿量、腹腔内压(intra-abdominal pressure,IAP)、MAP、中心静脉压(central venous pressure,CVP)、心率等变化。治疗72 h后生化指标变化，包括ALT、AST、TBil、淀粉酶(amylase AMY)、脂肪酶(lipase,LPS)、CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等。放置Foley尿管测定膀胱内压，间接反映IAP变化。记录并发症[包括胃肠功能障碍、腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)、ARDS、急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)、MODS等]发生率。胃肠道功能障碍评分标准[10]：轻度腹胀、肠鸣音减弱，1分；高度腹胀、肠鸣音近于消失，2分；麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血，3分。ARDS判定采用我国制订的标准[11]：(1)呼吸系统症状：R>28/min和(或)呼吸窘迫；(2)血气分析异常、低氧血症：氧分压<60 mm Hg, 氧合指数<200 mm Hg；(3)肺部X线征象：肺纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片状阴影等肺间质性或肺泡性病变；(4)排除慢性肺疾病和左心衰竭。满足以上4项或(1)、(2)、(4)项者即可确诊SAP合并ARDS。

2 结果

2.1 SAP严重程度比较 2组患者在Ranson评分、MCTSI评分、APACHE-Ⅱ评分方面比较差异均无统计学意义(t值分别0.189、1.282、0.404，P值分别为0.851、0.206、0.688)(表1)。

表1 2组SAP患者严重程度比较

2.2 入院72 h内临床观察指标变化比较 2组患者HCT均达到早期目标性治疗要求，但治疗组较对照组升高，差异有统计学意义(t=2.188，P=0.034)；治疗组的72 h输液总量较对照组少，差异有统计学意义(t=7.342，P<0.001)；心率方面治疗组明显好转，与对照组比较差异有统计学意义(t=6.315，P<0.001)；2组患者治疗后IAP比较，差异有统计学意义(t=2.200,P=0.033)，2组患者在尿量、MAP、CVP方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

2.3 治疗前后生化指标比较 治疗前，2组患者ALT、AST、TBil、CRP、AMY、LPS、BUN、Cr比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)；治疗后，上述生化指标改善方面治疗组均优于对照组， 组间两两比较差异均有统计学意义(t值分别3.420、2.170、2.700、3.330、6.960、12.590、2.400、2.740，P值分别为0.001、0.035、0.010、0.002、0、0、0.020、0.009)(表3)。

2.4 治疗前后胃肠功能障碍评分比较 2组患者治疗后胃肠功能障碍评分较治疗前差异均具有统计学意义(t值分别为8.74、3.36,P值均<0.05)，且治疗后，治疗组胃肠功能障碍评分更低，与对照组比较差异具有统计学意义(t=8.063，P<0.001)(表4)。

2.5 并发症发生率比较 治疗组并发症(ACS、ARF、ARDS、MODS)发生率较低(15.38%)，对照组并发症发生率高达54.55%，并出现1例MODS(表5)。

表2 入院72 h内临床观察指标变化比较

表3 2组患者治疗前后生化指标比较

组别例数AMY(U/dl)LPS(U/L)BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)治疗组26治疗前1980．2±234．41052．4±185．514．5±5．6152．2±58．6治疗后652．5±186．41)235．6±65．81)7．7±4．21)84．3±35．11)对照组22治疗前1945．9±242．11102．3±190．413．7±6．1154．1±60．2治疗后1000．5±154．5462．1±57．410．5±3．8110．5±30．3

注：与对照组治疗后比较，1)P<0.05

表4 治疗前后胃肠功能障碍评分比较

表5 2组患者并发症发生率的比较[例(%)]

3 讨论

SAP早期胰酶被异常激活，大量炎性介质释放导致血管通透性增加，血流动力学变化，诱发毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome，CLS)[12]，大量液体积聚并分布于第三间隙，胃肠道功能受到影响，加重CLS，进而诱发全身炎症反应症合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、MODS等。因此，在SAP早期恢复体液的正常分布对于稳定血流动力学，中断CLS发生，阻止SIRS进程至关重要，液体复苏自然被临床广泛关注。然而，盲目的液体复苏会加重液体潴留，加重胃肠功能障碍，加快SIRS进程，导致MODS发生[5]。探讨有效的液体复苏方式和改善胃肠功能障碍的治疗对SAP具有重要的临床意义。本研究采用限制性液体复苏方式通过早期扩充血容量，进而进行体液重新调控避免液体潴留，同时利用复方中药制剂改善胃肠功能障碍，直至终止SIRS进程，改善SAP转归。

限制性液体复苏强调的是在SAP治疗的72 h时内输液总量及输液速度的合理性。研究[1]发现入院24 h内输液速率为5～10 ml·kg-1·h-1，输液量占72 h输液总量的1/3，可显著改善SAP预后。限制性液体复苏早期，一般是入院24 h内，液体以晶体液为主，胶体液为辅，此阶段为血容量扩充阶段，目的是快速扩充血容量，稳定血流动力学，但对于极重度患者机体应激反应和休克状态下组织缺氧不可避免，必要时还需辅助机械通气，改善组织缺氧，减少炎症介质的释放；限制性液体复苏后期，因液体开始积聚在第三间隙，液体则以胶体液为主，晶体液为辅，此阶段为体液重新调控阶段，目的是提高机体胶体渗透压，减少组织水肿，将积聚在第三间隙的液体尽量排出体外。因此，治疗72 h内被称为SAP限制性液体复苏的“黄金时期”。

SAP早期，炎症介质开始释放，液体积聚在第三间隙，IAP增高，导致肠道黏膜屏障功能障碍[12]，不同程度的胃肠功能障碍又促进炎症介质的释放加重病情，即“瀑布效应”[13]。因此，治疗早期改善胃肠功能障碍对SAP的发生发展亦尤为重要。改善胃肠功能障碍主要为药物治疗，以中药制剂较为常用[6,14]。中医理论认为，SAP病机在于饮食伤胃，肝胆失调，肝气郁积，气滞血瘀，不通则痛，以理气攻下、清热解毒为治则[14]；部分研究[6-7,15-17]显示了中药对SAP的积极作用，通过疏肝理气、扶正祛邪，“通”而缓解腹痛。

对于SAP治疗，单纯常规早期大量液体复苏使血容量迅速扩充恢复，同时大量液体积聚又加重胃肠功能障碍，腹腔压力较大，ACS发生率增高，容易诱发SIRS，进而出现MODS。因此，如何判断限制性液体复苏的效果及协同改善胃肠功能状况、终止SIRS发生尤为重要。一般以心率、MAP、尿量、HCT作为液体复苏早期治疗目标[9]。本研究中，以复方中药制剂改善随之出现的胃肠功能障碍，避免补液加重液体潴留。中药组方中柴胡散火，胡连燥湿，黄芩泻火，大黄破瘀通腑，芒硝润燥，枳实散结、厚朴理气，随证加减桃仁以润肠通便，红花以化斑消肿，蒲公英、地丁等清热解毒等。治疗后，液体积聚逐渐消失，组织水肿改善，胃肠功能逐渐好转，CLS消失，SIRS进程终止，可将SIRS消失作为复苏终点，避免一味补液。延迟的液体复苏可加重组织液体潴留，导致“瀑布效应”发生，出现ARDS、ARF、MODS等严重并发症，与毛恩强等[4]的观点一致，得到本研究证实。

综上所述，限制性液体复苏对于SAP早期治疗至关重要，复方中药制剂对于病程中伴随出现的胃肠功能障碍起到积极作用，二者联合应用对改善SAP预后效果明显。但限制性液体复苏的液体选择及液体配比尚需进一步研究，此外中药制剂尚缺乏大量严谨的实验基础，药理作用尚不明确，有待日后逐一深入探讨。

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EffectofearlycontrolledfluidresuscitationcombinedwithtraditionalChinesemedicinetreatmentontheprognosisofsevereacutepancreatitis

HUANGTao,YAOHongyan,ERQidong,etal.

(FirstDepartmentofGeneralSurgery,TianjinXiqingHospital,Tianjin300380,China)

limited fluid resuscitation; TCD; pancreatitis

R657.51

A

1001-5256(2017)10-1969-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.024

2017-04-01；

2017-05-11。

黄涛(1980-)，男，主治医师，主要从事肝胆胰腺病的临床与基础研究。

引证本文：HUANG T, YAO HY, ER QD, et al. Effect of early controlled fluid resuscitation combined with traditional Chinese medicine treatment on the prognosis of severe acute pancreatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1969-1973. (in Chinese)

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(本文编辑：邢翔宇)