高志玲， 徐 菲， 吴 凡， 何 峥

(上海中医药大学附属曙光医院 超声诊断科， 上海 201203)

超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术在肝胆外科手术后胆漏形成腹腔积液治疗中的应用

高志玲， 徐 菲， 吴 凡， 何 峥

(上海中医药大学附属曙光医院 超声诊断科， 上海 201203)

目的探讨超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术对肝胆外科术后并发胆漏所形成的腹腔积液的治疗效果。方法回顾性分析2011年1月-2016年9月上海中医药大学附属曙光医院15例肝胆外科术后胆漏形成腹腔积液患者行超声引导下腹腔穿刺置管引流术的临床资料。结果所有患者腹腔穿刺置管引流均一次性穿刺成功，术中、术后无并发症。15例患者全部治愈出院。结论超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗肝胆外科术后并发胆漏所致腹腔积液具有疗效确切、安全可靠等优点,值得在临床上推广应用。

超声引导； 穿刺； 引流； 胆漏

胆漏是肝胆外科手术后较为常见的一种并发症，使胆道系统的完整性受到破坏，胆汁通过不正常的途径流入腹腔。胆漏的主要危害是可能引起腹膜炎、腹腔感染、水电解质酸碱平衡紊乱及感染性休克等症状，病死率较高[1]。胆漏如在腹腔聚集形成积液，应立即采取有效的治疗措施，本研究针对肝胆外科手术后并发胆漏形成的腹腔积液采取超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术的治疗效果进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年1月-2016年9月本院行肝胆外科手术后发生胆漏并形成腹腔积液的患者15例，其中男11例，女4例，年龄32～84岁，平均53岁。外科手术方式为全麻下行腹腔镜胆囊切除术(LC)11例，胆总管切开取石1例，胆囊癌切除术1例，右半结肠、胰头及胆囊切除术1例，肝破裂缝合术后1例。术后患者出现恶心、呕吐、发热、虚弱、不同程度的上腹部疼痛、腹胀等症状。行CT及B超检查均提示肝周、胆囊窝或膈下积液。通过经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、T管造影或定位后经皮穿刺抽出胆汁样液体确诊胆漏。

1.2 设备 采用Esaote MylabTwice、Esaote classic、Hitachi HI Vision Preirus彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率为3.5 MHz。穿刺器材选用PBN Medical DenmarkA/S引流导管及穿刺导入系统(商品名：Skater，规格型号：7Fr，丹麦)。

1.3 治疗方法 患者取平卧位，穿刺前常规超声及彩超定位，设定穿刺路径及穿刺点，并在皮肤上相应位置做好标记。皮肤消毒、铺巾，超声探头用无菌探头套包裹好置于术野，用2%利多卡因5～10 ml穿刺点局部麻醉，用尖刀片在进针点做一宽约0.3～0.4 cm切口，用1根7Fr的Skater引流套管针，穿刺至积液的中央后，退出针芯，将套管留置于积液最低点后固定，引出胆汁样液体。术后观察30 min有无出血等并发症，注意固定好引流管，防止脱管。留置引流管期间，每日记录引流量及引流液的颜色，并密切观察患者腹痛、腹胀等腹膜炎症状。同时予以禁食、抗炎、抗感染、纠正水电解质与酸碱平衡、营养支持等治疗。

2 结果

15例患者中积液位于右膈下7例，肝前1例(图1)，胆囊窝4例(图2)，右上腹腔2例，肝左叶下缘及右膈下1例。共放置16根引流管。其中1例患者放置2根引流管，分别置于肝左叶下缘及右膈下积液内。早期采用负压引流，症状好转后常压引流。本组病例中2例行经内镜鼻胆管引流术及ERCP联合治疗，2例行ERCP治疗。15例患者穿刺术后3～6 d引流液逐渐减少，1～2周引流管内无引流液，夹管后无症状，复查CT及B超提示腹腔无积液后拔管。15例胆漏患者均治愈出院。

图1男性患者，43岁，LC术后第7天超声检查发现肝前积液

a:LC术后肝前积液； b:超声引导下置管引流，箭头示引流管

3 讨论

肝胆外科手术并发胆漏的主要原因有：胆总管横断损伤、胆囊管残端夹闭不全或钛夹脱落、电凝钩使用不当、迷走胆管损伤、副肝管损伤、残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏、胆囊管变异等[1]。 任何胆道或者胆道邻近脏器的外科手术，一旦破坏了胆管的完整性，都有发生胆漏的可能。当胆汁聚积于腹腔内未及时处理，可导致局限性或弥漫性腹膜炎、全身感染中毒症状，严重者出现感染性休克。

图2女性患者，46岁，LC术后第11天超声检查发现胆囊窝积液a:LC术后胆囊窝积液; b:超声引导下置管引流，箭头示引流管； c:原胆囊窝积液消失

胆漏的治疗主要是及时充分的引流、及早控制感染、解除胆道梗阻、降低胆道压力。根据胆漏发生的原因、严重程度、发生部位等情况可采取外科手术或非手术治疗。曾高云等[3]发现非手术治疗的治愈时间较手术治疗明显缩短，差异有统计学意义。近年来随着微创介入技术的迅速发展、影像诊断水平不断提高以及控制损伤概念的提出，微创治疗是胆漏首选的处理方法和治疗方案。微创治疗方法主要有腹腔穿刺置管引流术、经皮经肝胆管穿刺术、ERCP、经内镜鼻胆管引流术、经内镜金属胆管支架引流术、经内镜塑料胆管支架引流术、内镜下十二指肠乳头括约肌切口术等[4]。ERCP可降低胆管内压力，减少胆汁漏出，对术后胆漏所致的胆道梗阻的治疗尤其有效[5]。临床上根据患者的病情可将多种微创治疗进行联合应用，以达到更好的治疗效果，并缩短治愈时间。

胆漏一旦在腹腔形成积液，及时、充分及通畅的引流是治疗的关键[6]，也是减少并发症和降低病死率的关键。超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流对胆漏形成的腹腔积液能达到较好、较完全的引流效果。笔者总结胆漏形成腹腔积液适宜行超声引导下穿刺的指征：(1)患者身体状况良好，无感染中毒症状；(2)胆漏及腹膜炎体征局限；(3)胆漏在腹腔形成积液，并具有超声引导下介入治疗的适宜的安全路径。经超声引导下穿刺引流胆漏形成的腹腔积液具有以下优点：(1)可以清晰的了解积液的部位、范围，选定最佳穿刺路径；(2)能将引流管放置在最合适的部位；(3)如积液存在分隔，可清晰分辨分隔的位置，引导引流管穿刺至积液最大隔腔内，以达到充分及最大程度引流积液；(4)操作安全、简便、微创，并可以同时多根引流，也可实时调整位置、深度、角度，减少胆汁聚集。如在积极非手术治疗后，患者临床症状无明显改善或缓解，需即刻行手术治疗，以免延误病情。

超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术在肝胆外科手术后胆漏形成的腹腔积液的治疗中能实时动态监测操作过程，安全性高、创伤小、恢复快，引流充分及迅速，能及时改善患者腹胀、腹痛等症状，预防腹腔感染，减轻患者痛苦，疗效显著。能大大的缩短住院时间及降低治疗费用，在临床上有重要意义，值得推广应用。

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Clinicaleffectofultrasound-guidedpercutaneousabdominocentesisandcatheterdrainageintreatmentofperitonealeffusioncausedbybileleakageafterhepatobiliarysurgery

GAOZhiling,XUFei,WUFan,etal.

(DepartmentofUltrasonicDiagnosis,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of ultrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage in the treatment of peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 15 patients with peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery who underwent ultrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage in Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from January 2011 to September 2016.ResultsAll the patients underwent ultrasound-guided abdominocentesis and catheter drainage once successfully, and there were no intraoperative or postoperative complications. All the patients were cured and discharged.ConclusionUltrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage have a good clinical effect and high safety in the treatment of peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery and thus holds promise for clinical application.

ultrasonic-guided; puncture; drainage; bile leakage

R735.7

A

1001-5256(2017)10-1966-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.023

2017-03-20；

2017-04-14。

上海申康医院发展中心临床辅助科室能力建设项目(超声医学)(SHDC22015014)

高志玲(1983-)，女，主治医师，主要从事肝脏肿瘤、甲状腺肿瘤超声诊断及介入性诊疗方面的研究。

何峥，电子信箱：tianpeng71@163.com。

引证本文：GAO ZL, XU F, WU F, et al. Clinical effect of ultrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage in treatment of peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1966-1968. (in Chinese)

高志玲， 徐菲， 吴凡， 等. 超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术在肝胆外科手术后胆漏形成腹腔积液治疗中的应用[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 1966-1968.

(本文编辑：王 莹)