李岳 张辉 宋关阳 冯华

北京积水潭医院运动损伤科（北京 100035）

习惯性髌骨脱位（Habitual dislocation of patella，HDP）通常被认为运动医学领域的罕见病[1，2]。定义为每次屈膝都出现脱位，但膝关节伸直后髌骨自动复位[3-7]。HDP的病因通常认为是伸膝装置的短缩和不平衡[1-4，8]。

儿童治疗通常采用软组织手术，包括：外侧广泛松解（外侧支持带、髂胫束、股外侧肌）、股内侧肌内侧移位、髌韧带转位、股直肌延长等术式。也有报道单纯进行内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MP⁃FL）重建获得成功。Deie等[5]于2003年报道4例儿童（6个膝关节）习惯性和复发性髌骨脱位，采用单纯MPFL重建治疗，随访未见复发。

对于成人患者，由于有各种骨性畸形的参与，使得病理因素更加复杂，通常认为，伸膝装置短缩是HDP最核心的病理因素，伸膝装置延长是治疗的关键。尽管如此，作者在临床实践中发现，HDP的短缩程度存在个体间的差异，并非所有患者均需要进行伸膝装置延长手术。对于轻、中度短缩的病例，仅需要进行外侧结构松解即可获得髌骨复位。Shen等[9]对13例成人HDP患者行近端和远端重排手术，包括外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、胫骨结节前内侧移位。末次随访患者主客观指标均得到了改善，没有再脱位病例。Matsushita等[10]采用外侧广泛松解加MPFL重建治疗两例习惯性髌骨脱位，随访5年和3年，获得满意复位。而Bohu等[3]报道1例成人习惯性髌骨脱位采用外侧支持带松解和MPFL重建，50个月随访后未发生再脱位。

目前关于HDP的相关文献大部分为儿童病例，成人的文献相对匮乏。本研究的目的是在回顾性研究外侧结构松解技术治疗一组轻、中度短缩的成人HDP的临床疗效。

1 病例资料

本研究是回顾性病例系列研究。本研究已经过北京积水潭医院伦理审批。从2010年4月至2014年4月，共51例HDP患者接受手术治疗。

入选标准包括：1）习惯性髌骨脱位；2）通过外侧结构松解手术达到复位；3）骨骺已闭；同时进行MPFL重建及胫骨结节内移截骨术的病例获得入选，初次手术或翻修手术亦入选本研究。

排除标准包括：1）习惯性髌骨脱位通过伸膝装置延长手术获得复位；2）习惯性髌骨脱位同时或分期进行膝外翻矫正手术及滑车成型手术；3）其他膝关节病变。

2 方法

2.1 手术方法及术后康复

麻醉下检查：记录髌骨发生脱位的初始屈膝角度，记录是否可被动手法复位，记录膝关节屈伸范围。透视Merchant切线位和屈膝30度纯侧位并测量Caton-Deschamps指数。

关节镜检查：通过关节镜前外和内上入路观察髌股关节软骨状况并根据Outerbridge分型进行记录。

手术步骤：

外侧支持带松解术：可在关节镜下、小切口或切开进行。松解后检查髌骨是否向复位及残存外侧脱位。完全复位标准是：（1）完全屈膝时髌骨不脱位；（2）不借助外力。如残存脱位，则进行下一步手术。

股外侧肌松解术：小切口、关节镜及切开下进行。显露股外侧肌的髌骨止点，辨认股外侧肌与股中间肌和股直肌的间隙。将股外侧肌腱于髌骨止点近侧1 cm处横向切断，沿肌间隙将股外侧肌腱与股直肌纵行劈开。切口成“L”型[19]。此时再次髌骨复位及脱位情况，判断标准与上述相同。

其它联合手术：

胫骨结节内移术：胫骨结节-滑车沟距离（TTTG）大于20 mm者，行胫骨结节内移术，目标是将TTTG降至10～15 mm。暴露胫骨结节和髌腱止点。使用骨刀和摆锯将胫骨结节完全游离，骨块长4 cm，宽1.5 cm，厚度1 cm。按照需要内移的距离在胫骨结节内侧设计一骨槽，大小与上述胫骨结节骨块完全相同。将胫骨结节截骨块移入受区，用两枚克氏针做临时固定，拍摄纯侧位证实位置满意后采用两枚皮质骨螺钉固定骨块。

MPFL重建术：移植物采用自体半腱肌腱。股骨隧道定点参考Schöttle法[21]。采用可吸收挤压螺钉固定。髌骨侧采用两枚带线锚钉进行固定，分别固定在髌骨赤道点和中上1/3点。

术后3天膝关节用支具维持在伸直位。第4天起逐渐开始保护性负重、被动活动以及股四头肌等张训练。术后每次随访都会拍片检查截骨的愈合情况。第12周时可以全范围屈伸膝。

2.2 评估方法

2.2.1 临床评估

所有患者在术前，术后4周、8周、1年以及此后的每年都接受随访。体格检查包括髌骨外推恐惧实验、外侧滑动实验、活动范围（ROM）测量、股四头肌肌力以及髌骨轨迹，并记录初始发生脱位的屈膝角度。主观评估包括Lysholm评分、Tegner评分、Kujala评分以及膝关节损伤与关节炎效果评分（KOOS）。全部评分由同一没有参与手术的医生独立完成。

2.2.2 影像学评估

下肢全长X线片：测量有无膝内、外翻；

髋-膝-踝多平面CT：测量股骨前倾角、胫骨外旋角[14-17]、髌骨倾斜角（没有股四头肌收缩）以及测量TTTG；拍摄膝关节核磁共振，观察髌股关节软骨状况，排除韧带等软组织损伤。

麻醉下检查：拍摄屈膝30°位的纯侧位片，根据De⁃jour分型[11，12]评估滑车发育不良程度，根据 Caton-Des⁃champs指数[13]测量髌骨高度，Merchant位片测量髌骨外侧位移、适合角；Laurin位片测量外侧髌骨股骨角。屈膝30°应力透视片：测量应力下髌骨外移和内移程度，放置参照标尺。

2.3 统计学分析

采用配对t检验确定主观评分以及髌骨高度、TTTG术前术后的变化。显著性水平为P＜0.05。所有的统计学分析均由专业的统计学专家完成，使用SPSS13.0软件包（SPSS，Chicago，Ill）。

3 患者示例

女性患者，19岁，右膝习惯性髌骨脱位，屈膝角度60°时髌骨向外侧脱位（图1），属于轻度的习惯性髌骨脱位，术中拍摄屈膝90°的髌骨切线位像，显示右膝髌骨向外侧脱位（图2），进行外侧松解、MPFL重建和胫骨结节内移截骨后，髌骨复位（图3）。

图1 屈膝角度60°时髌骨向外侧脱位

图2 术中拍摄屈膝90°的髌骨切线位像，显示右膝髌骨向外侧脱位

图3 进行外侧松解、MPFL重建和胫骨结节内移截骨后，髌骨复位

4 结果

在全部51名习惯性髌骨脱位患者中，入选本研究者23例，完成2年随访者21例（6男，15女）。随访时间30.5±5.8月。患者术前基本资料见表1。

表1 病例术前基本资料

手术前及末次随访时的影像学评估结果及主观评分结果见表2。单纯外侧松解术占100%（21/21），外侧支持带加股外侧肌松解术占57.1%（12/21）。末次随访时，没有再脱位发生。全部主观评分结果的改善均有统计学意义。

术后及末次随访时均没有医源性髌骨内侧脱位。仅有2例患者出现早期术侧膝关节僵硬，延长康复时间后，均得到了缓解。

表2 主客观评估指标术前术后对比

5 讨论

本研究最重要的发现是：对于伸膝装置轻、中度短缩的习惯性髌骨脱位，采用外侧松解技术可以获得满意的疗效。

根据文献报道，儿童型习惯性髌骨脱位的病理基础是由于多次肌肉注射导致的股外侧肌纤维化，股四头肌纤维化或内侧结构松弛[1-5，8，14，15]。对于成人患者，除上述病变外，严重者还会伴随胫骨结节外移、膝外翻、旋转畸形、滑车发育不良等骨性畸形。总体而言，HDP的病理基础是伸膝装置短缩，其次是外侧结构挛缩。因此，治疗的原则应该遵从病理基础：伸膝装置延长是根本，辅助外侧结构松解。

文献报道以及本研究的结果均显示，并非所有的HDP病例均需要进行伸膝装置延长，这一点与病理基础并不矛盾：伸膝装置短缩是普遍存在的，然而短缩程度有个体差异。因此，对于轻、中度短缩的病例，仅仅进行外侧松解即可达到髌骨复位。

正如文中所述，本研究中挛缩程度的判断是在术中进行的。目前，学术界并没有对HPD患者挛缩程度的评估达成共识。作者认为，重度挛缩患者与轻中度挛缩患者相比，其初始脱位角度更小，髌骨高度更低。本组病例脱位时屈膝角度为64.8°±19.4°，最大者达到了90°，表明该组患者的挛缩程度较轻。本组病例术中髌骨高度（Caton-Deschamps指数）的测量都是先经过手法复位后所得，为0.80±0.24，有2例低于0.6。与严重挛缩的HDP病例相比，上述两个指数值更接近正常。

本研究中全部患者均是通过外侧松解手术达到完全复位标准（见手术技术部分）。虽然进行了MPFL重建和胫骨结节内移截骨术，但是应该强调的是，二者的作用并非复位髌骨，MPFL重建的目的在于防止髌骨出现屈膝30°脱位（即复发性脱位），而胫骨结节内移截骨术的目的是“修饰性”，旨在改善力学环境。

另外，值得注意的是，本研究中接近一半的病例为翻修病例，表明该疾病的诊断和治疗还存在许多问题，需要引起医生们的注意。

本研究有如下几点局限性：1）由于疾病相对罕见，本研究采用了回顾性研究的方式，同时样本量较小；2）由于是个体化治疗，因此患者接受的手术不尽相同；3）本研究随访时间最短为2年，缺乏长期随访结果。

6 结论

对于伸膝装置轻、中度短缩的习惯性髌骨脱位，采用外侧松解技术可以获得满意的疗效。