曾文丽 周五超 张静坤 邵益森 习伟宏

·颌面部骨折专栏·

髁突矢状骨折手术中关节盘复位的应用

曾文丽1,2周五超1张静坤3邵益森3习伟宏1

1.南昌大学附属口腔医院口腔颌面外科，江西省口腔生物医学重点实验室，南昌 330006；2.宜春市人民医院口腔科，宜春 336000；3.江西省中医药大学附属医院口腔颌面外科，南昌 330006

目的 探讨髁突囊内骨折开放手术中关节盘复位及固定方法的选择及疗效评判。方法 选择因髁突骨折接受手术治疗，且随访期超过6个月的36例患者为研究对象，骨折类型以髁突矢状骨折为主；术中采用长螺钉内固定，依据关节盘移位及损伤程度分别对关节盘采用缝合法（22侧）及锚固法（14侧）进行复位。术后1、3、6个月及1年进行随访，选择手术前及手术后6个月为时间点详细记录Fricton颞下颌关节紊乱指数（CMI）相关的各项指标，从临床和颞下颌关节（TMJ）功能两方面评估术后恢复情况。结果 两组患者术后TMJ功能改善，CMI分别从治疗前的0.213±0.162和0.273±0.154下降到0.059±0.072和0.064±0.068（P＜0.05）。两组不同关节盘复位及固定方法之间比较，CMI、肌肉压痛指数和TMJ功能障碍指数差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 2种方法处理关节盘均可以有效地改善创伤导致的TMJ功能障碍，关节盘复位及固定方法的选择以关节盘移位及损伤程度作为参考。

髁突矢状骨折； 颞下颌关节； 关节盘锚固； Fricton颞下颌关节紊乱指数

髁突骨折的治疗包括手术治疗和保守治疗。髁 突矢状骨折因解剖结构复杂，手术困难，在过去多采用保守治疗。20世纪80年代起，采用侧向拉力螺钉固定髁突矢状骨折获得了较好疗效[1-2]。开放手术以恢复髁突骨性正常解剖结构为目的，常常忽视了同期颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）软组织修复，尤其是关节盘复位固定的重要性，而髁突矢状骨折常伴随关节盘继发损伤，如术中未能对关节盘及周围软组织进行正确的复位、修复及固定，术后易发生关节弹响、咀嚼疼痛、张口受限甚至发展成骨关节病和关节强直。本研究对36例髁突矢状骨折采用拉力螺钉固定及关节盘复位固定，关节盘采用锚固定术和单纯复位缝合固定术，探讨针对髁突囊内骨折开放手术中关节盘复位及固定方法的选择及疗效评判。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选择2011年6月—2015年6月间因髁突矢状骨折在南昌大学附属口腔医院、南昌大学第一附属医院口腔颌面外科接受手术治疗，且随访期超过6个月的36例患者为研究对象。年龄17～62岁，平均年龄32.3岁；其中男性27例，女性9例。选择的骨折类型：单侧髁突囊内矢状骨折（A型）、髁突矢状囊内外联合骨折。36例骨折均采用拉力螺钉内固定，关节盘复位方法包括缝合复位（22侧）和关节盘锚固复位（14侧）。36例患者均有耳前区肿胀、疼痛，髁突区压痛，不同程度开口受限，其中12例患者出现前牙开、后牙早接触等错畸形。术前常规行患侧TMJ冠状位CT及MRI检查，斜矢状位及斜冠状位MRI能清晰显示髁突骨折块及关节盘移位情况（图1）。骨折至手术时间为5～24 d，平均13 d。

1.2 手术方法

1.2.1 髁突矢状骨折长螺钉内固定 采用耳前入路，耳屏、耳轮角转折处下至耳垂的皮纹，向上拐至发迹内1～2 cm。切开皮肤和皮下组织，在腮腺嚼肌筋膜浅面剥离皮瓣。以颞浅动静脉为标志，分离达颞深筋膜浅层，向前翻起颞深筋膜浅层及腮腺上极，显露颞下颌韧带和关节囊、髁突颈部，骨膜外剥离髁突颈部内侧，以便复位时置入剥离器。“T”行切开暴露关节下腔，升支剥离器置于乙状切迹，向下、外牵并推压下颌升支，在升支内侧寻找移位的髁突游离端。清理骨断端间的血凝块或肉芽组织，将两把剥离器分别从髁突颈部内、外侧置入，形成“怀抱”式，使用柔和的力量将移位的髁突游离端拨回关节窝，复位骨折块，从髁突残端的外侧较厚的骨皮质处用长钻针斜向上方，与骨折断面相垂直，贯穿髁突游离端钻孔，达髁突游离端骨折片深层，测量钉道深度，选用相应长度的螺钉旋入钉道，一般为直径2 mm，长度16～20 mm，固定游离端，置入第二枚螺钉后松开固位的剥离器。

图1 髁突骨折关节盘随髁突游离骨块移位Fig 1 Condylar fracture with temporomandibular joint disc displacement

1.2.2 关节盘复位固定 保护翼外肌附丽的前提下将髁突游离断端复位固定。多数情况下移位的关节盘随着复位的髁突回到正常位，对关节盘后区撕裂不严重的病例，选择对撕裂的关节囊、盘后区进行仔细地对位缝合修复；对关节盘损伤严重，撕裂位置接近盘体部者或复位困难的病例需要进行锚固术。在髁突颈部后缘稍外侧近转角处，距离关节面约为1.5 cm处植入直径2 mm自攻锚固钉1枚（Smith&Nephew公司，英国），采用后、外双针水平褥式缝合的方法将关节盘固定于锚固钉上，如术中长螺钉位置好，可替代锚固钉，将缝线直接锚固在长螺钉的螺帽上（图2）。冲洗、缝合关闭创口。

图2 关节盘锚固Fig 2 Temporomandibular joint disc anchor

1.2.3 术后处理 术后常规抗炎、止血治疗。全流质饮食1周，半流质饮食3周，术后1周开始无痛主动张口训练，术后2周开始微痛被动张口训练，术后4周复查，行TMJ冠状位CT及MRI检查（图3）。

1.3 TMJ功能检查及评定

TMJ功能检查内容包括：下颌运动（mandibular motion，MM）检查16项，关节杂音（TMJ noise，TN）检查8项，关节压诊（TMJ pressure，TP）检查3项，咀嚼肌及其相关肌群口外压诊（external pres-sure，EP）检查9项，咀嚼肌及其相关肌群口内压诊（internal pressure，IP）检查3项，颈部肌肉压诊（neck muscle pressure，NP）检查6项。检查中发现阳性体征则在相应检查项目标记，每一个阳性项目计1分，阴性者计0分；计算出Fricton颞下颌关节紊乱指数（craniomandibular index，CMI）[1]，CMI=（DI+PI）/2，DI=（MM+TN+TP）/27，PI=（EP+IP+NP）/18，DI为TMJ功能障碍指数（dysfunction index），PI为肌肉压痛指数（palpation index，PI），对术前、术后TMJ功能进行综合评价。

图3 髁突矢状骨折手术前后CT和MRI检查Fig 3 Preoperative and postoperative CT and MRI images of condylar sagittal fracture

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包对两组病例CMI在治疗前后的变化进行统计，并行配对t检验。

2 结果

手术前临床医生详细记录CMI相关的各项指标，时间为外伤后1～2周，避开急性创伤的肿胀期。治疗后，要求患者在术后1、3、6个月及1年进行随访，选取术后6个月作为记录术后CMI相关指标的时间点。36例病例中有17例关节盘移位位于髁突前内方，19例位于前内下方；9例发生关节盘撕裂，髁突后外侧与关节窝顶接触。术后6个月平均开口度为37.45 mm（32.5～45.5 mm），咬合关系恢复正常32例（88.9%），经颌间牵引和正畸治疗恢复正常咬合4例（11.1%）；出现暂时性额纹消失8侧（22.2%），暂时性眼睑闭合不全2侧（5.6%），给予神经营养药物配合功能锻炼，面神经症状术后3个月均恢复。

2种不同方法处理关节盘后患者的TMJ功能检查情况见表1。经配对t检验，两组患者术后颞下颌关节功能改善，CMI分别从治疗前的0.213±0.162和0.273±0.154下降到0.059±0.072和0.064±0.068（P＜0.05）。两组不同关节盘复位及固定方法之间比较，CMI间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 缝合组和锚固组手术前后的CMI值Tab 1 Preoperative and postoperative CMI of suture group and anchorage group

3 讨论

颞下颌关节盘位于关节窝和髁突之间，可缓冲对关节窝的机械压力，调节咬合过程中关节间隙的变化，使双侧髁突运动协调稳定。髁突囊内骨折时常伴软组织损伤，包括关节囊、关节韧带、关节盘等，若软组织尤其是关节盘未得到正确复位固定，髁突、关节盘和关节窝的生物力学平衡遭到破坏，髁突和颞骨关节窝关节面在功能运动中承受的负荷明显增大，导致髁突及关节窝表面软骨组织的进行性损伤，易发生关节疼痛、张口受限甚至骨关节病和关节强直。

Sysoliatin等[2]通过关节内镜、CT和MRI等检查手段对2 013例患者TMJ损伤情况进行分析，结果提示髁突基部和颈部骨折合并关节盘、关节韧带损伤率为54.1%，高位骨折中软组织损伤率高达100%。Neff等[3]对髁突高位骨折坚强内固定术后患者进行长期观察发现，术后2年70%患者关节盘术后居于正常位置，30%患者关节盘轴向运动受限导致术后张口困难。余世斌等[4]研究也发现髁突纵行骨折骨断端穿破关节盘及附着，导致关节盘穿孔、撕裂和向不同方向移位。对36例髁突高位矢状骨折研究对象术前进行MRI检查，术前经MRI诊断的关节盘移位均在手术中证实存在不同程度的移位和损伤，多数情况下关节盘伴随髁突游离端向前、内下移位，术中翻起颞深筋膜浅层显露关节囊时常见到关节囊后外侧撕裂、破损，囊内炎性渗出液积聚，严重的可见关节盘双板区破碎。

Ferretti等[5]通过对26例37侧关节强直患者的影像学资料进行分析，发现72.9%侧强直的髁突骨折都有内侧移位。对36例关节强直患者的手术分析后发现，关节强直术中关节盘的保留并复位，可以改善TMJ的功能并防止关节强直的复发[6]。髁突骨折继发TMJ强直的因素与颞骨关节窝、关节结节和髁突表面的严重损伤、骨面暴露、关节盘的破损和移位以及下颌运动障碍有关[7]。关节盘可作为防止关节强直发生的组织屏障，本研究中有9例发生关节盘撕裂，髁突后外侧与关节窝顶直接接触，关节盘的屏障功能减弱，保守治疗不能使骨折解剖复位，关节盘破损后，下颌升支在升颌肌群牵引下上移，形成对关节窝的继发损伤，在没有关节盘的屏障作用下最终可能导致关节强直。由此可见关节盘损伤及移位在创伤性关节强直的发生中充当了极其重要的角色，在最易出现关节盘损伤的髁突高位骨折中，关节盘的复位是预防创伤性TMJ强直的良好方法。

近年来关节盘在髁突矢状骨折中的位置变化及其可能带来的相应并发症逐渐受到重视，骨折复位的同时行关节盘复位和周围软组织修复已成为普遍的认识。目前手术中常用的关节盘处理方法有缝合法和锚固法，单纯关节盘复位缝合法简单易行，临床使用最为普遍，适用于关节盘能伴随骨折块自行复位、原位缝合无张力的病例，而术中关节盘破损、复位困难、缝合有张力的病例建议采用锚固法，尤其针对髁突骨折发生前患者已存在TMJ相关疾患，如不可复性关节盘移位、骨关节病变等，这类患者不仅需要行关节盘锚固，还需进行较大范围的盘前附着松解，后推关节盘，以减轻锚固缝合张力，减少关节盘术后再次移位风险。

总之，缝合法及锚固法均可以有效地改善创伤导致的TMJ功能障碍，手术中关节盘处理方法的选择可依据关节盘移位及损伤程度作为参考。

[1] Fricton JR, Schiffman EL. Reliability of a craniomandibular index[J]. J Dent Res, 1986, 65(11):1359-1364.

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[3] Neff A, Kolk A, Horch HH. Position and mobility of the articular disk after surgical management of diacapitular and high condylar dislocation fractures of the temporomandibular joint[J]. Mund Kiefer Gesichtschir, 2000, 4(2):111-117.

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Yu SB, Li ZB, Yang XW, et al. Management of disk displacement with condylar fracture[J]. Chin J Stomatol, 2003,34(4):298-299.

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（本文编辑 杜冰）

Application of temporomandibular joint dics reduction in the operation of condylar sagittal fracture

Zeng Wenli1,2,Zhou Wuchao1, Zhang Jingkun3, Shao Yisen3, Xi Weihong1.
(1. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Affiliated Stomatological Hospital of Nanchang Universty, The Key Laboratory of Oral Biomedicine Jiangxi Province, Nanchang 330006, China;2. Dept. of Stomatology, People’s Hospital of Yichun City, Yichun 336000, China; 3. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery,The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330006, China)
Supported by: Jiangxi Provincial Department of Science and Technology Support Program (20132BBG70095). Correspondence: Xi Weihong, E-mail: xwh1975@163.com.

Objective To explore the selection of temporomandibular joint (TMJ) disc reduction and fixation methods in condylar sagittal fracture surgery. Methods A total of 36 patients with condylar fractures were chosen. The follow-up period was more 6 months. All 36 cases of condylar sagittal fracture were fixed with long screw. In the operation, the displaced joint disc was repositioned and fixed. The fixed method included direct suture (22 cases) and anchorage (14 cases). Clinical followups were performed before surgery and 1 month, 3 months, 6 months and 1 year after surgery. Clinicians recorded data related to the Fricton craniomandibular index (CMI) and evaluated the postoperative joint function during followup before surgery and 6 months after surgery. Results In both groups, function of TMJ significantly improved after surgery. The CMI decreased from 0.213±0.162 and 0.273±0.154 to 0.059±0.072 and 0.064±0.068 (P＜0.05), respectively. No statistical difference was observed between the two groups in palpation index (PI), dysfunction index (DI) and CMI (P＞0.05) before or after surgery.Conclusion Both methods could effectively improve the dysfunction of the TMJ caused by trauma. The selection of joint disc reduction and fixation methods is based on the displacement and damage degree of the joint disc.

condylar sagittal fracture; temporomandibular joint; disc anchorage; Fricton craniomandibular index

R 782.6

A

10.7518/hxkq.2017.05.011

2016-10-19；

2017-07-09

江西省科技厅支撑计划（20132BBG70095）

曾文丽，副主任医师，硕士，E-mail：363161070@qq.com

习伟宏，副教授，博士，E-mail：xwh1975@163.com