王力

摘要：高血压是慢性肾功能衰竭患者在维持血液透析（MHD）过程中最常见的心血管并发症之一，常导致心力衰竭和死亡。80%～100%尿毒症患者开始血透前已有不同程度的高血压，据统计，65%非糖尿病和87%糖尿病患者血透后仍未能控制血压[1]，长期血压升高，可引起心、脑血管病变，如冠脉疾病、左室肥厚危险性增高、充血性心力衰竭等，同时由此引起的一些脑血管并发症以及疾病死亡率也都很高。其中血透患者脑实质损害的早期原因就是高血压，而高血压持续时间及透前血压值与患者的多发性脑萎缩的程度有着显著相关性。

关键词：血液透析；高血压；护理

透析高血压定义：透析前血压>140/90mmHg。K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南中指出：透析前血压应该<140/90mmHg，透析后应<130/80mmHg。对于尿毒症接受透析的患者，高血压的治疗是一种综合治疗，需要长期以至终生治疗，其内容包括生活方式的改变与危险因素的控制、血液净化治疗、药物治疗、手术治疗等。其中生活方式的改变至关重要，是成功控制血压的基础和前提，其重要程度超过药物治疗。因此应当重视生活保健。平素要保持乐观向上的生活态度和稳定的情绪；保持生活起居规律，坚持适量运动，饮食以清淡为主，少肉多菜，肉类以瘦肉为主，提高睡眠质量也有助于血压控制。

对于少尿或无尿的透析患者，调整透析处方，合理控制干体重是控制血压的重要方面。这类患者的高血压多为容量依赖性，通过降低干体重，可以控制50-80%的高血压。排除体内过多的水负荷，也是药物治疗的前提。充分透析达到干体重的方法：改变透析模式、延长透析时间或增加频率、改变透析液离子浓度等。经充分透析超滤使85-90%患者的高血压得到控制。对于透析间期液体增加太多或伴有心血管疾病的患者常规透析无法有效清除水分时，可选用血管稳定性好的透析模式：HF、HDF、HFD、夜间透析有利于血压控制。延长透析时间的可能益处：①更充分的透析，可能清除了更多的血管收缩的因子。②在总超滤量不变的情况下，单位时间内的超滤量减少，血液动力学较稳定，外周血管阻力减少，从而减少或避免发生越超滤血压越高的情况。③为增加超滤量，进一步降低血容量提供可能。除延长单次透析时间外，每日透析也是一种方法，每日透析的理论基础是增加透析频率，使其更接近正常的肾脏功能，同时液体与毒素在体内波动更趋于平缓。必要时可以请医生协助调整透析液钠浓度或改变透析剂量、模式。K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南中指出血液透析或腹膜透析透析液钙离子浓度应当为1.25mmol/L（观点），根据病人的具体情况，可适当增加或减少透析液钙离子浓度（观点）。研究显示：HD患者出现透后高血压的人中16%均有高血钙，改用低钙透析液后，随着透后血钙水平的下降，透后血压较先前显著下降（p=0.001） 。

我们知道，在血液透析患者的远期并发症中，发生心血管并发症所占的比例是最高的，严重的危及透析患者生命，是维持性血液透析患者最主要死亡原因，对透析患者危害性最大，而高血压又是其中最重要的影响因素，与透析患者的长期生活质量以及生存率息息相关。众所周知，高血压在血液透析患者中十分常见，发病率约60%-80%，而在透析过程中发生的透析相关性高血压又是其中重要一环。国内有文献报道对透析进行研究，透析高血压发生率为5.1%。MHD患者血压升高的原因：①血液透析（HD）间期水盐控制不当。②干体重得不到适时的调整。③肾素依赖型高血压。④精神因素。

治疗及护理①充分透析和超滤：充分透析可以清除体内的毒素和过多的水分，是维持患者内环境和血压平稳的关键，每2～4周对患者的干体重进行重新评估，观察患者干体重同时注意每次透析时呕吐、食欲、皮下水腫及其他身体一般情况，同时借助血压进行评估。②饮食护理：透析高血压患者应低脂、低胆固醇、低盐饮食，但必须摄取足够的蛋白质，每日以1.0～1.2g/kg体质量为宜，以优质动物蛋白为主，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等。严格限制水钠摄入，对于无尿者，必须严格控制饮水量，2次透析之间体重增加应控制在干体重的7%以内，每日钠的摄入量以2g为宜。MHD患者水钠摄入过多的常见原因除了饮食习惯、肾素水平高、糖尿病等原因导致口渴而饮水过量外，还有部分患者是由于缺乏医学知识，以为进行血液透析后即可按正常饮食和喝水。因此，对MHD患者进行有关高血压的健康教育是非常必要的③正确合理用药：在医生指导下，正确合理用药，对控制血压有重要意义。

血液透析的高血压患者如果是容量依赖型，透析当天（透析前）应尽量避免服降压药，以免透析过程出现严重的低血压，可指导患者透析前晚睡前服用中长效降压药1次，比如洛丁新、倍他乐克等，以维持药效。肾素依赖型高血压患者，透析过程由于液体量的减少，可导致肾素分泌增多，血压有可能越来越高，透析当天（透析前）可服洛丁新、科素亚等中长效的抑制RAS的降压药，但避免服用硝苯地平等作用强、起效快的扩血管药物，以免透析时出现低血压。④改变透析模式：对高血压患者可采用高温、低钠透析或采用血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）等方式。HF、HDF治疗更适合透析高血压患者，HD是通过弥散消除小分子物质，HF则通过对流以高效清除中分子物质和水分见长，长期进行HF治疗，可降低血管阻力，并增加低压系统的顺应性。HF不仅对容量依赖型高血压有效，对肾素依赖型高血压也同样有效。HDF则综合HD及HF技术优点以达到既能通过弥散高效清除小分子物质，又能通过对流高效清除中分子物质的双重目的。HD时患者的血压要比HDF及HF时高出许多，故对透析高血压患者，尤其在伴随靶器官损伤时，选择HDF或HF是明智的。⑤心理护理：高血压的发生主要与高级神经中枢功能失调及体液内分泌因素、肾脏等综合因素有关。透析患者的情绪及对生活的态度与血压密切相关，有些患者过于乐观，症状轻及无症状的高血压没有引起其足够的重视，往往透析不及时，用药不规律，饮食无节制，极易加重病情。另一类患者则是情绪紧张型，他们往往因过分担心而变得抑郁、焦虑。对于前一种患者，应该循循诱导，耐心向患者讲解积极治疗的意义，帮助患者正确认识自己的疾病[对于后一种患者，应该多和患者沟通，向患者解释情绪激动与高血压的关系，指导患者训练自我控制的能力，消除消极情绪，促进患者的角色转化目前看来，由于国内对维持性血液透析患者透析相关性高血压变化及控制情况报道尚少，所以当我们遇到透析相关性高血压，纠正患者透析中水钠滞留，肾素分泌，交神经活性等透析高血压影响因素，这样有利于良好的控制血压，可以避免患者心脑管等并发症的发生。

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