刘芬邓芳彭小青王晓艳沈守荣田力

模拟问诊结合CBL教学法在八年制症状学教学中的应用

刘芬1,2邓芳2彭小青2王晓艳1,2沈守荣1,2田力1,2

目的探讨模拟问诊结合以案例为基础的教学方法（case-based learning，CBL）在八年制早期接触临床课程症状学见习教学中的应用效果。方法选取我校2012级临床医学八年制学生78人作为研究对象。将其随机分为观察组（39例）和对照组（39例），对照组采用传统教学法，观察组采用模拟问诊结合CBL教学法，比较两种教学方法的应用效果。结果观察组与对照组的期末考试总分对比，差异无统计学意义（P＞0．05），但观察组症状学部分的考试分数高于对照组，观察组学生满意度明显优于对照组，组间数据对比，差异具有统计学意义（P＜0．05）。问卷调查显示，在“提高学习主动性”、“提高分析和解决问题能力”、“增强医患沟通能力”以及“理论联系实际能力”4项评分上，观察组均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0．05）。结论模拟问诊结合CBL教学法能够显著提高早期接触临床课程症状学的教学效果，提高学生的学习主动性，增强医患沟通能力，提高综合分析及解决问题的能力。

模拟问诊；案例教学法；早期接触临床；症状学

作者单位：1 中南大学湘雅三医院消化内科，湖南 长沙 410013；2内科学教研室

早期接触临床课程是临床医学八年制教育培养模式从传统的单一学科为中心的教学模式向以器官-系统为中心的多学科联合教学体系转变中的重要课程，理论授课与临床见习课紧密结合，由于在这一阶段，学生掌握的临床医学知识有限，也没有按照传统教学体系系统的学习诊断学内容，因此在症状学的见习上需要探索更为合适的教学方法，以达到满意的教学效果。本文以我校2012级临床医学八年制学生为研究对象，将模拟问诊结合案例为基础的教学方法（case-based learning，CBL）应用于早期接触临床课程的症状学见习教学，探讨其与传统教学方法的不同教学效果，以期为今后的教学工作积累更多的经验，现将研究情况总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究设计

以临床医学八年制学生为研究对象，采用随机对照研究，整群抽样，计算机随机分组法分组。

1.2 研究对象

选取我校2012级临床医学八年制学生78人作为研究对象。按性别分层将其随机分为观察组（39例）和对照组（39例）。观察组中，男生23人、女生16人，男女比例：1.4∶1，年龄范围20～22岁，平均年龄：（20.9±0.5）岁；对照组中，男生22人、女生17人，男女比列：1.3∶1，年龄范围20～22岁，平均年龄：（21.1±0.8）岁。根据小组实践课需求，模拟问诊+CBL组分编为1～3组，传统教学组分编为4～6组。两组学生的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

两组学生症状学总教学课时均为20学时，使用相同的《中南大学早期接触临床课程教学大纲》和《课程见习指导》，授课教师、教学进度、教学设备一致、考试形式均一致。

（1）对照组采用传统教学法完成症状学见习教学任务，即教师按教学大纲要求以讲授示范为主的教学法。在教师监督指导下进行学生床旁实践，对患者进行症状学问诊和体格检查，由教师进行系统讲解、点评和总结。

（2）观察组采用模拟问诊结合CBL教学法完成症状学见习教学任务，首先引入模拟问诊，根据不同的症状特点设置不同的问诊情景模式，问诊要点包括主要症状的时间、症状特点、伴随症状、治疗及转归、一般情况、既往史、生活史和职业接触史等。由教师模拟患者，学生模拟接诊医生，展开模拟问诊，其后引入CBL教学方法，结合案例进行实践教学。以症状学特点及体征为教学重点，每3～4名学生分配1位患者，分组对患者进行症状学问诊和体格检查，获取完整信息，而后进行病史摘要汇报，围绕症状学特征展开案例分析和讨论，最后教师给予点评总结。

1.4 评价项目

评价记录两组学生早期接触临床课程症状学部分的期末考试分数，考试总分为100分，症状学部分为40分。采用问卷调查统计学生对教学方法的满意度状况，问卷调查主要内容包括模拟问诊+CBL教学模式的优缺点、可接受程度、是否提高学习主动性、是否提高临床思维能力、提高分析和解决问题的能力、增强医患沟通交流能力、以及团队协作能力等方面，全面了解学生对模拟问诊+CBL教学模式的评价。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生的考试成绩比较

观察组学生的早期接触临床课程（二）期末考试总分，与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组学生的症状学部分得分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生的考试成绩比较（±s，分）

表1 两组学生的考试成绩比较（±s，分）

组别 例数 期末考试成绩 症状学得分观察组 39 84.0±4.6 34.5±1.7对照组 39 82.4±4.2 31.7±1.8t值 - 1.53 7.06P值 - 0.68 0.00

2.2 两组学生满意度比较

问卷调查显示，观察组学生满意度情况优于对照组，组间对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生满意度比较（%）

2.3 两组学生教学问卷调查项目评分比较

问卷调查显示，在“提高学习主动性”“提高分析和解决问题能力”“增强医患沟通能力”以及“理论联系实际能力”4项评分上，观察组均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

早期接触临床课程作为临床八年制以器官-系统为中心的新型教学模式，已经成为基础医学教育与临床医学的纽带。根据学生所处的学习阶段不同，我校早期接触临床课程的设置也有区别，从最初的临床预见习，通过各种形式熟悉临床工作的方法、流程，观察和学习与患者交流的技巧，体会医生这个职业的特点，到真正进入针对性的早期接触临床见习，学生需要学习和掌握更多的医学专业知识和技能。由于在这一阶段，学生掌握的临床医学知识有限，也没有按照传统教学体系系统的学习诊断学内容，因此在早期接触临床课程症状学的见习上与传统的教学存在很多不同，需要探索更为合适的教学方法，以达到满意的教学效果。

3.1 模拟问诊对于早期接触临床课程症状学学习的重要性

问诊是临床诊断学的基本组成部分，最临床医生需要掌握的最重要和最基本的技能之一。问诊是获得准确、完整病史的重要方法，有时甚至是某些疾病早期诊断的唯一线索。问诊不仅是临床思维的直接反映，也是医患沟通能力培养的必经过程，对于培养医学生的临床能力意义重大。良好的沟通能力对于医患之间进行有效的信息交换，获得患者及家属信任及配合十分重要[1]。国外的一些医学院校非常重视学生问诊能力的培养，通常会在3～4年级时进行考试，考核学生的医患沟通能力和向患者及同事传递有效信息的能力[2]。近年来，在我国大部分医学院校的本科毕业生OSCE考试中，问诊也是必考项目之一。早期接触临床课程症状学学习的最重要部分是通过问诊获得关于该症状的完整信息，并对这些信息进行整合分析，做出进一步的诊断，由此可见问诊对于症状学学习的重要性，而问诊能力的培养并非一蹴而就，需要反复的临床实践和认知。由于医疗教学资源的相对不足及医疗环境等因素，医学生对患者进行反复问诊实践存在一定的困难，且早期接触临床阶段学生的沟通交流能力、问诊语言及技巧尚未成熟，面对真实医疗场景时无法做到应对自如，为了达到更好的问诊效果，我们在早期接触临床课程的症状学实践教学中引入了模拟问诊教学法。

模拟教学是一种虚拟性的实践教学方法，其核心是利用各种模仿模型，模拟病人、标准化病人以及各种现代化、智能化的医学模拟技术以替代真实患者，真实临床场景进行实践教学、技能培训和综合能力评估的一种教学方法[3]。随着我国医学教育事业的发展，医学模拟教学已经成为培养高素质、高层次医学人才的重要手段，是现代医学教育的必然趋势[4]。模拟教学能够解决目前临床医学教育中面临的各种困境，能为医学生提供更多早期接触临床、实践操作的机会。利用模拟教学不仅有助于提高学生的医患沟通能力、临床基本技能和综合思维能力，并有利于学生职业道德和行为规范的养成[5]。

在早期接触临床课程的症状学实践教学中，采用模拟问诊教学法，以实践教师为模拟病人，替代标准化病人，充分发挥教师的引导地位，对学生的认知行为进行调节和控制，根据症状学特点设置不同的问诊情景模式，引导学生在轻松的学习过程中全面掌握问诊技能。在症状学问诊教学过程中采用模拟教学法，强调了对症状问诊要点的掌握，充分发挥学生的主观能动性，不仅显著提高了学生与患者的沟通能力，而且培养了学生的临床思维能力和问诊技巧，为症状学的学习打下良好基础。

表3 两组学生教学问卷调查项目评分比较（±s，分）

表3 两组学生教学问卷调查项目评分比较（±s，分）

评价项目 观察组 对照组t值P值提高学习主动性 4.79±0.14 4.13±0.17 18.75 0.036提高分析和解决问题能力 4.78±0.13 4.12±0.18 18.46 0.038提高临床思维能力 4.62±0.15 4.53±0.14 2.61 0.250理论联系实际能力 4.78±0.15 4.10±0.16 19.65 0.027增强医患沟通能力 4.80±0.12 4.15±0.15 20.40 0.021团队协作能力 4.56±0.09 4.52±0.15 1.30 0.140综合评价 4.77±0.14 4.69±0.12 2.56 0.720

3.2 CBL教学法融入早期接触临床课程症状学教学的意义和优势

CBL是一种通过真实情境或事件形成的案例，培养和发展学生主动学习、互动讨论、解决问题等综合能力的教学方法，20世纪初首先由美国哈佛大学医学院引入医学教育，上世纪90年代被引入到我国高等医学教育中。CBL的优势在于可充分调动学生主动性，理论联系实际，引导思考，提高学生分析和解决问题的能力[6-8]。传统教学模式不同程度存在教学与实践脱节，理论知识与临床疾病脱离，忽略与学生互动等弊端[9]，而CBL教学法将学生作为认知的主体，以案例为导向，培养其理论与实践相结合，发现问题及解决问题的能力，通过分析、讨论、交流提高学生的临床思维能力和创造[10-11]。

案例教学法以案例为先导，将学习者置于一个真实事件的情境中，通过师生、生生之间的双向和多向互动，积极参与，互动讨论，提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，同时培养学生的沟通能力、创新能力和团队协作精神，是一种开放的教学模式[12-13]。目前认为，案例教学法是将学生置于主体地位，理论联系实际、实现整体知识互动最有效的教学方法[6，14]。作为基础医学与临床医学教育桥梁的早期接触临床课程，承载着跨学科的引导功能，选择实施CBL教学法具有明显的优势。

由于实践教学的特殊性，在症状学教学过程中，学生有时难以在特定课时内见到特定的典型症状，加上医疗教学资源不足、医患关系紧张等因素均限制了学生对患者进行反复问诊及检查。症状学教学的重点在于通过典型症状的问诊及体格检查，将其与疾病的临床诊断思路进行关联，并做出有效的进一步处置分析。由于症状学实践教学可能会给患者带来不适和潜在痛苦，使得患者自愿配合教学活动的程度较低。虽然很多医学院校采用Simman 3G模拟人，但仍难以完全替代真实教学场景的立体性、直观性和情境性，而将模拟问诊结合CBL教学法融入早期接触临床课程的症状学教学中，可以更为有效的构建真实的临床教学情境，达到更好的教学效果。

本研究结果显示，在“提高学习主动性”“提高分析和解决问题能力”“理论联系实际能力”以及”增强医患沟通能力“评分方面，模拟问诊+CBL组高于传统教学组，提示模拟问诊+CBL教学模式的高度情境性更易激发学生的学习兴趣和参与度，更易将理论知识、临床技能与解决实际问题有机结合，有助于对症状学教学内容的全面掌握。模拟问诊结合CBL教学法的高度情景性让学生在早期接触临床的过程中得到鲜活真切的临床体验，可以明显提高学生的医患沟通能力，增强其身份认同感，激发和调动学习主动性，提高分析问题及解决问题的能力，更易达到课程的教学目标。

在“提高临床思维能力”评分方面，模拟问诊+CBL组评分高于对照组，但两组对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。推测可能与问题设置较为宽泛、抽象有关，也可能与本研究样本量较小有关。同时，两组学生的成绩对比结果也显示：模拟问诊+CBL组在考察临床分析判断能力和综合应用能力的症状学期末考试中得分更高，这也提示将模拟问诊结合CBL案例教学法应用于早期接触临床症状学教学中能够显著提高学生的临床综合分析能力，但两组成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究样本量较小有关，尚需扩大样本量进一步深入研究。

综上所述，将模拟问诊和CBL案例教学法恰当地引入早期接触临床课程的症状学教学中，可充分发挥情景模拟教学的优势，调动学生的主观能动性，增强医患沟通能力，理论联系实践，提高分析和解决问题的能力，获得更好的教学效果，值得在早期接触临床症状学教学中进一步推广应用和深入探讨。

[1]林瑾仪，石虹，朱文青，等.问诊的教学实践与思考[J].中国高等医学教育，2014（5）：68-69．

[2]Cansever Z，Avsar Z，Tastan K.Third Year Medical School Students' Experiences of Revealing Patients' Stories through Role Playing[J].Eurasian J Med，2015，47（1）：26-31．

[3]薛磊，李建华，徐米清，等.医学模拟教学模式的研究和探索[J]．中国高等医学教育，2011（4）：72-73．

[4]蒲丹，韩英，周舟，等.医学模拟教学在临床技能培训中的作用与探讨[J].四川医学，2015，36（2）：146-149．

[5]杨旭，王艳，曹勇，等.诊断学实践教学中引入问诊模拟教学法初探[J].中国高等医学教育，2013（10）：101-102．

[6]Hassoulas A，Forty E，Hoskins M，et al.A case-based medical curriculum for the 21st century: The use of innovative approaches in designing and developing a case on mental health[J].Med Teach，2017，39（5）：505-511．

[7]Magalie Chéron，Mirlinda Ademi，Felix Kraft，et al.Casebased learning and multiple choice questioning methods favored by students[J].BMC Med Educ，2016，16：41．

[8]Rezaee R，Mosalanejad L.The effects of case-based team learning on students' learning, self regulation and self direction[J].Glob J Health Sci，2015，7（4）：295-306．

[9]Bhardwaj P，Bhardwaj N，Mahdi F，et al.Integrated teaching program using case-based learning[J].Int J Appl Basic Med Res，2015，5（Suppl 1）：S24-S28．

[10]Nicklen P，Keating JL，Paynter S，et al.Remote-online casebased learning： A comparison of remote-online and face-to-face,case-based learning- a randomized controlled trial[J].Educ Health(Abingdon)，2016，29（3）：195-202．

[11]Peiman S，Mirzazadeh A，Alizadeh M，et al.A Case Based-Shared Teaching Approach in Undergraduate Medical Curriculum: A Way for Integration in Basic and Clinical Sciences[J].Acta Med Iran，2017，55（4）：259-264．

[12]Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，et al.The effectiveness of case-based learning in health professional education.A BEME systematic review: BEME Guide No.23[J].Med Teach，2012，34（6）：421-444．

[13]左川，曾静，卿平，等．案例教学法应用于诊断学腹部查体教学初探[J]．中国循证医学杂志，2012，12（12）：1426-1431．

[14]韩庆奇，张宝，刘文宝.案例教学法在医学教育应用中的基本模式及特征[J].西北医学教育，2013，21（2）：246-248．

Application of Simulated Interrogation Combined With Case Based Learning Method in the Symptom Teaching of Eight Years Program

LIU Fen1,2DENG Fang2PENG Xiaoqing2WANG Xiaoyan1,2SHEN Shourong1,2TIAN Li1,21 Department of Gastroenterology, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu'nan 410013,China; 2 Teaching Room of Department of Internal Medicine

ObjectiveTo explore the application effect of the combination teaching method of simulated interrogation and case based learning (CBL)in the early contacting clinic symptom course teaching.Methods78 students of grade 2012, eight-year medicine doctor program were randomly divided into observation group (39 cases) and control group (39 cases),the control group used the traditional teaching method, the observation group with simulated interrogation combined with CBL teaching method,compare the application effect of two kinds of teaching methods.ResultsThere were no significant differences between the observation group and the control group of the final exam score (P>0.05), but the observation group symptoms part test scores were significantly higher than the control group, the degree of students satisfaction in observation group was significantly better than the control group, the differences between groups were statistically significant (P< 0.05). The questionnaire shows 4 points on "improving learning initiative", "improving analysis and problem solving ability", "enhancing communication ability between doctors and patients" and"integrating theory with practice", the observation group was higher than the control group, the difference was statistically significant (P< 0.05).ConclusionSimulated interrogation combined with CBL teaching method can significantly improve the teaching effects of clinical symptoms in early contact course,improve the students' learning initiative, enhance communication skills, and improve the comprehensive ability to analyze and solve problems.

simulated interrogation; case based learning; early contacting clinic; symptoms

G642

A

1674-9308（2017）21-0021-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．011

湖南省教育科学规划课题 青年专项资助（XJK016QGD017）

田力