雷军荣 牟磊 秦军 陈亮 潘逸恒

·短篇报道·

显微手术夹闭内听道内小脑前下动脉瘤一例

雷军荣 牟磊 秦军 陈亮 潘逸恒

显微手术; 小脑前下动脉; 颅内动脉瘤

病人，女，50岁。因反复突发头晕，颈部疼痛10天入院。入院后行CT及MRI检查，提示小脑表面薄层血肿，CT血管造影(CTA)及数字减影血管造影(DSA)未见异常。3周后复查DSA提示左侧小脑前下动脉瘤。于2014年9月26日全麻下行左侧小脑前下动脉瘤夹闭术。术中采取右侧枕下乙状窦后入路，骨瓣直径约3 cm。切开硬膜后先开放小脑延髓池，由下往上充分松解蛛网膜至小脑幕水平，清除小脑表面薄层血肿。见小脑前下动脉进入内听道，内听道外侧血肿粘连，切开内听道后方硬膜，磨除内听道后壁及部分上壁及下壁，剪开内听道内硬膜，见小脑前下动脉于内听道内反折弯曲形成血管袢后出内听道，动脉瘤位于血管袢反折处，瘤顶指向内听道外侧。分离瘤颈，用一枚蛇牌FT726T夹成功夹闭瘤颈。术后复查CTA，提示动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅，无面听神经损害表现。

讨论小脑前下动脉瘤较罕见，在颅内动脉瘤占比不到1.0%。因此，文献中几乎无大宗病例报道，多为个案[1-7]。小脑前下动脉瘤可位于中线或周边。中线部位即发生于小脑前下动脉起始部，周边部位即位于小脑前下动脉远端或动脉袢上。本例病人位于内听道内小脑前下动脉血管袢(图1)，更为罕见。

小脑前下动脉瘤一旦破裂，可引起头痛、眩晕、面瘫等症状，确诊需要CTA或DSA检查，尤其需要注意位于内听道内的动脉瘤，CTA检查时易漏诊，需补充DSA。如高度怀疑动脉瘤，首次血管检查阴性，要及时复查，以免漏诊。

图1 动脉瘤位于内听道小脑前下动脉血管袢

虽有介入治疗的相关报道[4]，但是动脉瘤夹闭术仍是重要的治疗方法[5-7]，尤其对位于小脑前下动脉远端的动脉瘤而言，夹闭术更是首选的治疗方法。手术入路视动脉瘤的位置而定，位于中线部位的动脉瘤，可以选择远外侧或枕下乙状窦后入路，周边部位的动脉瘤一般选择枕下乙状窦后入路。本例为小脑前下动脉远端动脉瘤，瘤体位于内听道内。我们采用枕下乙状窦后入路，术中显露清楚，内听道后壁磨除充分(图2)，载瘤动脉近端及远端控制良好，是较好的入路选择。除此之外，术中需注意以下几点：(1)骨瓣需要上达横窦，外至乙状窦，下到下项线附近，充分且无遮挡的显露是动脉瘤成功处理的前提。(2)打开硬膜后，需缓慢释放脑脊液获得操作空间，通过吸引器适度间断的点状及线状牵拉，可以达到充分显露，无需使用脑压板。(3)充分松解蛛网膜，解剖岩静脉，可获得更加充分的操作空间。(4)解剖动脉瘤前，要获得载瘤动脉的近端控制。(5)一旦发现动脉瘤可能位于内听道内，严禁强行分离，需磨除内听道后壁，如有必要，还可磨除内听道部分上壁及下壁，充分显露瘤颈，否则可能因动脉瘤破裂无法夹闭引起致命后果。(6)打开内听道后要注意面听神经的保护，夹闭瘤颈时严禁损伤内听动脉等重要穿支。(7)6-0滑线缝合硬膜可达不透水效果，骨瓣还纳可减少术后相关并发症。

图2 内听道后壁已经磨除

内听道内小脑前下动脉瘤十分罕见，一旦确诊，手术夹闭是最佳的治疗方法。精心的术前准备、娴熟的显微操作技巧及术中正确果断的决策是手术成功的保证。

[1] Yamakawa H，Hattori T，Tanigawara T，et al.Intracanalicular aneurysm at the meatal loop of the distal anterior inferior cerebellar artery：a case report and review of the literature[J].Surg Neurol，2004，61(1)：82-88; discussion 88.

[2] Matsuyama T，Okuchi K，Norimoto K，et al.Ruptured dissecting anterior inferior cerebellar artery aneurysm-case report[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2002，42(5)：214-216.

[3] 周全，肖绍文，谭源福，等.小脑前下动脉动脉瘤手术夹闭1例[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36(5)：267-267.

[4] 李欢欢，李俊，杨铭，等.椎基底动脉分支远端动脉瘤的治疗方法探讨[J].临床外科杂志，2015，23(6)：417-419.

[5] 吴洪喜，孙基栋，曲元明，等.小脑前下动脉瘤五例报告[J].中华神经外科杂志，2006，22(8)：479-481.

[6] 刘建刚，杜洪宇，张世明，等.小脑前下动脉动脉瘤的手术治疗与文献复习(附四例报告)[J].中华神经外科杂志，2015，31(1)：34-35.

[7] 孙正辉，许百男，姜金利，等.小脑前下动脉远端(内听道内)动脉瘤一例[J].中华神经外科杂志，2005，21(5)：273.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.030

2016 -11-30)

(本文编辑：杨泽平)

442000 湖北医药学院附属十堰市太和医院神经外科

秦军，Email：397675619@qq.com