子宫动脉栓塞术联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗瘢痕子宫切口妊娠的疗效及血β-hCG水平恢复时间分析

2017-10-09陈士新赵永昌

河北医学 2017年9期

关键词：瘢痕栓塞剖宫产

陈士新，赵永昌

(陕西省汉中3201医院，陕西汉中 723000)

子宫动脉栓塞术联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗瘢痕子宫切口妊娠的疗效及血β-hCG水平恢复时间分析

陈士新，赵永昌

(陕西省汉中3201医院，陕西汉中723000)

目的探讨子宫动脉栓塞术(uterine artery emboligation, UAE)联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗瘢痕子宫切口妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)的疗效及对血β-hCG水平恢复时间的影响。方法选取2014年4月至2016年12月CSP患者94例为研究对象，将以上患者分为观察组和对照组。对照组64例，肌肉注射氨甲喋呤，超声监测下行清宫术，观察组30例，行UAE术联合腹腔镜下行妊娠胚清除术。比较两组术中出血量、住院时间、不良反应。术后随访3个月，复查两组患者血β-HCG转阴时间、月经复潮时间、是否有月经量减少现象。结果观察组术中出血量、住院时间分别为(38.38±13.26)mL、(6.32±2.08)d，显著短于或少于对照组(P<0.05)；观察组发热或腹痛发生率为89.06%，显著高于对照组(P<0.05)；观察组血β-HCG转阴时间为(18.29±56.21)d,显著短于对照组(P<0.05)，月经复潮时间和月经量减少发生率分别是(27.70±18.43)d和3.13%，显著优于对照组(P<0.05)。结论UAE联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗CSP，可明显缩短住院时间，血β-HCG水平可在较短时间内恢复正常，治疗疗效较为显著。

子宫动脉栓塞术；腹腔镜；妊娠胚清除术；切口妊娠；血β-hCG

瘢痕子宫切口妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处，并被子宫肌纤维和瘢痕妊娠纤维包裹在内，属于异位妊娠，发生概率较低，但随着剖宫产增多，CSP发病人数也逐年增多[1]。CSP患者切口疤痕肌壁相对薄弱，容易发生大出血或子宫破裂，严重威胁患者生命[2]。早期诊断和正确处理不仅可减少并发症发生，还可保全患者生育能力[3]。子宫动脉栓塞术(uterine artery emboligation, UAE)和腹腔镜下妊娠胚清除术是目前治疗CSP常用微创手术，本研究采用UAE联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗CSP，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年4月至2016年12月本院收治的CSP患者94例为研究对象，采用简单随机法将患者分为观察组和对照组。。观察组64例，年龄23～36岁，平均年龄(28.75±5.04)岁，受孕次数2～5次，平均(3.02±0.66)次，分娩次数1～3次，平均(1.73±0.38)次，停经时间36～77d，平均(42.87±6.15)d，距前次剖宫产时间5.5～35个月，平均(14.83±5.62)个月，β-HCG值5700～62012IU/L,平均(18582.26±12140.25)IU/L，病灶直径2.05～5.38cm,平均(3.44±0.98)cm。对照组30例，年龄22～38岁，平均年龄(28.91±5.32)岁，受孕次数2～6次，平均(3.77±0.93)次，分娩次数1～3次，平均(1.96±0.44)次，停经时间35～79d，平均(43.61±6.46)d，发病时间6～36个月，平均(15.05±5.66)个月，β-HCG值5304～68403IU/L,平均(18154.67±11520.36)IU/L，病灶直径2.11～5.52cm,平均(3.53±1.04)cm。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意。纳入标准：①均经彩超、血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)、妇科检查确诊,符合CSP诊断标准[4];②前次剖宫产均为子宫下端横位切口;③血β-HCG超过5000IU/L;④自愿签署知情同意书者。排除标准：①伴有严重心血管、呼吸消化系统疾病;②手术禁忌症者;③具有精神疾病史者;④不愿配合研究者。

1.2方法：对照组患者肌肉注射氨甲喋呤[Pfizer (Perth) Pty Limited，国药准字H20120442]75mg/次，口服米非司酮(上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202)25mg/次，2次/d,连续5d。治疗7d后，检查血β-HCG，若下降幅度未超过50%，追加注射氨甲喋呤1次，总量控制在200mg以内。定期对患者进行血β-HCG检测以及彩超检查，子宫局部无明显出血时，择期在超声监测下行清宫术。

观察组患者术前备血并行碘过敏检查，开放静脉通道，监测心电。右侧股动脉穿刺成功后，采用0.035英寸导丝引导5.0FCobra导管鞘进入5F动脉导管，对髂内动脉造影以了解子宫动脉供血情况和开口走向，分别进行双侧子宫动脉插管。然后对子宫动脉造影，在确认靶血管后，灌注氨甲喋呤100mg～300mg。采用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉至动脉血流停止，经造影确认后拔管。UAE手术完毕后，压迫穿刺点15min左右，并加压包扎，制动穿刺点侧下肢。UAE术后48h之内，在腹腔镜下行妊娠胚清除术。全身麻醉满意后，腹部置孔，气腹压力控制在13mmHg以内，在腹腔镜下探查，采用电刀在腹腔镜下切除病变组织，钳夹取出，并采用球形电极电凝止血，清除宫腔内凝血块，切口处采用可吸收线间断缝合。术后采用抗生素治疗3d，肌内注射止血药1次，每2d肌内注射缩宫素10U。对于手术切除病灶面积较大患者，应置留宫腔气囊6d左右，然后每2d肌内注射缩宫素10U。

1.3观察指标：观察并记录两组术中出血量、住院时间、不良反应(腹痛、白细胞下降、发热等)。术后随访3个月，复查两组患者血β-HCG转阴时间、月经复潮时间、是否有月经量减少现象。β-HCG使用罗氏ECL2010全自动电化学发光免疫分析仪分析，采集3mL空腹静脉血并分离血清，分析步骤按照德国罗氏诊断有限公司提供检验标准。

2 结果

2.1两组围手术期情况比较：观察组手术时间和住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组围手术期情况比较

2.2两组术后不良反应比较：观察组白细胞下降发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，观察组发热发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后不良反应比较n(%)

表3 两组随访情况比较

2.3两组随访情况比较：观察组血β-HCG转阴时间和月经复潮时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组月经量减少发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

CSP是发生率较低的特殊异位妊娠，前次剖宫产孕妇需在早期进超声检查，观察孕囊与子宫切口位置关系，可疑患者进一步MRI或CT检查确诊，若为CSP，建议早期终止妊娠。当子宫切口肌层厚度超过0.5cm、孕周8周以内时，可直接进行人流手术，当子宫肌层厚度不足0.5cm时，治疗方法不当，容易导致子宫穿孔、阴道大出血[5,6]。CSP治疗方法有保守治疗(肌内、静脉或妊娠囊内注射氨甲喋呤)、介入性治疗(UAE术)和手术治疗(经阴道、内镜瘢痕妊娠胚清除术)[7]。CSP治疗最终目的是清除妊娠组织，不损伤患者生育能力。

本研究对CSP患者采用UAE联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗，在妊娠胚清除术前先进行UAE和肌内注射氨甲喋呤处理，UAE可通过子宫动脉内注入栓塞物质阻断血流，减少病灶供血，氨甲喋呤可杀死滋养细胞，两者共同施行不仅抑制病灶生长，降低出血风险，还降低了转开腹手术机率，使手术成功率明显提高。血β-HCG水平降低至1000IU/L(胚胎基本丧失活性)时，是手术治疗的最佳时机[8]。本研究结果显示，观察组术中出血量、住院时间分别是(38.38±13.26)mL和(6.32±2.08)d，均显著优于对照组。提示UAE联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗，伤口小且出血量少，术后恢复较快，住院时间较短。原因可能在于：①UAE采用的明胶海绵颗粒迅速栓塞子宫动脉，及时止血，减少出血量②腹腔镜下进行妊娠胚清除术，可在腹腔镜放大作用下，清楚直观地观察到孕囊大小、位置以及周围血管分情况，彻底将妊娠组织清除，并减少对子宫组织的损伤③腹腔镜采用的CO2气腹可封闭血管，具有一定止血作用，同时高频电凝也可有效止血，减少术中出血量④氨甲喋呤是一种叶酸拮抗剂，通过干扰滋养细胞DNA合成抑制其生长，从而阻断胚胎进一步发育[9～11]。观察组发热或腹痛发生率为89.06%，明显高于对照组，这与观察组采用UAE术有关，UAE术后由于局部或周围组织缺血，会出现发热、腹部疼痛等现象。虽然UAE术会引起较多患者发热或疼痛反应，但其治疗疗效仍得到广泛认可[12]。

β-HCG是胎盘滋养层细胞分泌的糖蛋白，妊娠终止成功后，血β-HCG会降低至正常水平，若残存有妊娠组织或滋养细胞，血β-HCG水平则持续维持较高水平，所以在CSP治疗后监测血β-HCG变化可以用于评价治疗效果[13]。本研究中，观察组血β-HCG转阴时间和月经复潮时间分别为(18.29±6.21)d和(27.70±18.43)d，显著短于对照组，月经量减少发生率为4.26%，显著低于对照组。提示UAE联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗，血β-HCG可较快恢复正常水平，疗效较为显著，且对月经影响较小，这与UAE联合腹腔镜下妊娠胚清除术清除妊娠组织彻底有关。

综上所述，UAE联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗CSP患者，伤口小、出血少、住院时间短，血β-HCG可在较短时间内恢复正常水平，对于出血风险大的CSP患者，治疗效果较优。

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