陈建榕

(凉山彝族自治州中西医结合医院骨科， 四川 凉山 615000)

三种手术方式治疗ⅡⅢ型高能量胫骨pilon骨折的近远期疗效比较

陈建榕

(凉山彝族自治州中西医结合医院骨科， 四川 凉山615000)

目的比较分析三种不同手术方式治疗Ⅱ、Ⅲ型高能量胫骨pilon骨折的近远期疗效。方法以我院2010年3月至2014年3月收治的103例Ⅱ、Ⅲ型高能量胫骨pilon骨折患者为研究对象，根据不同术式将其分为A组(一期切开复位内固定)、B组(有限内固定+外固定)与C组(分步延期手术)，术后随访12～30个月，平均18个月，比较各组近远期疗效。结果C组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症总发生率均少于A组、B组,差异具有统计学意义(P<0.05)；C组末次随访踝关节功能恢复优良率、总体健康、疼痛、活力、躯体功能及躯体角色评分均高于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)；A组末次随访踝关节功能恢复优良率、总体健康、疼痛、活力、躯体功能评分均高于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论相比一期切开复位内固定、有限内固定+外固定，分步延期手术效果最佳，能显著降低并发症发生率，促进踝关节功能恢复，改善患者生活质量，可作为Ⅱ、Ⅲ型高能量胫骨pilon骨折治疗首选手术方案。

高能量胫骨Pilon骨折； 内固定； 分步延期手术； 近远期疗效

胫骨pilon骨折指的是胫骨远端1/3累及负重关节面的骨折，主要由交通事故、高处坠落等高能量损伤引起，病情严重，治疗难度大[1]。目前临床治疗胫骨pilon骨折方法较多，包括切开复位内固定、局限内固定+外固定、分步延期手术等，各有优劣，其中早期切开复位内固定易引发延迟愈合并发症，且不同内固定材料效果不一[2]。近年来分步延期手术在高能量胫骨pilon骨折治疗中应用较多，能有效预防骨折不愈合或延期愈合并发症发生。但临床实际中受患者耐受性、手术操作水平等因素影响，不同手术方式手术效果受限[3]。为了选择一种最佳术式治疗Ⅱ、Ⅲ型高能量胫骨pilon骨折，本研究对我院2010年3月至2014年3月接受三种不同手术方式治疗的Ⅱ、Ⅲ型高能量胫骨pilon骨折的临床资料进行回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料：收集我院2010年3月至2014年3月收治的高能量胫骨pilon骨折患者103例，根据不同术式将其分为A组(一期切开复位内固定，36例)、B组(有限内固定+外固定，28例)与C组(分步延期手术，39例)。A组中男25例，女11例；年龄平均(40.12±3.25)岁；其中闭合性骨折23例，开放性骨折13例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。B组中男20例，女8例；年龄平均(41.06±3.67)岁；其中闭合性骨折18例，开放性骨折10例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型14例。C组中男27例，女12例；年龄平均(40.58±4.00)岁；其中闭合性骨折27例，开放性骨折12例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型17例。对比各组性别比例、年龄、骨折类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择：纳入标准：①高处坠落等高能量创伤史；②年龄18～76岁；③影像学检查、病理证实为Ⅱ～Ⅲ型pilon骨折；④受伤至手术时间5h～18d；⑤临床及随访资料完整。排除及剔除标准：①病理性骨折；②肝肾功能严重障碍、心血管疾病；③凝血机制障碍；④手术禁忌症；⑤相关资料不全、失访者。

1.3手术方法

1.3.1A组：一期切开复位内固定治疗，开放性骨折先清创干预，根据患者情况二期植皮或切开减张处理；闭合性骨折患者在其肿胀缓解后开始手术。根据骨折情况对症处理，对腓骨骨折患者来说，先行腓后纵向切口入路，骨折暴露后将其复位，解剖钢板置入，将腓骨长度恢复；对干骺端骨缺损行植骨、平复干预。后行胫前或内侧切口入路，距离前次切口7cm以上，胫骨骨折平台显露，根据距骨上关节面、腓骨长度最大限度平整关节面，对内踝、前外侧及后唇骨块复位。克氏针临时固定，X线C型臂机下确定复位合格后对空腔行人工骨填塞，解剖钢板固定。术后指导患者抬高患肢，给予抗感染、消肿等干预，根据患者情况早期行功能锻炼。

1.3.2B组：有限内固定+外固定治疗，先安装外固定支架，距骨下关节由内至外穿入螺钉1枚(骨皮质穿过2层，平行于距骨滑车顶)；对距骨骨折患者来说，于其跟骨上置入螺钉2枚。外固定安装，根据情况延长外固定架，将踝关节间隙撑开。复位合格后行解剖钢板固定，肢体长度恢复。对踝前内侧行切口，对关节解剖结构恢复，同时螺钉固定。加压装置放松，让患足为中立位。术后18～28周待骨折愈合后拆除支架，并佩戴肢具4～6周，根据患者情况开始肢体功能锻炼。

1.3.3C组：分步延期手术，第一步：入院后给予清创、缝合等干预；腓骨骨折经由钢板内固定，术后给予抗感染、消肿等综合干预。第二步：依据患者软组织、皮肤情况及影像学检查结果，确定手术时间，通常为伤后12～20d。闭合性骨折患者采取切开复位内固定治疗，操作同A组；开放性骨折则先将外固定拆除，行踝关节前内侧切口，将皮肤、皮下组织、伸肌支持带切开，胫骨前肌牵拉后将关节囊、骨膜切开，关节面显露。对关节面解剖关系恢复，螺钉固定；X线C型臂机下复位后踝骨块，根据患者情况确定是否植骨，确定复位满意后于胫骨远端放置解剖钢板。术后指导患者抬高患肢，给予抗感染、消肿等处理。

所有患者术后随访12～30个月，平均18个月，方式包括电话随访及门诊复查，均获访。

1.4观察指标：观察记录各组平均手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症(感染、骨折不愈合或延期愈合、关节僵硬等)情况；随访门诊复查记录骨折愈合情况(愈合时间)；末次随访通过1979年Mazur标准评价踝关节功能，优：92分以上，踝关节疼痛、肿胀消失，可自由活动；良：87～92分，踝关节轻度肿胀、疼痛，活动度恢复至正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度为正常的1/2；差：65分以下，踝关节肿胀，行走或静息疼痛感。统计优良率。另外末次随访通过SF-36量表评价患者生活质量，主要选择总体健康、疼痛、活力、躯体功能、躯体角色等内容，分数越高表明生活质量越好。

2 结 果

2.1手术时间等计量资料：C组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均少于A组、B组(P<0.05)，但住院时间长于A组、B组(P<0.05)；B组术中出血量少于A组，但骨折愈合时间长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组手术时间等计量资料比较

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.2术后并发症情况：A组与B组并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.367，P>0.05)；C组并发症总发生率低于A组、B组(χ2=4.072、8.165，P<0.05)。见表2。

表2 各组术后并发症发生率比较

2.3末次随访踝关节功能恢复情况：A组与C组末次随访踝关节功能恢复优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.611，P>0.05)；A组、C组恢复优良率均高于B组(χ2=4.491、9.369，P<0.05)。见表3。

2.4末次随访患者生活质量情况：C组末次随访总体健康、疼痛、活力、躯体功能及躯体角色评分均高于B组(P<0.05)，疼痛、活力评分均高于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 各组末次随访踝关节功能恢复优良率比较n(%)

表4 各组末次随访患者生活质量评分比较分)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

3 讨 论

目前临床治疗Ⅱ型、Ⅲ型高能量Pilon骨折以外科手术为主，且术前影像学检查(X线、CT或MRI)在评估骨折病情、指导手术方案制定上有重要作用[4]。为此本研究所有患者术前均接受相关检查，做好手术相关准备工作。相关研究[5]认为根据Pilon骨折类型选择合适手术时机，对降低并发症发生率、促踝关节功能恢复有重要意义。徐旭冬等[6]研究表明相比切开复位内固定，有限内固定+外固定治疗高能量胫骨pilon骨折效果更好。但也有研究表明内固定治疗Ⅲ型pilo骨折疗效较好，且旋入式自锁钉内固定效果最佳[7]。受胫骨pilon骨折原因、类型、不同内固定材料等多种因素影响，临床关于哪种术式治疗胫骨pilon骨折效果最佳尚无定论，仍存在一定的争议。Ⅱ型、Ⅲ型高能量Pilon骨折病情严重，多伴软组织缺失、骨质血液供应损伤、胫骨远端关节面损伤等情况，若急诊手术可能加重病情，不利于骨折愈合，引发骨折延迟愈合或不愈等并发症[8]。对此较多学者建议分步延期手术，先通过牵引等干预缓解软组织损伤，以改善胫骨远端微循环，第二步则行切开复位内固定，效果更明显[9]。本研究在前人研究基础上，结合临床实际，主要回顾性分析一期切开复位内固定、有限内固定+外固定、分步延期手术治疗Ⅱ型、Ⅲ型高能量Pilon骨折的近远期疗效。

本研究结果显示，一期切开复位内固定治疗手术时间、术中出血量相比分步延期手术均显著多，这与该术式创伤大，术中血流循环损伤程度较大有关。同时一期切开复位内固定术后并发症发生率较高，为38.89%，主要包括感染、关节僵硬、畸形愈合等，分析其原因可能包括：一期内固定可能加重软组织损伤，影响血供，不利于骨折愈合，同时解剖钢板外露，增加骨折延期愈合或感染等发生几率[10,11]。有限内固定+外固定术中出血量比一期切开复位内固定少，这与其对局部软组织损伤小，对血运破坏小有关，但该术式骨折愈合所需时间最长，骨折延期愈合或不愈合、关节僵硬发生率最高，这可能与支架比解剖钢板稳定性差、有限内固定难以复位关节面解剖关系等有关，这也是该术式末次随访踝关节功能恢复优良率最低的原因。分步延期手术将A组、B组有机结合，第一步行清创、外固定治疗(包括抗感染、消肿、对症处理)，第二步则采取切开复位内固定治疗，通常第二步于伤后1～3周开展，为此其住院时间长。由于分步延期手术有效利用一期切开复位内固定、有限内固定+外固定优势，因而其骨折不愈合或延期愈合等并发症发生率低，踝关节功能改善较好，有利于其生活质量提高。

综上所述，分步延期手术可作为Ⅱ、Ⅲ型高能量胫骨pilon骨折首选术式，但由于本研究为回顾性分析，受病例选择偏倚、样本数小等影响，可能对结果有一定的影响。为此关于分步延期手术及其他术式治疗胫骨pilon骨折的疗效需进一步研究证实。

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ComparisonoftheShort-termandLong-termEffectsofthreeSurgicalmethodsintreatingTypeIIandIIIHigh-energyTibialPilonFractures

CHENJianrong

(TheIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,LiangshanYiAutonomousPrefecture,SichuanLiangshan615000,China)

Objective:To compare the short-term and long-term effects of three surgical methods in treating type II and III high-energy tibial pilon fractures.Methods103 patients with type II and III high-energy tibial pilon fractures treated in our hospital between March 2010 to March 2014 were selected as study subjects, and according to different surgical methods, they were divided into group A (one-stage open reduction and internal fixation), group B (limited internal fixation and external fixation) and group C (stepwise delayed surgery). All patients were followed up for 12 ～ 30 months with an average of 18 months. The short-term and long-term effects were compared between groups.ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time and incidence of postoperative complications in group C were significantly less and lower than those in group A and group B (P < 0.05); The excellent and good rate of ankle functional recovery, scores of overall health, pain, vitality, physical function and physical role in group C were significantly higher than those in group B (P < 0.05), and those in group A were significantly higher than those in group B at the end of follow-up (P < 0.05).ConclusionCompared with one-stage open reduction and internal fixation, limited internal fixation and external fixation, the effect of stepwise delayed surgery is the best which can significantly reduce the incidence of complications, promote the recovery of ankle joint function, improve the quality of life of patients, and can be used as the preferred surgery for treating type II and III high-energy tibial pilon fractures.

High-energy tibial pilon fracture; Internal fixation; Stepwise delayed surgery; Short-term and long-term effect

1006-6233(2017)09-1459-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.015

四川省卫生和计划生育委员会科研课题，(编号：1400592)