肖 文， 蒲晓龙， 柏杖勇， 冯建新

(陕西省宝鸡市人民医院， 陕西 宝鸡 721000)

动静脉联合溶栓与机械取栓治疗急性脑梗死的临床疗效及对患者预后的影响

肖 文， 蒲晓龙， 柏杖勇， 冯建新

(陕西省宝鸡市人民医院， 陕西 宝鸡721000)

目的探究动静脉联合溶栓与机械取栓治疗急性脑梗死的临床疗效及对患者预后的影响。方法选择我院的急性脑梗死患者96例，将患者随机分为动静脉联合溶栓组及机械取栓组进行治疗。机械取栓组12例。动静脉联合溶栓组84例包括动脉溶栓22例，静脉溶栓46例，动静脉桥接溶栓16例。比较两组临床疗效、NIHSS评分的变化。结果取栓组总有效率83.33%高于动静脉桥接组(62.50%)高于动脉组(54.55%)高于静脉组(39.13%)，差异具有统计学意义(P<0.05)； 经治疗，四组NIHSS评分均降低；与动脉溶栓组、静脉溶栓组及动静脉桥接溶栓组比较，取栓组血管总再通率较高、NIHSS评分较低，差异具有统计学意义(P<0.05)；颅内出血的发生率在动脉溶栓组4例(18.18%)，静脉组8例(17.39%)，动静脉桥接组2例(12.5%)，取栓组2例(16.67%)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论使用取栓及溶栓方法均对急性脑梗死具有一定的治疗效果，但机械取栓能够有效提高血管再通率、NIHSS评分及临床疗效，更好的促进患者的生理功能的恢复。

急性脑梗死； 动脉溶栓； 静脉溶栓； 动静脉桥接溶栓； 机械取栓

急性脑梗死是神经内科常见的急性病症，因为患者脑内血流动力学异常而出现梗死症状[1]。发生急性脑梗死后，患者会出现区域性血容量降低，减少的血流量会造成局部组织发生缺血坏死的症状，进而影响此处神经细胞及脑组织的正常功能，发生病变[2]。发生急性脑梗死时，患者常以一侧肢体功能障碍为主要表现，急性脑梗死发病较迅速，对患者的正常生理功能造成较大的影响，同时拥有较高的致残率及致死率，大约60%患者会发生后遗症，极大影响了患者及其家属的正常生活[3]。治疗的目的主要是促进已经闭塞的血管早日恢复正常流通，以促进区域的血管及神经细胞功能的恢复。临床上多采用溶栓方式治疗，溶栓方法多样包括动脉溶栓、静脉溶栓、动静脉桥接溶栓及机械取栓等[4]。动脉溶栓、静脉溶栓等治疗方法，是通过DSA图像技术，将阿替普酶注入动脉或者静脉内，达到对脑内梗死部位比较准确的溶栓治疗，从而减轻患者的损伤症状。而机械取栓是采用Soltaire支架，通过直视血管内血栓的部位，将血栓全部取出而解除症状[5]。本实验通过对比不同溶栓治疗方法，治疗急性脑梗死患者后，患者NIHSS评分水平及血管的再通率等变化，来探讨治疗急性脑梗死患者时的最佳治疗方法及其治疗效果。

1 资料与方法

1.1病历选择:选取2015年8月至2016年12月间，我院治疗的急性脑梗死患者96例，包括男性患者60例，女性患者36例，年龄在47～64岁，平均(56.32±5.87)岁。将患者按照治疗方式的不同分为动静脉联合溶栓组和机械取栓组。其中，动静脉联合溶栓84例患者又细分为动脉溶栓组22例，静脉溶栓组46例，动静脉桥接溶栓组16例；另机械取栓组12例。两组患者一般因素，比较后差异无统计学意义(P>0.05)。此次研究，已经被我院伦理委员会所批准，患者及其家属同意并已签署知情同意书。

1.2纳入标准:①距发病时间少于6h，患者存在局灶性神经损害症状及体征；②血压在180/110mmHg之间；③脑功能损害体征出现超过1个h，较为严重的程度，出现肢体瘫痪；④CT检查显示，颅内没有早期大面积梗死的影像学表现；⑤所测美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分为5～26分。

1.3排除标准:有颅内出血史；严重心脏和肝肾功能不全患者；于近3月内出现过颅脑外伤史或其他系统出血史及心肌梗死史；仍存在活动性出血或严重创伤；妊娠妇女；接受过动脉穿刺术未达到良好愈合者；正在口服抗凝药物华法林等治疗；血小板计数大幅下降<100×109L-1；高血压；已知有出血倾向或血液病史患者；发病时间已超过6h；3个月内颅内手术史患者。

1.4治疗方法:对两组患者在重症监护室进行监护与治疗，开放静脉通道，多次监测血压避免高血压或低血压的发生，维持呼吸及生命体征的基本稳定，必要时予机械通气。24h内多次评价神经功能，在治疗的第一个h，以30min为间隔测量一次，以后依照每一h进行一次。如果患者出现严重呕吐甚至头痛等症状时，马上停止溶栓，立刻进行检查脑CT。采用DSA飞利浦FD20对患者进行溶栓治疗。静脉组予注射用阿普替酶(爱通立，德国Boehringer Ingelheim公司，注册证号S20110051)50mg，按0.9mg/kg的剂量使用(最大量90mg)，将10%药物在最开始的1min之内推入体内，余下溶于250mL生理盐水中在1h内静脉滴注；动脉组患者，选用利多卡因(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558)进行局部麻醉后，经右侧股动脉置入动脉鞘，并在引导下传送至病变位置，将阿替普酶爱通立，德国Boehringer Ingelheim公司，注册证号S20110051)分别注入血栓的远端、中部及近端，以10min为间隔进行造影检查；动静脉桥接组，先进行静脉溶栓组的治疗再进行动脉组的治疗方法；机械取栓组，予选用利多卡因(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558)进行局部麻醉后，经右侧股动脉置入动脉鞘，注入肝素(苏州新宝制药有限公司，国药准字H32021978)3000U后，引导仪器头端于病变处。使用导丝将导管置入，延伸导管头部放入SolitaireFR支架，将导管撤回，使支架留在血栓处。使用造影剂进行造影后，将支架撤回，同时将此处的血栓移出，检查已经取出的血栓。在撤出支架后，回抽30mL血液，对取栓后的血流进行造影，防止血栓脱落进入脑动脉。溶栓24h后，若患者无明显的并发症出现行MRI检查头颅部，无脑出血的患者服用阿司匹林肠溶片(黑龙江乌苏里江制药有限公司哈尔滨分公司，国药准字H20044881)300mg，每日一次口服，连续用药10d，后改成100mg进行长期口服。

1.5检测方法:对患者头部行CT检测，来判断脑部血管的灌注及闭塞血管的再通情况。

1.7不良反应:严密监测患者的生命体征及不良反应，以颅内出血等为主要观察指标。

1.8疗效评价:将疗效划分为显效、有效和无效这三个等级。显效：溶栓的24h后，患者NIHSS评分减少>6分，患者的神经功能障碍明显好转，血管有效再通；有效：24h后，患者NIHSS评分减少>4分，神经功能障碍基本缓解恢复，工作及生活可独立完成但较为迟缓，血管达有效再通；无效：溶栓治疗24h后，患者NIHSS评分减少<3分，神经功能障碍仍明显存在，患者血管再次出现狭窄。治疗总有效率=(显效数+有效数)/总病历数×100%。

2 结 果

表1 两组患者临床疗效比较n(%)

与溶栓组比较，*P<0.05；与静脉组相比，#P<0.05；与动脉组相比，ΔP<0.05

2.1疗效比较:取栓组总有效率83.33%高于动静脉桥接组(62.50%)高于动脉组(54.55%)高于静脉组(39.13%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组血管再通率及NIHSS评分比较:经治疗，四组NIHSS评分均降低；与动脉溶栓组、静脉溶栓组及动静脉桥接溶栓组比较，取栓组血管总再通率较高、NIHSS评分较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后血管再通率及NIHSS评分比较

#P<0.05，与本组治疗前比较，*P<0.05，治疗后与对照组比较

2.3两组患者治疗后并发症比较:颅内出血的发生率在动脉溶栓组8例(18.18%)，静脉组16例(17.39%)，动静脉桥接组4例(12.5%)，取栓组4例(16.67%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

急性脑梗死常见的脑卒中类型，存在于患者脑内的动脉突然发生闭塞后，使区域性脑组织出现缺血甚至区域梗死[6]。局灶性的血运减少，使其周围的神经元细胞以及神经胶质细胞受到损伤，造成患者神经功能损害。患者血管损伤后，患者会出现血液凝集功能障碍异常，促使患者发生急性脑梗死[7]。发生后会迅速诱发患者出现一侧肢体的感觉及运动异常，甚至发生意识障碍从而危及患者的生命安全。当发生急性脑梗死后，早期对患者进行溶栓治疗，可以提高患者的治愈率。能够在早期促进损伤血管再通，以降低致死率及致残率，尽快使脑细胞功能恢复，让患者能够早日恢复正常的生活[8]。

在治疗时，常采用溶栓的方法对患者进行治疗，尤其是在发病早期，对患者进行溶栓治疗，效果显著[9]。溶栓治疗的主要目的是，使已经闭塞的动脉，在发病早期能够实现再通功能，从而促进此处区域恢复正常血供，尽最大可能达到恢复神经组织功能的目的，使患者能够恢复正常功能及正常生活[10]。目前主张在实现溶栓治疗时，要在发病6h内进行，此时最容易达到有效的溶栓效果，明显缩小患者的梗死面积，能够大大降低脑梗死的致残率及致残率。溶栓治疗的方式有很多，包括通过静脉进行溶栓治疗，借助动脉进行溶栓治疗，还有通过动静脉桥接溶栓方式进行治疗。治疗时，分别将阿普替酶分别注入动脉，静脉，以及把两种治疗方式相结合等注药方式，每种治疗方式具有各自的优势与缺点。采用静脉溶栓，易于患者接受，花费较低，但同时会诱发大量出血，造成溶栓后血管再闭塞发生率较高，影响了患者的预后[11]。动脉溶栓则是通过血管造影成像，对具体的梗死部位进行定位后，注入药物，进行溶栓治疗。动脉溶栓治疗时，能够增高再通率，以及溶栓治疗的安全性，但同时也加大了颅内出血的发生率[12]。动静脉桥接术，是联合应用两种治疗方式，在全身应用药物治疗后，采用影像学辅助设备，对血栓进行准确定位，注入药物而达到溶栓的治疗目的[13]。使用药物时，常采用阿普替酶，阿替普酶通过与纤维蛋白相结合，加速纤维酶原活化进程，改善动脉血管功能促进再通[14]。同时阿普替酶能够选择性与血栓发生反应，以降低全身性纤溶状态的出现，更具有安全性。溶栓治疗为借助Seldinger及DSA图像监视跟踪技术，对血管内梗死区域选择性进行溶栓治疗，从而达到增加血管再通率，恢复患者正常生理功能的目的[15]。机械取栓治疗是采用介入手段。将血管内的血栓取出，通过直接接触血管内血栓，将血栓完全取出。机械取栓具有药物溶栓没有的优点，包括可以在更早的时间里达到除去拴子的目的，早期促进血管再通。此外，与药物溶栓不同的是，因为没有药物的使用，因此不存在因药物而诱发的颅内出血。

取栓组总有效率83.33%高于溶栓组中动静脉桥接组(62.50%)高于溶栓组中动脉组(54.55%)高于溶栓组静脉组(39.13%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；经治疗，两组NIHSS评分均降低；与动脉溶栓组、静脉溶栓组及动静脉桥接溶栓组比较，取栓组血管总再通率较高、NIHSS评分较低，差异具有统计学意义(P<0.05)；颅内出血的发生率在动脉溶栓组4例(18.18%)，静脉组8例(17.39%)，动静脉桥接组2例(12.5%)，取栓组2例(16.67%)，差异无统计学意义(P>0.05)。在经过有效的溶栓以及取栓治疗后，患者的急性脑梗死症状均会得到明显患者，但经由机械取栓治疗后，患者的神经功能恢复效果更好，较少的患者会发生术后并发症，对帮助患者在早期恢复正常生理功能方面具有重要作用。尽管机械取栓具有一定的创伤性，但能够更为准确的将血栓清除完全，在早期使用具有重要意义，能有效降低后遗症及颅内出血的发生率。对比两组患者的并发症发生率，可以看到溶栓或取栓治疗后，均可以发生颅内出血的并发症，且发病率之间并无明显差异，因此，在选用具体治疗方式时，需结合患者的个体情况来选择治疗方法。

此次通过对48例急性脑梗死患者血管再通情况、NIHSS评分等指标进行比较分析，证明采用溶栓方法治疗急性脑梗死患者时，拥有较好的疗效，但机械取栓患者的疗效更好，且颅内出血的并发症发生率低，对恢复患者的生理功能具有重要意义。本实验通过研究急性脑梗死早的早期使用溶栓或取栓术治疗后，患者的症状缓解程度及NIHSS评分的变化，说明了取栓治疗方法具有较好的临床疗效。此外，应联合患者的个人情况，来选择最适合患者的治疗方法，以达到最好的治疗效果。

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ClinicalEfficacyofIntravenousThrombolysiscombinedwithMechanicalThrombectomyforAcuteCerebralInfarctionanditsEffectonPrognosis

XIAOWen,PUXiaolong,BAIZhangyong,etal

(BaojiPeople'sHospital,ShanxiBaoji721000,China)

Objective: To investigate the clinical efficacy of intravenous thrombolysis combined with mechanical thrombectomy for acute cerebral infarction and its effect on prognosis.Method96 patients with acute cerebral infarction in our hospital were selected and divided into Intravenous thrombolysis group and Thrombectomy group. There were 12 cases in the mechanical thrombectomy group, and the other in the intravenous thrombolysis group, including thrombolysis in 22 cases, intravenous thrombolysis in 46 cases, and intravenous thrombolysis in patients with arteriovenous shunt in 16 cases.The clinical efficacy and NIHSS score of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate was 83.33%,higher than Bridging group (62.50%), artery group (54.55%) and the venous group (39.13%), the difference was statistically significant (P<0.05); After treatment, the NIHSS scores of the four groups were decreased; and arterial thrombolysis group and intravenous thrombolysis group and arteriovenous thrombolysis bridging group, thrombectomy group total vascular recanalization rate, lower NIHSS score, the difference has statistical significance (P<0.05); The incidence of intracranial hemorrhage occurred in 4 cases of arterial thrombolysis group (18.18%),Venous group of 8 cases (17.39%), Arteriovenous bridging group of 2 case(12.5%), The thrombectomy group 2 case (16.67%),there was no significant difference (P>0.05).ConclusionThe use of thrombectomy and thrombolysis method has certain therapeutic effect on acute cerebral infarction, but mechanical thrombectomy can effectively improve the recanalization rate, NIHSS score and clinical curative effect, promote the recovery of physiological function of the patients.

Acute cerebral infarction; Arterial thrombolysis; Intravenous thrombolysis; Intravenous thrombolysis; Mechanical thrombectomy

1006-6233(2017)09-1498-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.027

陕西省科技计划项目，(编号：2012K15-02-10)