陆超灵， 张小新， 廖佩娟， 左祖文

(广西壮族自治区贺州市人民医院心血管内科， 广西 贺州 542899)

尿激酶溶栓联合替罗非班或替格瑞洛抗血小板治疗急性ST段抬高型心肌梗死效果分析

陆超灵， 张小新， 廖佩娟， 左祖文

(广西壮族自治区贺州市人民医院心血管内科， 广西 贺州542899)

目的探讨尿激酶溶栓联合替罗非班或替格瑞洛抗血小板治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的疗效。方法根据不同治疗方案将148例STEMI患者分为替罗非班组、替格瑞洛组与氯吡格雷组，分别联合尿激酶溶栓治疗，连续干预7d，比较各组治疗后心肌再灌注指标、治疗前后心功能、心肌损伤标志物、超敏-C反应蛋白(hs-CRP)及30d不良事件情况。结果与氯吡格雷组比较，替罗非班组、替格瑞洛组治疗后ST段回落>50%、肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级血流、心肌灌注分级(TMP)3级比率、左室射血分数(LVEF)均显著高，左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白(cTnI)、hs-CRP水平均显著低，差异有统计学意义(P<0.05)，而替罗非班组与替格瑞洛组上述指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；三组30d不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论尿激酶溶栓联合替罗非班或替格瑞洛治疗STEMI相比氯吡格雷能明显改善患者心功能，减轻心肌损伤及炎症反应，短期预后效果类似；替罗非班、替格瑞洛治疗效果相当。

急性ST段抬高型心肌梗死； 替罗非班； 替格瑞洛

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)主要由心肌缺血缺氧性坏死引起，发病急且进展快，其治疗以早期血管再通、心肌损伤减轻为基本原则[1,2]。经皮冠状动脉介入术(PCI)被认为是治疗STEMI有效方法之一，受患者病情、医疗条件等多种因素影响，部分患者可能错过PCI治疗有效时间，对此需给予溶栓处理，且溶栓的同时建议联合抗血小板药物干预。替格瑞洛、替罗非班均为新型抗血小板药物，相比氯吡格雷其抗血小板聚集作用更强，且相关研究报道称替格瑞洛联合替罗非班治疗效果更佳[3,4]。但目前关于溶栓联合替格瑞洛或替罗非班效果孰优孰劣报道基本无。基于此，本文回顾性分析分析尿激酶溶栓联合替罗非班或替格瑞洛治疗STEMI的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择本院2016年1月至2017年3月住院治疗的STEMI患者148例，根据不同治疗方案将其分为替罗非班组(n=50)、替格瑞洛组(n=52)与氯吡格雷组(n=46)。三组资料在性别，年龄、发病时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次研究经院伦理委员会批准，患者知情并签订同意书。

表1 三组一般资料比较

1.2病例选择标准

1.2.1纳入标准：①符合STEMI诊断标准[5]：胸痛症状持续至少0.5h且舌下含服硝酸甘油未缓解；2个及以上邻近导联ST段提高；心肌损伤标志物上升，3项中随意满足2项；②发病时间12h内；③就诊90min内难以直接PCI或拒绝直接PCI者；④均接受溶栓治疗；⑤相关资料完整者。

1.2.2排除标准：①近期重大手术史、严重出血及缺血性卒中病史；②NSTEMI；③既往冠脉搭桥者；④相关抗血小板药物过敏或禁忌症；⑤肝、肾、心、肺严重障碍。

1.3方 法

1.3.1治疗方法：所有患者均接受阿司匹林口服、血管紧张素转换酶抑制剂、营养支持、对症处理(如合并高血压者给予降压治疗)等常规治疗，此外三组患者均给予尿激酶溶栓治疗，尿激酶(丽珠集团丽珠制药厂生产，国药准字H44020647)150万单位加入生理盐水100mL静滴，30min内滴完。替罗非班组在常规治疗、尿激酶溶栓基础上联合替罗非班治疗，替罗非班注射液(远大医药(中国)有限公司生产，国药准字H20041165)10μg·kg-1·min-1静脉推注，持续3min，之后经由微量泵持续泵入48h，速率为0.15μg·kg-1·min-1，疗程7d。替格瑞洛组：替格瑞洛(AstraZeneca AB生产，国药准字J20130020)90mg/次口服，2次/d，连续干预7d。氯吡格雷组：氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司生产，国药准字H20000542)75mg/次口服，1次/d，干预7d。

1.3.2观察指标及测定方法：①治疗后心肌再灌注相关指标，包括ST段回落>50%(通过心电图测定)、心肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级血流(冠脉造影检查)、心肌灌注分级(TMP)3级水平；②治疗前、治疗7d后通过超声心动图测定各组患者心功能指标，包括左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)；③治疗前、治疗7d分别于清晨空腹抽取患者外周静脉血，采用BECKMAN COULTER AU5800 通过DGKC优化比色法检测血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用BECKMAN COULTER Unicel Dxi 800 通过化学发光法检测血清肌钙蛋白(cTnI)水平，采用Boditech Med Inc 免疫荧光分析仪通过免疫荧光干式定量法测定超敏-C反应蛋白(hs-CRP)；④通过电话或门诊随访获取患者30d不良事件，主要包括再发心肌梗死、心源性死亡、严重心律失常等心脏不良事件及出血并发症。

2 结 果

2.1治疗后心肌再灌注相关指标比较：替罗非班组、替格瑞洛组治疗后TIMI 3级、TMP 3级比率均明显高于氯吡格雷组，差异有统计学意义(P<0.017)，而替罗非班组、替格瑞洛组组间比较差异无统计学意义(P>0.017)。见表2。

表2 三组治疗后心肌再灌注相关指标比较n(%)

注：与氯吡格雷组比较，*P<0.017

2.2治疗前后心功能变化：与治疗前比较，各组治疗后LVEF均明显上升，LVEDD、LVESD均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；替罗非班组、替格瑞洛组治疗后LVEF明显大于，LVEDD、LVESD均明显小于氯吡格雷组，差异有统计学意义(P<0.05)，替罗非班组、替格瑞洛组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组治疗前后心功能指标比较

注：三组治疗前比较F值=0.396、0.315、0.132，均P>0.05；与同组治疗前比较，*P<0.05；与氯吡格雷组比较，#P<0.05

2.3治疗前后心肌损伤标志物比较：与治疗前比较，各组治疗后CK-MB、cTnI水平均明显下降(P<0.05)；替罗非班组、替格瑞洛组治疗后CK-MB、cTnI水平均明显低于氯吡格雷组(P<0.05)，替罗非班组与替格瑞洛组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组治疗前后心肌损伤标志物指标比较

注：三组治疗前比较F值=0.418、0.502，均P>0.05；与同组治疗前比较，*P<0.05；与氯吡格雷组比较，#P<0.05

表5 三组治疗前后hs-CRP水平比较

注：三组治疗前比较F值=0.319，P>0.05；与同组治疗前比较，*P<0.05；与氯吡格雷组比较，#P<0.05

2.4治疗前后炎症相关指标比较：与治疗前比较，各组治疗后血清hs-CRP水平均明显下降(P<0.05)；替罗非班组、替格瑞洛组治疗后hs-CRP水平均明显低于氯吡格雷组(P<0.05)，替罗非班组、替格瑞洛组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5预后情况：各组30d不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表6。

表6 三组30d不良事件发生比较(n)

3 讨 论

目前临床治疗STEMI常见方法为PCI、溶栓治疗，其中PCI为首选手段，但其受医疗条件等相关因素影响，部分患者难以于有效时间内直接急诊PCI治疗，另部分患者拒绝行PCI治疗，为此溶栓治疗在此类患者中起重要作用。溶栓能有效再通阻塞冠脉，促机体心肌血流灌注恢复，进而减轻心肌损伤。但实际中溶栓干预后再次心肌梗死等不良心血管事件发生风险大，不利于其预后。为此采取何种措施增强溶栓疗效，改善患者预后成为当下研究的重点。

血小板药物被认为是溶栓干预的基础，在很大程度上直接关系到溶栓效果及患者预后[6,7]。既往多采取阿司匹林+氯吡格雷双抗抗血小板治疗，但氯吡格雷口服药性个体差异大，且长时间使用可能影响血小板活性。为此选择一种强化抗血小板药物十分必要。替格瑞洛属于新型血小板P2Y12受体拮抗剂之一，该药物不经由肝脏CYP450酶代谢，对ADP介导之血小板聚集直接抑制，抗血小板聚集能力强。相比氯吡格雷，该药物具有以下特点[8,9]：①起效快，对血小板聚集抑制速度更快；②CYP2C19基因代谢对替格瑞洛无影响，作用相对抑制；③替格瑞洛为可逆性结合，停止用药后相比氯吡格雷可更快的失去效应且循环中血小板功能均能恢复，进而出血并发症发生几率小。替罗非班为新型血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，对血小板聚集最后通路阻断，抗血小板聚集强，能有效抑制血栓形成。同时替罗非班对机体内皮功能有一定的改善作用，有利于心肌灌注，进而减轻心肌损伤[10]。魏鹏等[11]研究表明相比氯吡格雷，替格瑞洛治疗STEMI效果更明显，能显著减轻hs-CRP水平，减少缺血终点事件，且不增加明显出血风险。张健发等[12]研究表明替格瑞洛联合替罗非班治疗能进一步增强溶栓效果，减少主要不良心血管事件发生。本研究结果显示相比氯吡格雷，替罗非班、替格瑞洛治疗后心肌灌注相关指标恢复明显好，能进一步减轻心肌损伤，改善患者心功能，这可能与替罗非班、替格瑞洛相比氯吡格雷抗血小板聚集能力显著强有关。同时本研究发现替罗非班、替格瑞洛相比氯吡格雷能明显抑制机体炎症反应，这可能与药物增强疾病溶栓效果有关。另本研究发现尿激酶溶栓联合替罗非班或替格瑞洛治疗STEMI效果相当，这可能与两者抗血小板聚集作用均明显强有关，虽然两者机制不同，对此笔者认为两者联合治疗可能协同进一步增强溶栓效果，有待日后进一步研究。另外，本研究发现不同抗血小板药物患者短期预后效果类似，受研究时间影响，本研究尚未涉及到患者中远期预后情况，需延长随访时间进一步分析。

综上所述，尿激酶溶栓联合替罗非班或替格瑞洛治疗STEMI疗效相当，均能明显促患者心肌血流再灌注恢复，减轻心肌损伤，改善其心功能，同时能显著抑制炎症反应，短期预后较好。

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UrokinaseThrombolysisCombinedwithTirofibanorTicagrelorAntiplateletintheTreatmentofAcuteSTEMI

LUChaoling,ZHANGXiaoxin,LIAOPeijuan,etal

(ThePeople'sHospitalofHezhou,GuangxiHezhou542899,China)

Objective:To investigate the effects of urokinase thrombolysis combined with tirofiban or ticagrelor antiplatelet therapy in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsAccording to the treatment methods, 148 cases of patients with STEMI were divided into tirofiban group, ticagrelor group and clopidogrel group. The three groups were treated with urokinase thrombolysis for 7 days. The myocardial reperfusion indexes, cardiac function, myocardial injury markers, inflammation related indicators and 30d adverse events were compared among groups.ResultsCompared with clopidogrel group, the ratios of ST segment decline > 50%, grade 3 blood flow of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) and grade 3 myocardial perfusion (TMP) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were significantly higher in tirofiban group and ticagrelor group after treatment; while the left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular end systolic diameter (LVESD), levels of serum creatine kinase isoenzyme (CK-MB), cardiac troponin (cTnI), high-sensitivity C reactive protein (hs-CRP) and tumor necrosis factor α (TNF-α) were significantly lower (P < 0.05). There were no statistically significant differences between the tirofiban and the ticagrelor group (P > 0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse events in 30 days among the three groups (P > 0.05).ConclusionThe application of urokinase thrombolysis combined with tirofiban or ticagrelor antiplatelet therapy in the treatment of STEMI can significantly improve cardiac function and reduce myocardial injury and inflammatory response. The short-term prognosis is similar, and the curative effect of tirofiban and ticagrelor is similar.

Acute ST segment elevation myocardial infarction; Tirofiban; Ticagrelor

1006-6233(2017)09-1444-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.011

广西壮族自治区自然科学基金，(编号：201421K2521)