加味蛇床子散联合高强度聚焦超声治疗外阴白斑临床疗效观察

2017-10-09黄彦肖任青玲孙凤丹朱时纯

中国计划生育学杂志 2017年6期

关键词：蛇床子白斑熏洗

黄彦肖任青玲孙凤丹朱时纯

1.南京中医药大学附属医院(210023)；2.江苏省中医院

加味蛇床子散联合高强度聚焦超声治疗外阴白斑临床疗效观察

黄彦肖1任青玲2*孙凤丹1朱时纯1

1.南京中医药大学附属医院(210023)；2.江苏省中医院

外阴白斑是一组女性外阴常见慢性病变，以外阴瘙痒剧烈和外阴皮肤变白为主要特征，1987年国际外阴疾病研究协会(ISSVD)和国际妇科病理学家协会(ISGYP)将其归属为外阴上皮内非瘤样病变[1]。其临床表现以病损区剧烈瘙痒，可伴有烧灼感，日久发生皮肤黏膜色素减退、外阴萎缩、性交困难等，其病因至今尚未阐明。近年的资料显示其癌变率2%～5%[1]。由于现代医学对外阴白斑的病因、发病机制认识不足，国内外尚无统一的治疗规范。由于针对性的治疗药物匮乏且复发率高，医生倍感棘手，疗效不尽人意，患者往往面临着巨大的心理压力和精神负担。本院在临床中应用加味蛇床子散联合高强度聚焦超声(HIFU)治疗外阴白斑，使复发率及不良反应发生率显著下降，临床疗效确切，总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年09月-2016年08月于江苏省中医院妇科门诊就诊的外阴无破损的外阴白斑患者60例，年龄25～68岁，随机分为加味蛇床子散联合HIFU治疗的中药组(30例)，单纯接受HIFU治疗的HIFU组(30例)。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准参照谢幸主编第八版《妇产科学》[1]所述的外阴上皮内非瘤样病变诊断标准，其主要临床表现：外阴瘙痒，甚者坐卧不宁或严重影响睡眠，可伴有外阴水肿或皲裂，病变末期可发生性交困难或排尿障碍；主要体征：病变早期皮肤可呈暗红或粉红色，角化过度部位呈白色，晚期皮肤纹理增粗明显，在此基础上可伴发皲裂甚至如卷烟纸状，或皮肤增厚如皮革样改变或皮肤进一步萎缩菲薄呈“雪茄纸”或羊皮样改变，阴道口挛缩狭窄。

1.2.2中医诊断标准参照谈勇主编《中医妇科学》[2]阴痒符合湿热下注证者：外阴瘙痒剧烈，可伴有灼热疼痛等症，局部皮肤萎缩变薄，或肌肤甲错，甚则皲裂，或伴有带下量多，色黄，质稠秽臭，或有身热不扬，口干渴等湿热证之表现，舌红，苔薄黄，脉弦数。

1.3纳入及排除标准

纳入标准：研究对象为符合中医及西医的诊断标准，暂无生育要求的女性患者；经病理诊断确诊的患者；无糖尿病，无严重的心血管、肝肾疾病，并排除造血系统疾病所致阴痒者；排除生殖道感染所致阴痒者；患者知情同意。排除标准：外阴病理活检为外阴癌前病变及外阴癌患者；滴虫、霉菌等感染性外阴炎患者；由糖尿病所致外阴病变患者；孕妇及哺乳期患者；依从性较差的患者；对相关药物及治疗过敏的患者；正在参加其他药物临床试验的患者。

1.4治疗方法

1.4.1 HIFU治疗选用妇科超声治疗仪(重庆海扶技术有限公司研制的CZF-1型)对两组妇女外阴部进行扫描治疗。治疗前常规行妇科检查及病理组织检查，于外阴皮肤异常处取组织送病检，伤口愈合后月经干净3～7 d行HIFU治疗，通常仅需治疗1次，治疗时间根据患者具体病变范围及可耐受水平而定，以病变皮肤红润、毛孔粗大、局部皮温略有升高为宜。治疗结束后即开始对外阴行24 h内间歇性冰敷，24～48 h内可改予50%硫酸镁局部间断湿热敷，每次约20min。若病变处有水泡或破损者，可予百多邦局部涂抹。患者均在治疗结束1周，1个月，3个月及6个月随访，观察临床效果及不良反应。

1.4.2中药煎剂熏洗疗法中药组妇女于HIFU治疗结束后4周开始熏洗治疗，药物组成：蛇床子30g，苦参20g，花椒6g，百部15g，蒲公英15g，南鹤虱10g，黄柏10g，地肤子10g。用法：每日1剂，水煎2次外用，将药液置于窄口盆内，先蒸汽熏蒸外阴(避免烫伤)，待水温近皮温后擦洗外阴或坐浴，每日2次，每次10～15 min，经期停用，4周为1个疗程，观察3～6个疗程，门诊定期随访。

1.5随访方法

采用外阴上皮内非瘤变临床评分表[3]对患者治疗前后外阴状况，收集患者主观是否感觉瘙痒和医生对外阴皮肤弹性、颜色及病变面积占比两部分评分。治疗后评分，中药组于停止中药治疗后进行，HIFU组于治疗结束3个月后进行。随访分为门诊及电话随访，随访率达100%。根据随访情况计算疗效指数。疗效指数[4]=(治疗后评分-治疗前评分) /治疗前评分×100%。总有效率=(治愈例数+显效例数+好转例数) /总病例数×100%。

1.6疗效判定标准[5]

临床治愈：无外阴瘙痒，妇科检查外阴皮肤颜色及弹性基本恢复正常，疗效指数≥80%，随访半年无复发。显效：无外阴瘙痒或瘙痒症状减轻，外阴皮肤颜色或皮肤弹性明显好转，疗效指数60%～79%，随访半年无复发。好转：外阴瘙痒症状减轻，外阴肤色、皮肤弹性较好转，疗效指数20%～59%。无效：症状无改变或只有症状减轻，停药后症状如前，疗效指数<20%。复发：治疗症状明显好转，随访半年后再次出现痒痛症状有较前加重，或病变区域较前扩大，或又出现色素脱失。

1.7统计学处理

2 结果

2.1两组一般情况比较

中药组患者年龄41.2±8.7岁，病程3.1±2.8年；HIFU组患者年龄39.1±8.7岁，病程2.7±2.2年。两组年龄、病程等无统计学差异(P>0.05)。

2.2临床疗效

治疗结束随访半年时进行疗效评价，中药组与HIFU组总有效率、不良反应发生率、复发率均有统计学差异(P<0.05)，见表1。

2.3两组治疗前后情况比较

利用外阴上皮内非瘤变临床评分表对患者治疗前后外阴状况进行评分，结果见表2。

2.5不良反应

HIFU治疗后局部出现不同程度的皮肤损伤，包括灼伤、水泡、浅表性溃疡等，临床中以局部皮肤灼伤、水泡及水肿多见，但因为局部皮肤能够保持完整性，故可自行恢复；浅表性溃疡较少见，其发生多与医生的操作水平有关。中药组的不良反应发生也与HIFU的治疗有关，且中药治疗可有效改善HIFU的不良反应。

表1 两组临床疗效、复发及不良反应发生情况比较[例(%)]

表2 两组治疗前后症状改善情况医患评分比较

3 讨论

现代医学认为外阴白斑病的发生多与遗传因素、自身免疫因素、性激素睾酮不足、慢性刺激等有关。临床中发现，在家族中有母女同患外阴白斑病者，说明本病不仅与内分泌是密切相关的，且与遗传也有一定关系[6]。目前西医治疗主要有手术治疗、药物治疗及物理治疗，由于手术及药物治疗均有明显的副作用，且复发率高，故未能达到满意的治疗效果。HIFU是近年发展起来的一种无创性物理治疗技术，其作用原理[7]是利用超声波良好的组织穿透性和能量沉积性使之作用于病变皮肤的真皮层，改善细胞膜的通透性，促进局部细胞生长，使病变组织的形态、色泽得到改善。

传统医学认为本病的发生主要与肝脾肾三脏功能失常有关，病机有虚实之分，实者多因肝经湿热，虚者多因肝肾阴虚而致[2]。临床中多见湿热下注证，故以清热燥湿止痒为主要治则，本文中所用加味蛇床子散由《中医妇科学》所载蛇床子散加减而来，方中蛇床子祛风燥湿，杀虫止痒，为妇人阴中肿痛之要药；百部、鹤虱、川椒解毒杀虫止痒；黄柏、苦参苦寒，清热利湿；蒲公英归肝经，清热解毒散结，能够明显改善患者外阴红肿症状；地肤子性苦寒，具有清热止痒之功，诸药合用，有清热燥湿、杀虫止痒之效。中药熏洗疗法是一种有效的中医外治法，中医古籍中很早就有中药外洗疗法的记载。黄玲[8]认为以温热药汁坐浴10～15min，可以使表皮变软，促进皮肤的水化作用，使药物更容易渗透至真皮层，进而巩固其疗效。且经大量文献证实[9-11]，经皮吸收治疗是有效的，熏蒸局部皮肤亦可改善局部血循环，增加局部通透性，促进组织的修复和再生，促进细胞的新陈代谢，使病变皮肤颜色逐渐恢复正常。

本研究显示，虽然HIFU可迅速缓解患者的瘙痒症状，但其治疗后所引起局部皮肤充血、水肿甚至破溃仍不能完全避免。而加味蛇床子散具有清热解毒燥湿之功用，可在较大程度上改善局部皮肤状态，减少不良反应的发生；且中药熏洗亦可促进局部的血液循环，可加速局部水肿的消退；且经HIFU治疗后复发率高，而在后期应用中药熏洗治疗则可明显减少复发。总之，与单纯HIFU治疗相比较，加味蛇床子散熏洗联合HIFU治疗不仅可以明显改善患者的临床症状，亦可降低患者复发率及减少不良反应的发生。

由于本文研究经费及时间限制，病例搜集较困难，本课题观察的样本量偏小，且观察时间及指标均有不足，未能依据病情轻重进行分层分析，后期研究中需进一步明确。今后的研究中，应扩大样本量进行大样本多中心随机对照试验；以及增加血清免疫学指标，探讨其作用机理；还应增加动物实验，以进一步明确药理作用机制。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:241-243.

[2] 罗颂平,谈勇.中医妇科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2015:265-267.

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[4] 张胜莲,蒋芝蓉.聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤变效果及临床意义的探讨[J].中国计划生育和妇产科,2014,6(2):50-52.

[5] 王娟,李升华.高强度聚焦超声联合中药治疗外阴白色病变的临床疗效观察[J].中国计划生育学杂志,2014,22(12):834-836.

[6] 佟号.中西医结合外治法治疗女性外阴硬化性苔醉疗效观察[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(5):206-208.

[7] 江明,张旭,薛梅.聚焦超声联合丙酸睾丸酮治疗女阴硬化萎缩性苔藓[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2012,11(4):248-249.

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