王华斌 吴瑰丽 来丹丹

浙江省杭州市萧山区第一人民医院 (311200)

·临床分析·

妊娠合并慢性心衰患者血清心肌标志物水平及心功能参数观察

王华斌 吴瑰丽 来丹丹

浙江省杭州市萧山区第一人民医院 (311200)

目的：探讨妊娠合并慢性心力衰竭孕妇心肌损伤标志物水平及心功能参数指标变化的临床意义。方法：选取2010年1月-2016年12月本院收治的妊娠合并慢性心力衰竭孕妇36例为已孕心衰组，选取医院就诊的未孕慢性心力衰竭患者42例(未孕心衰组)和正常妊娠妇女50例(正常妊娠组)，同期医院体检正常的健康女性50例(正常对照组)。测定4组妇女心肌钙蛋白I(cTnI)、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平；彩色多普勒超声诊断仪测定舒张压早期左室充盈峰速度(E)、心房收缩期左室充盈峰速度(A)，计算E/A值、左室射血分数(LVEF)、每搏心输出量(SV)、心输出量(CO)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)。结果：cTnI、NT-proBNP测定水平已孕心衰组>未孕心衰组>正常妊娠组>正常对照组(P<0.05)。已孕心衰组E峰流速、A峰流速、E/A、LVEF、SV、CO均低于另外3组，LVEDV、LVESV高于另外(P<0.05)；未孕心衰组上述指标也分别低于或高于正常妊娠组、正常对照组(P<0.05)；正常妊娠组LVEDV、LVESV高于正常对照组(P<0.05)。结论：与未孕心衰女性相比，妊娠合并慢性心衰孕妇的心肌损伤标志物发生异常，心肌收缩、舒张功能进一步下降，在产科临床应引起注意予以检测和观察。

妊娠；心力衰竭；肌钙蛋白；心功能；彩色多普勒超声

妊娠合并心脏病是产科常见的并发症，其中心力衰竭(简称心衰)较为严重，具有发病迅速、病情凶险等特点，是导致产妇死亡的主要原因之一[1]。心肌钙蛋白(cTn)、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)等心肌损伤标志物，在心衰早期诊断、评估病情严重程度等方面具有重要的临床意义。目前关于妊娠合并慢性心衰患者心功能损伤标志物变化的研究尚少。为此，本文对妊娠合并慢性心衰妇女的心肌损伤标志物及心功能参数变化进行观察分析，以期为临床诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2010年1月-2016年12月本院收治或正常体检妇女为研究对象。其中妊娠合并慢性心衰孕妇为已孕心衰组，纳入标准为单胎妊娠、孕周≥28周、产前心衰；慢性心力衰竭未孕患者作为未孕心衰组；参加孕检的正常妊娠妇女为正常妊娠组；健康体检妇女为正常对照组。所有研究对象均排除严重肝、肾等功能障碍，以及由严重心肌梗死、室性心律失常等导致的慢性心衰。本研究经医院伦理委员会通过，所有参与研究对象均了解并自愿参与。

1.2心功能分级标准

参照纽约心脏协会NYHA标准[2]：Ⅰ级，日常心功能未伴随心悸、呼吸困难，无体力活动受限；Ⅱ级，日常活动引起心悸、呼吸困难等，休息缓解，轻度体力活动受限；Ⅲ级，轻度日常活动引起心悸、呼吸困难等，休息缓解，体力活动明显受限；Ⅳ级，休息时存在心绞痛症状，无法从事体力活动。

1.3检测方法

1.3.1实验室检测所有研究对象均抽晨空腹静脉3 mL置于抗凝置管中，离心取上清液，-80℃度低温保存。采用全自动酶联免疫吸附法测定心肌钙蛋白I(cTnI)水平，试剂盒由上海研辉生物科技有限公司提供；采用罗氏化学发光免疫法测定NT-proBNP水平，仪器为Roche Elecsys 2010专用电化学全自动免疫分析仪。

1.3.2超声心动图检测采用Philip公司 IE-Elite彩色多普勒超声诊断仪行心脏超声检查，S5-1探头，探头频率为1～5 MHz。测量舒张压早期左室充盈峰速度(E)、心房收缩期左室充盈峰速度(A)，并计算E/A比值。测定左室射血分数(LVEF)、每搏心输出量(SV)、心输出量(CO)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)。

1.4统计学方法

2 结果

2.1各组基本情况比较

已孕心衰组36例，年龄29.3±2.1(25～37)岁；孕37.2±2.1(28～41)周；初产妇12例，经产妇24例；先天性心脏病19例，风湿性心脏病9例，围生期心肌病5例，妊娠期高血压疾病性心脏病3例；NYHA分级为Ⅱ级16例、Ⅲ级14例、Ⅳ级6例。未孕心衰组42例，年龄30.2±2.7(22～38)岁；缺血性心脏病19例，风湿性心脏病13例，高血压心脏病6例，先天性心脏病4例；NYHA分级为Ⅱ级19例、Ⅲ级15例、Ⅳ级8例。正常妊娠组50例，均单胎妊娠，年龄28.8±2.0(22～37)岁，孕38.2±2.3(28～42)周；初产妇19例，经产妇31例。3组年龄、孕周以及患有心衰妇女的心功能分级等比较无统计学差异(P>0.05)。正常对照组50例，年龄28.9±2.3(21～38)岁，上述3组年龄无统计学差异(P>0.05)。

2.2各组血清心肌标志物水平比较

cTnI、NT-proBNP由高到低依次为已孕心衰组>未孕心衰组>正常妊娠组>正常对照组(均P<0.05)。具体值见表1。

表1 各组血清心肌标志物水平比较

①与已孕心衰组比较②与未孕心衰组比较③与正常妊娠组比较P<0.05

2.3各组左心室舒张功能比较

E峰流速、A峰流速、E/A 3项指标已孕心衰组<未孕心衰组<正常妊娠组、正常对照组(P<0.05)，正常妊娠组与正常对照组比较无差异(P>0.05)。见表2。

2.4各组左心室收缩功能比较

4组中已孕心衰组LVEF、SV、CO最低，LVEDV、LVESV最高(P<0.05)；未孕心衰组上述指标与正常妊娠组、正常对照均存在差异(P<0.05)； LVEDV、LVESV正常妊娠组高于正常对照组(P<0.05)。具体见表3。

表2 各组左心室舒张功能比较

①与已孕心衰组比较②与未孕心衰组比较P<0.05

表3 各组左心室收缩功能比较

①与已孕心衰组比较②与未孕心衰组比较③与正常妊娠组比较P<0.05

3 讨论

慢性心衰是心血管疾病的终末期表现，也是心血管疾病患者死亡的主要原因之一[3]。妊娠期为满足孕妇及胎儿新生代谢的需要，多器官功能会发现变化，尤其心血管系统。妊娠早期有“低血容量”的假说，即妊娠期妇女血流动力学改变以血容量增加、心排出增加、外周阻力减低等为主，心肌收缩能力有所增强，但多数变化处于正常生理范围内，少数会出现心脏负担进行性增加导致心脏结构或功能出现病理性变化[4]。妊娠合并慢性心衰是较为严重的合并症，如未及时给予针对性处理，可能危及产妇生命。

心肌酶在诊断早期心肌梗死中具有较长的应用历史，肌酸激酶(CK)、肌酸同工酶(CK-MB)灵敏度低，与心衰严重程度无明显相关性；肌红蛋白(MYO)对判断心肌损伤程度缺乏特异性，故本研究未将这几项纳入心肌酶指标。NT-proBNP、cTnI是反映心衰患者心肌细胞受损的标志物。尚宝荣等研究认为NT-proBNP与心功能状态呈正相关[5]。国外有研究指出，NT-proBNP与左室射血分数密切相关，可作为诊断慢性心衰的重要指标之一[6]。ESC提出将NT-proBNP >2000 pg/ml作为诊断心衰的标准之一[7]。2014年中国心衰诊断和治疗指南推荐NT-proBNP作为评估慢性心衰严重程度及预后的ⅠA类指标[8]。心肌肌钙蛋白是目前反映心肌坏死的金标准，cTnI是心肌肌钙蛋白的一种亚型，心肌细胞膜破坏后，cTnI会不断释放进入血液，cTnI在诊断心肌细胞损伤方面具有较高的敏感性和特异性[9]。杨义明等[10]研究指出，cTnI、NT-proBNP与心功能呈正相关关系，随着心功能下降，cTnI、NT-proBNP水平将升高。本研究中，已孕心衰组的cTnI、NT-proBNP水平最高，反映出妊娠合并慢性心衰的孕妇心功能下降程度最高。

超声心动图是评估心功能的无创、成熟的手段之一，便于临床了解患者心脏结构及功能的变化情况。E峰流速、A峰流速、E/A是评估左室舒张功能的重要指标。有研究报道，孕晚期妇女与孕早期妇女和正常妇女相比，E峰流速会有所下降，A峰流速逐渐升高，且E峰流速高于A峰流速，E/A>1[11]。国内多项研究报道，心衰发生时心肌收缩功能会有不同程度的下降，E/A也明显下降[12]。LVEF、SV、CO、LVEDD、LVEDV、LVESV是评估左室舒张功能的指标本研究中，与正常对照组相比，患有心衰的两组妇女E/A、LVEF、SV、CO下降，LVEDV、LVESV上升，且已孕心衰组上升更加明显，说明心衰患者均存在着不同程度的左心室舒张和收缩功能的下降，而妊娠进一步加重了下降程度。正常妊娠组E/A值低于正常对照组，LVEDV、LVESV高于正常对照组，说明健康孕妇在孕晚期也存在着心脏收缩功能的下降，但基本处于正常范围内。与马小五等报道一致[13]。

综上所述，正常妊娠晚期妇女心脏负荷存在着生理性加重，左心室收缩功能有所下降，但基本处于正常范围。对于妊娠合并慢性心衰的孕妇应密切监测心肌损伤标志物cTnI、NT-proBNP水平变化，一旦出现异常提示可能存在心功能异常，应及时行超声心动图检测，如相关参数变化符合妊娠期变化规律，则继续监测cTnI、NT-proBNP水平；如变化异常，出现左心室舒张、收缩功能下降，应积极寻找病因并给予干预治疗。

[1] 李燕娜,杨冬.妊娠合并心脏病患者孕产期管理[J].实用妇产科杂志,2015,31(6):401-403.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学一妊娠合并心血管疾病[M].北京:人民卫生出版社,2004:496-500.

[3] 张艳萍.慢性心力衰竭患者心功能与甲状腺激素变化的关系及其意义[J].医学临床研究,2013,30(8):1627-1628.

[4] 林建华.妊娠合并心功能不全[J]. 华产科急救电子杂志,2016,5(2):65-69.

[5] 尚宝荣.N-末端脑钠肽前体与心肌坏死标志物在慢性心力衰竭患者中的检测意义[J].检验医学与临床,2014,11(20):2882-2883.

[6] Kang SH, Park JJ, Choi DJ, et al. Prognostic value of NT-proBNP in heart failure with preserved versus reduced EF[J]. Heart, 2015, 101(23):1881.

[7] Dickstein K. Corrigendum to: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration[J]. European Heart Journal, 2010, 12(5):110-110.

[8] 中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):3-10.

[9] 胡志德,孙懿,韩志君,等.血小板平均体积对急性心肌梗死患者住院期间死亡事件的预测价值[J].血栓与止血学,2013,19(2):70-75.

[10] 杨义明, 张瑞霞, 李玢,等. 老年慢性心衰患者N末端脑钠肽前体和其它生化指标的检测及意义[J]. 中国实验诊断学, 2012, 16(1):74-76.

[11] 黄瑞,穆玉明.健康孕妇及其胎儿在中晚孕期心功能变化的相关性研究[J].陕西医学杂志,2015,44(6):667-668.

[12] 张娟娟.E/A和E/Em比值对舒张性心力衰竭的诊断价值[J].中国心血管病研究,2011,09(3):199-200.

[13] 马小五,张平洋,张幼祥,等.三维斑点追踪显像技术评价健康孕妇分娩前后左心室收缩功能结果分析[J].山东医药, 2016,56(4):69-70.

[责任编辑：董 琳]

Clinicalvalueofthechangeofserumcardiacmarkersandcardiacfunctionparametersofpregnantwomenwithchronicheartfailure

WANG Huabin, WU Guili, LAI Dandan

TheFirstPeople'sHospitalofXiaoshanDistrict,Hangzhou, 311201

Objective: To investigate clinical value of the change of serum cardiac markers and cardiac function parameters of pregnant women with chronic heart failure (CHF). Methods: A total of 36 pregnant women with CHF in The First People's Hospital of Xiaoshan District from January 2010 to December 2016 were selected into CHF group, 42 non-pregnant patients with CHF were in non-pregnant CHF group, 50 normal pregnant women were in normal pregnancy group, and 50 healthy women for physical examination in the same period were in normal control group. Level of cardiac troponin I (cTnI) and N terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) of women in the four groups were detected. And early diastolic left ventricular filling peak velocity (E), atrial systolic left ventricular filling peak velocity (A), E/A, left ventricular ejection fraction (LVEF), stroke volume (SV), cardiac output (CO), left ventricular end diastolic volume (LVEDV) and left ventricular end systolic volume (LVESV) of women in the four groups were measured by color Doppler ultrasound. Results: Level of cTnI and NT-proBNP of women in pregnant CHF group were significantly higher than those of women in non-pregnant CHF group, normal pregnancy group and normal control group (P< 0.05). The peak E velocity, peak A velocity, E/A, LVEF, SV and CO of women in pregnant CHF group were significantly lower than those of women in the other three groups, but LVEDV and LVESV of women in non-pregnant CHF group were significant higher (P< 0.05). The peak E velocity, peak A velocity, E/A, LVEF, SV and CO of women in non-pregnant CHF group were significantly lower than those of women in normal pregnancy group and normal control group, but LVEDV and LVESV of women in non-pregnant CHF group were significant higher (P< 0.05). LVEDV and LVESV of women in normal pregnancy group were significant higher those of women in normal control group (P< 0.05). Conclusion: Compared to non-pregnant women with CHF, markers of myocardial damage in pregnant women with CHF can be detected, and cardiac myocardial contractility and diastolic function in pregnant women with CHF are further decreased, so pregnant women with CHF should be paid more attention to in obstetric clinical.

Pregnancy; Heart failure; Troponin; Cardiac function; Color Doppler ultrasound

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.005

2017-03-02

2017-05-12