屈欢欢，王 雷，马翠玲，王 刚

• 病例报告 •

环孢素治疗银屑病并发天疱疮一例

屈欢欢，王 雷，马翠玲，王 刚

银屑病并发天疱疮临床少见，两种疾病治疗存在矛盾。该例患者有银屑病病史7年，20 d前出现水疱、糜烂；皮损组织病理及疱病自身抗体检查支持寻常性银屑病并发寻常性天疱疮诊断，给予口服环孢素及外用药物治疗后病情改善。

银屑病；天疱疮；环孢素；治疗

[J Pract Dermatol, 2017, 10(4):242-243]

临床资料

患者，女，34岁。因全身红斑、鳞屑反复7年，水疱、糜烂20 d，于2015年11月21日就诊。7年前，无明显诱因患者头皮、躯干、四肢散在出现边界清楚的红斑，上覆银白色鳞屑，伴瘙痒。当地医院诊断为银屑病，给予外用药物（具体不详）治疗，皮损逐渐好转、消退，但停药后复发。7年间红斑、鳞屑反复出现，无明显季节性，间断使用外用药物治疗，病情相对稳定。20 d前，无明显诱因患者腹部出现散在红斑、水疱，疱壁松弛易破、疱液清亮，在当地医院按单纯疱疹给予口服中药汤剂及外敷中药膏治疗，疗效欠佳；1周前躯干红斑、水疱进行性加重，逐渐蔓延至头皮、四肢，双下肢、腋窝、腹股沟，可见糜烂面，伴淡黄色渗液。既往史、个人史及家族史无特殊。系统查体未见异常。皮肤科情况：头皮、面部可见大面积红斑、鳞屑、糜烂及渗出；躯干、四肢散在红斑、鳞屑、水疱、糜烂及渗出，水疱疱壁松弛，疱液清亮，尼氏征阳性，部分水疱干涸，可见蜜黄色厚痂（图1a）；双侧腋窝及腹股沟可见红斑及糜烂面，表面可见淡黄色渗出。辅助检查：分泌物涂片细菌分析：见中等量革兰阳性球菌。疱病自身抗体系列：桥粒芯蛋白抗体 1（Dsg1）：119 U/ml（正常值 ：0～ 14 U/ml），桥粒芯蛋白抗体 3（Dsg3）：89 U/ml（0～ 7 U/ml），大疱性类天疱疮抗原180（BP180）：2 U/ml（0～9 U/ml），大疱性类天疱疮抗原230（BP230）：3 U/ml（0～9 U/ml）。背部红斑组织病理示：表皮角化过度伴角化不全，角质层可见中性粒细胞微脓疡，表皮银屑病样增生（图2a）；水疱处皮损组织病理示：棘层松解形成表皮内疱，疱内可见棘层松解细胞（图2b）；真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。皮损直接免疫荧光：棘细胞间可见免疫球蛋白G（IgG）、C3网状沉积（图3）。诊断：①银屑病（寻常性）；②天疱疮（寻常性）。给予环孢素软胶囊100 mg每日2次口服，寻常性银屑病皮损处外用卤米松乳膏+他卡西醇软膏，寻常性天疱疮糜烂面外用0.02%呋喃西林溶液湿敷＋夫西地酸乳膏。治疗1周后，头皮鳞屑明显减少，躯干、四肢原有红斑部分消退，见暗褐色色素沉着及干涸疱壁，双侧腋窝、腹股沟糜烂面结痂，无渗液，无新发皮损。治疗2周后，水疱消退，全身鳞屑性红斑消退明显（图1b）。复查疱病自身抗体：Dsg1：100 U/ml，Dsg3 ：85 U/ml。治疗3个月后，患者病情平稳，原有鳞屑性红斑及水疱大部分消退，调整环孢素软胶囊剂量为75 mg每日2次口服。6个月后随访，患者背部可见散在淡红斑，无鳞屑，原有糜烂面愈合，无新发水疱（图1c），调整环孢素软胶囊剂量为50 mg每日2次口服，同时继续配合外用药物治疗，用药期间监测尿常规、肾功能、血压均正常。

讨论

银屑病与天疱疮是临床表现迥异的2种皮肤病，发病机制尚不明确，目前研究表明，其发病机制可能均与免疫因素有关[1,2]。Boehncke等[3,4]研究表明，银屑病表皮和皮损部位中有特异性T淋巴细胞亚型的存在。天疱疮是一组累及皮肤及黏膜的自身免疫性大疱性疾病，其特点是患者血清中存在抗角质形成细胞表面的IgG抗体，该抗体在引发角质形成细胞间黏附的丧失及水疱形成中起到主要的致病作用。天疱疮患者的血清可以识别桥粒芯蛋白上多种独特的抗原表位，自身抗体的出现与特异人类白细胞抗原Ⅱ（HLA Ⅱ）类等位基因有关，这表明天疱疮自身抗体的产生是T淋巴细胞依赖的[5]。因此，笔者认为T淋巴细胞免疫可能是两种疾病的共同发病机制。

环孢素

图1 银屑病并发天疱疮患者治疗前后皮损临床表现

图2 银屑病并发天疱疮患者皮损组织病理（HE染色×50）

图3 银屑病并发天疱疮患者水疱处皮损直接免疫荧光

是一种由11个氨基酸序列组成的中性亲脂的环状多肽，通过抑制神经钙调磷酸酶而发挥免疫抑制作用。1997年美国食品药品管理局（FDA）批准其用于银屑病的治疗[6]。研究表明，环孢素通过抑制辅助性T淋巴细胞产生细胞因子如白细胞介素（IL）-2，进而下调多种细胞因子的基因转录而抑制T淋巴细胞的激活，从而抑制炎症反应的发生[7]。目前，天疱疮的治疗首选药物仍然是糖皮质激素，二线药物包括环孢素、霉酚酸酯，再次为环磷酰胺和氨苯砜[8]。该例天疱疮患者并发寻常性银屑病，治疗上存在药物矛盾，须慎用糖皮质激素。选择药物前，笔者完善了患者肝、肾功能及病毒学方面的实验室检测，结合国内外文献及既往治疗经验，给予口服环孢素[4 mg/(kg·d)]并配合外用药物，经过半年的治疗，患者皮损逐渐好转，病情平稳，环孢素逐渐减量至2 mg/(kg·d)。因环孢素具有肾毒性、致高血压及免疫抑制的风险，故临床需在严密筛选和密切监测下使用[6]。虽然环孢素对该例患者有效，但目前还缺乏大规模的随机对照研究来证实该药物在治疗天疱疮及银屑病方面的有效性及安全性。

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A case of plaque-type psoriasis with pemphigus vulgaris successfully treated with cyclosporine

QU Huan-huan，WANG Lei，MA Cui-ling，et al
Department of Dermatology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China

The coexistence of psoriasis with pemphigus is not frequently encountered in clinic and the treatments of these two diseases are sometimes contradictory. We reported a woman who was diagnosed as psoriasis vulgaris 7 years ago and developed generalized vesicles and erosion 20 days before the visited. Skin pathological features, and the results of direct and indirect immunofuorescence and anti-desmoglein detection established the diagnosis of psoriasis vulgaris with pemphigus vulgaris. The patient was successfully treated by cyclosporine.

Psoriasis；Pemphigus；Cyclosporine；Therapeutics

R758.63；R758.66

A

1674-1293(2017)04-0242-02

2016-10-18

2017-01-21）

（本文编辑 祝贺）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170417

710032西安，第四军医大学西京皮肤医院（屈欢欢，王雷，马翠玲，王刚）

屈欢欢，女，住院医师，E-mail: quhuanhuan823@163.com

王刚，E-mail: xjwgang@fmmu.edu.cn