曹 璐，秦 瑞，杨依玲，刘俊宝

(吉林大学中日联谊医院 妇产科， 吉林 长春130033)

阴道超声检查子宫内膜息肉的误诊漏诊分析

曹 璐，秦 瑞#，杨依玲，刘俊宝*

(吉林大学中日联谊医院 妇产科， 吉林 长春130033)

子宫内膜息肉(EP)是妇女最常见的宫腔良性疾病之一，发病年龄可为青春期后任何年龄，但较为常见的是35岁以上的妇女[1]。临床上常常表现为不规则阴道流血或者是绝经后再次出现阴道流血；还可表现为分泌物增多，有异味；不孕，下腹部不适等，单发较小的息肉也可无明显临床症状。EP如发生于围绝经期其癌变率可高达10%[2]，因此对子宫内膜息肉进行早期诊治非常必要。阴道超声在对子宫内膜息肉的诊断中占据着重要的地位，但是子宫内膜息肉在超声中的声像图表现并不都是非常典型，常与子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等混淆。本文回顾性分析近两年来我院80例子宫内膜息肉患者的阴道超声资料，探讨阴道超声检查子宫内膜息肉的误诊漏诊原因，总结经验，为以后子宫内膜息肉的超声诊断提供一定的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取吉林大学中日联谊医院2014年1月-2016年1月间80例子宫内膜息肉的患者，经我院门诊阴道超声检查及宫腔镜检查，并经手术切除(宫腔镜手术或子宫全切术)送检病理证实。患者年龄25岁-68岁，平均年龄为42.5岁。其中不规则阴道流血的患者30例、绝经后阴道流血5例，分泌物异常10例，下腹部不适感8例，不孕症2例，无明显临床症状15例。

1.2 方法

使用GE Voluson S8型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5.0-7.5MHz。嘱患者排尿后取膀胱截石位，阴道超声探头表面涂有超声耦合剂，并套有无菌避孕套，将探头置入阴道内，多切面观察子宫大小、形态，内膜厚度及内膜的完整性，注意观察宫角及宫颈管内回声，了解病灶大小、数目、边界、位置、内部回声及基底情况等，并通过彩色多普勒观察病灶内部和周边彩色血流情况。

2 结果

80例子宫内膜息肉的患者中，经阴道超声检查发现子宫内膜息肉的有59例，符合率为73.75%。阴道超声图像表现为中等或强回声团块者38例，表现为低回声团块者21例。其中35例可见息肉内部与基底间分枝状血流信号或息肉内部点状、短棒状彩色血流信号，血流阻力(RI)：0.50-0.65。24例未见明显血流信号。

误诊12例，误诊率15.00%，其中误诊为子宫内膜增厚的5例，其中2例患者临床表现为不规则阴道流血，超声表现为内膜增厚至1.5 cm-3.0 cm，回声不均匀，局部内膜回声增强，可见点状血流信号(见图1A)，宫腔镜检查可见直径0.3-0.5 cm的息肉样物形成，经手术病理证实，子宫内膜局部呈息肉样改变(见图2A)。误诊为子宫黏膜下肌瘤的4例(其中误诊为黏膜下肌瘤变性的2例)，1例超声表现为大小5.4 cm×3.0 cm的低回声脱出于宫颈管及阴道内，可见有一蒂与宫腔相通，1例表现为宫颈管内有一大小2.3 cm×1.5 cm的低回声。经手术切除病理证实均为子宫内膜息肉，其中前者合并感染；还有2例表现为宫腔内的混合回声(见图1B)，误诊为黏膜下肌瘤变性，结果手术病理证实为腺肌瘤型息肉(见图2B)。误诊为子宫内膜癌的2例，均为绝经后出现不规则阴道流血，超声表现为宫腔内可见不均质低回声(见图1C)和中等回声团块，其内均可见点状血流信号，血流阻力(RI)分别为0.46、0.48，经病理证实为子宫内膜息肉形成，前者合并感染(见图2C)。误诊为胚胎残留1例，为人工流产术后复查的患者，超声表现为宫腔内可见一中等偏低回声团块，有血流信号(见图1D)。宫腔镜检查为宫腔内可见一粉红色息肉样物，经切除病理证实为子宫内膜息肉(见图2D)。

漏诊9例，漏诊率为11.25%，其中阴道超声诊断子宫腺肌症及子宫肌瘤3例，宫内节育器3例，超声未见异常2例，纵隔子宫1例。经宫腔镜检查发现宫腔内可见有小息肉者6例，宫颈管内合并有小息肉形成3例，直径约0.2-0.4厘米不等。

图1 阴道超声个别误诊病例声像图表现

图2 阴道超声个别误诊病例病理图片(HE×40倍)

3 讨论

子宫内膜息肉是由基底层的内膜腺体及纤维间质局限性过度增生而形成，表面被覆单层柱状上皮[3]。在组织形态上有腺瘤样型、腺囊肿型、纤维型等。它的发病机制考虑与炎症、内分泌紊乱，特别是长期持续的高雌激素水平有关。随着阴道超声的普遍应用，对子宫内膜息肉的检出率明显上升,但因为受多种因素的影响，许多子宫内膜息肉的超声表现并不是非常典型，误诊、漏诊率也比较高，因此针对该组病例的超声结果，对误诊漏诊病例进行总结分析，以进一步提高阴道超声的检出率。

3.1 误诊病例分析

3.1.1 误诊为子宫内膜增生的分析 子宫内膜增生超声多表现为内膜呈高回声均匀性对称性增厚，宫腔内膜线居中，也可表现为局部高回声，但边界不清，而息肉多表现为团状突起，周边内膜分界明显，但如果内膜息肉体积较小，超声就会表现为内膜整体增厚，息肉与内膜分界不清，或患者长期阴道流血致宫腔内膜线显示不清，容易出现误诊。因此我们必须详细了解患者的既往病史、月经史，嘱咐患者月经干净后1-3天进行复查，必要时进一步行宫腔镜检查。本组5例病例误诊为子宫内膜增生，可能与子宫内膜息肉较小或阴道不规则流血有关。据报道，增生早期对子宫内膜息肉特别是较小息肉的检出率可高达87.9%[4,5]。

3.1.2 误诊为子宫黏膜下肌瘤的分析 子宫黏膜下肌瘤常常表现为子宫基底层中断，彩色多普勒常可探测到环状较为丰富的血流信号。而子宫内膜息肉的超声表现为子宫内膜基底层完整，彩色多普勒多表现为不丰富的分枝状、点状血流信号或无明显血流信号。但当子宫内膜息肉较大，或合并感染、出血时，内部回声不典型，又或者是特殊类型的息肉，例如腺肌瘤型息肉，因为息肉组织中有平滑肌成分，所以回声较为杂乱，这些病例均难与子宫黏膜下肌瘤相鉴别。本组误诊为子宫黏膜下肌瘤的病例中有2例为腺肌瘤型息肉，有1例合并感染。此时我们应该更仔细地、反复地观察宫腔内肿物与内膜、肌层的关系及其血流信号的特点等。

3.1.3 误诊为子宫内膜癌的分析 子宫内膜癌的超声表现多为子宫较正常绝经期女性的稍大，子宫内膜不均匀、局灶性增厚，多呈混合性回声或低回声与无回声混合存在，形态欠规则，与肌层分界不清，彩色多普勒常探测到较丰富的低阻血流信号，RI值低于0.45才有参考价值[6]。本组2例误诊病例均为绝经后出现不规则阴道流血，结合彩色多普勒检测到稍低阻血流信号(RI分别为0.46、0.48)，便直接考虑为子宫内膜癌。但子宫内膜癌患者的阴道流血时间较长，颜色为淡红色，常伴发阴道排液，所以我们应详细询问病史，仔细观察宫腔病变的特点，不能盲目诊断。

3.1.4 误诊为胚胎残留的分析 胚胎残留也可以表现为与息肉难以鉴别的强弱不均匀回声或混合回声，此时需结合病史及血清HCG测定来鉴别。本组1例患者因人工流产病史导致误诊。我们应嘱其监测血HCG进一步鉴别。

3.2 漏诊病例分析

当合并有其他病变，如子宫肌瘤或腺肌症时，宫腔常常被挤压变形，内膜显示不清晰，或有先天子宫畸形导致宫腔形态发生异常，如果此时检查者经验不足或检查不仔细，就容易忽略内膜病变，漏诊一些较小的子宫内膜息肉。患者有宫内节育器时，多会因为节育器的多次内部混响伪像干扰而漏诊，同时因为宫颈管组织回声与息肉回声相近，也容易发生漏诊。此时我们应该进行全面扫查，尽量减少其他因素的干扰。

综上所述，为了提高阴道超声对子宫内膜息肉的检出率，首先我们要掌握子宫内膜息肉的声像图特征，注意将不典型子宫内膜息肉与其他宫腔病变相鉴别。其次我们要详细全面的了解病史及临床表现，选择适当的检查时间，建议在月经干净后1-3天进行检查。扫查时一定要多角度、多方位，仔细观察，尽量防止遗漏。对于阴道流血而超声未见异常的患者建议进一步行宫腔镜检查，对于合并有其他疾病的患者，不能只满足于一种疾病的诊断，而忽略了多种病变存在的可能。

[1]闫丽华，刘海燕，邢佑红.子宫内膜息肉有关因素分析[J].中国妇幼健康研究，2011，22(6):788.

[2]姜 璇,金 力.子宫内膜息肉的研究进展及转化医学[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2013，32(2):127.

[3]Inceboz US,Nese N,Uyar Y,et al.Hormone receptor expressions and proliferation markers in postmenopausal endometrial polyps [J].Gynecol Obstet Invest.2006,61(1):24.

[4]胡 越,朱世钗,耿筱虹，等.经阴道超声诊断子宫内膜息肉的价值[J].中华超声影像学杂志,2003,12(10):636.

[5]符俊娟.经阴道超声在诊断子宫内膜息肉中的应用价值[J].海南医学,2007,18(4):137.

[6]周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,2003:1281.

# 秦瑞与第一作者贡献相同

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1395-03

2016-05-14)