陈桂清 刘晓芳 邹建中 卢宗杰

高强度聚焦超声联合清宫术在治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的临床应用

陈桂清 刘晓芳 邹建中 卢宗杰

目的 探讨高强度聚焦超声（HIFU）联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的安全及有效性。方法 回顾性分析我院经HIFU联合清宫术治疗的62例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，观察患者清宫术中出血量、血清β－人绒毛膜促性腺激素（β－hCG）下降情况、月经恢复时间、住院时间，以及术中术后不良反应。结果 62例子宫瘢痕妊娠患者均成功接受HIFU联合清宫术治疗，其中显效57例，有效4例，总体有效率98．4%。血β－hCG平均下降17 811．59 mU/ml，住院时间5～48 d，平均10．2 d，月经恢复时间1～3个月，平均1．5个月。62例患者均接受3个月的随访，无一例出现皮肤烫伤、神经损伤等严重并发症。结论 HIFU联合清宫术是治疗子宫瘢痕妊娠的一种安全、有效方法。

高强度聚焦超声；清宫术；子宫；瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至危及孕产妇生命［1］。随着剖宫产率及二胎率的提高，CSP的发生率逐年上升［2］。本研究选取我院2014年6月到2016年6月采用高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）联合清宫术治疗的62例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2014年6月到2016年6月我院诊治的子宫下段横切口剖宫产术后瘢痕妊娠患者62例，年龄21～41岁，平均（30．93± 4．64）岁，停经34～92 d，平均（51．93±14．13）d，剖宫产次数1～2次，最后一次剖宫产距离本次最长16年，最短1年，血清β－人绒毛膜促性腺激素（β－hCG）浓度51．10～142 939．90 mU/ml，57例患者出现阴道不规则出血，5例患者外院行人工流产或者药物流产后持续阴道流血转入我院。所有患者均行经阴道超声及盆腔MRI显示妊娠囊着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，妊娠囊或者混合性包块直径0．87～6．6 cm，平均（2．27±1．01）cm。超声诊断CSP标准参照文献［3］。

二、仪器与方法

1．治疗方法：使用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC200型聚焦超声肿瘤治疗仪。治疗前控制饮食、灌肠做好肠道准备；手术当天备皮、皮肤脱脂、脱气并留置尿管。治疗时，患者俯卧于治疗床，膀胱适度充盈，用适当的声窗适配球推挤肠道，建立安全声通道后，给予镇静镇痛。先确定治疗范围及层面，频率0．85 Hz，定点1～2 s，休息2～6 s，功率300～400 W，治疗开始时及治疗结束即刻均行六氟化硫微泡造影，治疗过程中根据患者反应调整辐照部位、功率、辐照时间及间隔时间，完成治疗计划，整个治疗过程由超声实时监控。所有患者均在HIFU治疗后3～5 d超声引导下行清宫术。

2．观察指标：①治疗中生命体征及患者不良反应；②清宫术中阴道流血量（采用目测法）；③清宫术后2～3d复查血清β－hCG；④随访患者3个月，观察月经恢复情况（包括经量、周期、经期）及远期并发症。

3．评价标准［4］：治疗后超声造影显示病灶灌注明显减少甚至消失，清宫时阴道流血量<100 ml为显效；治疗后病灶血流灌注有减少，但清宫时阴道流血量>100 ml，经过对症治疗后，阴道流血控制为有效；治疗后病灶血流灌注未减少，清宫时阴道流血无法控制，需要转手术治疗为无效。总体有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

结果

一、疗效观察

62例患者均成功接受HIFU联合清宫术治疗，其中显效57例，超声造影表现为病灶灌注明显减少甚至消失（图1），术后即刻有效率为91．9%，清宫术中阴道流血量<100 ml；5例患者病灶周边仍可见部分灌注，其中4例患者清宫术中予以促进子宫收缩、宫腔压迫止血后预后良好，阴道流血量<100 ml，1例患者因清宫术中大出血转开腹妊娠病灶清除术；总体有效率98．4%。超声消融治疗时间10～183 min，平均（71．24±41．97）min，辐照时间63～1900 s，平均（579．62±394．94）s，辐照强度180～843 s/h，平均（485．00±120．28）s/h。清宫术后56例患者随访血清β－hCG，52例患者有明显下降，平均下降17 811．59 mU/ml，住院时间5～48 d，平均10．2 d，月经恢复时间1～3个月，平均1．5个月。

图1 HIFU治疗前后超声造影图

二、不良反应及并发症

治疗过程中患者主要诉下腹部及骶尾部胀痛不适，7例患者出现下腹部皮肤烫，予以休息降低皮温后症状消失，治疗后检查下腹部皮肤无红肿、水泡等烫伤表现；3例患者出现呕吐症状，休息后症状缓解；1例患者出现双下肢乏力，治疗后予以饮食对症后症状好转。所有患者均接受3个月的随访，无一例患者发生皮肤烫伤、神经损伤等严重并发症。

讨论

CSP是一种特殊的异位妊娠，发生可能与剖宫产术后切口愈合不良、手术损伤子宫内膜、受精卵运行过快、滋养细胞伸展到切口瘢痕处等相关［4］，可导致子宫破裂、失血性休克，严重危害患者生命。CSP治疗的主要目的是终止妊娠，预防清宫术中大出血及子宫破裂，保留生育能力［5］。单一药物治疗恢复时间长、疗效差；传统的直接清宫术可能导致子宫破裂、大出血甚、膀胱损伤等并发症；子宫动脉介入治疗可栓塞双侧子宫动脉，减少妊娠病灶血供，为清宫提供机会，但有下腹痛、发热、恶心呕吐等栓塞后综合征［6］；手术术中出血多，二次手术扩大切口瘢痕范围，增加下次瘢痕妊娠的风险；子宫切除术损伤女性正常生殖器官，严重影响其身心健康。故临床医师迫切希望找到一种更为安全、有效的治疗方法。

HIFU通过利用超声波的机械效应、空化效应及热效应，可破坏杀死滋养细胞，减少血供，减少清宫时出血量［7-8］。超声造影能准确反映组织微循环血流灌注情况，准确显示术前、术后病灶血供情况，本研究使用超声造影来评估HIFU治疗即刻疗效，结果表明91．9%的患者HIFU治疗结束后即刻病灶血供明显减少。清宫术可以完全清除妊娠组织，降低血清β－hCG，利于患者月经恢复，故HIFU术后常规行清宫术，清宫术中出血量多少可以确定HIFU消融切口瘢痕妊娠的最终疗效。本研究98．4%的患者成功接受清宫术，91．9%（57/62）的患者术中出血量少，6．5%（4/62）的患者虽然出血量稍多，但经过促进子宫收缩、止血等对症处理后，预后良好；仅1例患者因清宫术中大出血转开腹病灶清除术，可能与该患者停经时间长（90 d）、妊娠病灶血供丰富（经阴道超声显示病灶周围可见Ⅳ级血流信号）有一定关系。血清β－hCG是妊娠滋养细胞分泌的特异性激素，该值可以准确反映滋养细胞生长情况，HIFU联合清宫术治疗后，92．9%（52/56）的患者血β－HCG明显下降，表明滋养细胞遭到破坏、坏死。本研究所有患者治疗后月经均恢复正常，卵巢功能未受到影响。

子宫毗邻膀胱、直肠、肠道、腰骶神经丛等重要组织结构，特别是切口瘢痕妊娠，下腹部有瘢痕组织，且病灶靠近膀胱，HIFU消融导致皮肤烫伤及膀胱损伤的风险大大提高。但是本研究所有患者术中术后生命体征平稳，仅出现轻微下腹部及骶尾部胀痛不适，17.7%（11/62）的患者出现皮肤烫、呕吐不适，予以对症治疗后，症状均明显好转；随访3个月，均未发现远期并发症，显示出HIFU消融联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的安全性。

综上所述，HIFU联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠安全有效，且因其创伤小、恢复快、保留了器官的完整性，值得临床进一步推广应用。

［1］ 华克勤，丰有吉．实用妇产科学［M］．3版．北京：人民卫生出版社，2016：110－111．

［2］ 吴琳，何佳，刘晓芳，等．高强度聚焦超声及其联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效对比［J］．重庆医学，2015，44（35）：5012－5015．

［3］ Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al．Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature［J］．Am J Perinatol，2009，30（2）：820－822．

［4］ 肖菊花，汪玉琴，汪芳，等．高强度聚焦超声波对子宫切口妊娠治疗的临床效果观察［J］．中国超声医学杂志，2013，29（10）：922－924．

［5］ 熊洁，陈锦云．子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展［J］．现代医药卫生，2016，32（9）：1332－1335．

［6］ 方春云，石珍，汪芳，等．药物、子宫动脉栓塞及高强度聚焦超声联合清宫对剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较［J］．中国妇幼保健，2013，28（31）：5200－5202．

［7］ 汪芳，石珍，朱亚飞，等．高强度聚焦超声治疗子宫切口妊娠临床分析［J］．中国超声医学杂志，2013，29（2）：177－179．

［8］ 宗文华，张小如．高强度聚焦超声治疗剖宫产子宫切口瘢痕妊娠21例临床分析及护理［J］．实用临床医学，2016，17（1）：69－70．

Clinical value of high intensity focused ultrasound combined with curettage in treatment of cesarean scar pregnancy

CHEN Guiqing，LIU Xiaofang，ZOU Jianzhong，LU Zongjie
Department of Obstetrics and Gynecology，Suining Central Hospital，Sichuan 629000，China

Objective To investigate the safety and efficacy of high intensity focused ultrasound（HIFU）combined with curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy．Methods Sixty－two cases of cesarean scar pregnancy treated by HIFU combined with curettage in our hospital were analyzed．The amount of bleeding，the decrease of serum beta hCG（β－hCG），the time of menstruation recovery，the length of stay and the adverse reactions during operation were observed．Results Sixty－two cases were successfully treated by HIFU combined with curettage，57 patients were markedly，4 cases were effective，the total effective rate was 98．38%．The mean follow－up of β－hCG was 17 811．59 mU/ml．The average hospitalization was 5～48 d（mean 10．2 d）and the time of menstrual recovery was 1～3 months（mean 1．5 months）．62 patients were followed up for 3 months，no serious complications such as skin scald and nerve injury were found．Conclusion HIFU combined with curettage is a safe and effective way to treat cesarean scar pregnancy．

High intensity focused ultrasound；Curettage；Uterus；Scar pregnancy

R445.1

A

2016－12－14）

629000 四川省遂宁市中心医院妇产科（陈桂清、刘晓芳、卢宗杰）；重庆医科大学生物医学工程学院（邹建中）

卢宗杰，Email：1753989083＠qq．com