王文吉 干德康 刘欣怡 姚宜

·病例报告·

急性视网膜坏死全身及局部抗病毒治疗1例

王文吉 干德康 刘欣怡＊姚宜＊

资料患者男性，54岁。1月余前因左眼发红伴视力下降，当地就诊为虹膜睫状体炎，予地塞米松静脉滴注十余天不见好转来我院。我院诊断：左眼急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome,ARNS)，门诊静脉滴注更昔洛韦十余天，炎症仍未控制，于2015年5月5日送上海和平眼科医院住院治疗。

患者以往身体健康，无全身疾病史或糖尿病。入院检查：体检无特殊，血压140/70 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血、尿常规及肝、肾功能正常；梅毒血清试验(-)；胸片未见肺部炎症或淋巴结肿大；T-spot 阴性；血管紧张素转化酶(ACE)(-)；风湿免疫测试，如抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)、人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)、类风湿因子等均无异常。眼部检查：左眼前光感，羊脂状角膜后沉着物(keratic precipitates, KP)数枚，房闪(+)，虹膜部分后粘连，瞳孔能散大，晶状体轻度混浊。玻璃体细胞(++)。视盘色白，视网膜动脉呈白线，360°范围内视网膜均呈白色坏死且逼近后极，沿视网膜血管大量出血(图1)，眼压8 mmHg。右眼视力1.0，眼部检查正常，眼压13 mmHg。光学相干层析成像(OCT)：左眼黄斑水肿增厚。左眼前房穿刺取房水经反转录聚合酶链反应(reverse transcriptional polymerase chain reaction, PCR)检测DNA结果：水痘-带状疱疹病毒(varicella-herpes zoster virus, VZV)为阳性，单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV) Ⅰ型及Ⅱ型、巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV) 以及弓形体均为阴性。确诊为左眼VZV所致急性视网膜坏死综合征。

图1. 治疗前，视盘色白，视网膜动脉呈白线，360°范围内视网膜均呈白色坏死且逼近后极，沿视网膜血管大量出血

立即给予阿昔洛韦750 mg，2次/d静脉滴注，共2周。醋酸泼尼松滴眼液及阿托品滴眼。由于视网膜及玻璃体炎症严重，于2015年5月14日左眼玻璃体内注入更昔洛韦400 μg及曲安奈德(triamcinolone acetonide, TA)2 mg。注入TA后，为防止因局部免疫功能减退，病毒复制而使视网膜炎症加重或发展，故加强了局部抗病毒治疗。先是每周2次，后改为每周1次玻璃体内注射更昔洛韦，先后共注射5次。阿昔洛韦静脉滴注结束后改伐昔洛韦300 mg 3次/d口服。病程中右眼出现飞蚊症，视力如旧。检查前节一粒羊脂状KP，房水闪辉(+)；颞侧周边视网膜有小片白色病灶，考虑为ARNS。立即再予阿昔洛韦500 mg 2次/d静脉滴注，病变很快被控制。视网膜留下2小片白色萎缩瘢痕，视力仍为1.0。经过这一系列治疗后，左眼玻璃体逐渐变清晰，未见条索形成；视网膜坏死病灶消散，边缘变清晰，出血吸收，无新病变出现，炎症明显被控制。2个月后，上方视网膜出现劈裂并伴内层裂孔，在劈裂后缘作2～3排激光，病情稳定出院。出院后继续口服伐昔洛韦，延续至4个半月停药。出院4个月后随访：左眼视力为0.04，前房无炎症，玻璃体完全清晰未见条索；眼底视盘色白，血管呈白线，中周至边缘视网膜萎缩伴少量色素沉着，视网膜无脱离(图2)。出院6个月随访：左眼视力减为数指，前节无炎症，晶状体核及后囊膜混浊，隐见玻璃体清晰，眼底同前。视力减退与白内障发展有关。

图2. 治疗后，玻璃体完全清晰，视盘色白，血管呈白线，中周至边缘视网膜萎缩伴少量色素沉着，视网膜无脱离

讨论ARNS是由疱疹病毒感染引起的视网膜坏死性炎症，多数由VZV，少数由HSV Ⅰ型、Ⅱ型引起，更少患者由CMV导致[1-2]。ARNS对视网膜组织破坏极大，如不及时加以有效的控制，周边视网膜的坏死灶迅速扩大融合并向后极发展，致大片视网膜坏死，并因玻璃体内炎症条索的牵拉，发生孔源性视网膜脱离而使视力完全丧失。因此对急性视网膜坏死的处理，一是要尽快了解何种病毒感染；二是立即进行积极且有效的治疗，达到迅速控制炎症，挽救视力的目的。我们报道的这例严重ARNS病例，就是通过房水PCR 检测，确诊为VZV后，给予全身及玻璃体注射抗病毒药物，使炎症得到控制，未发生视网膜脱离，也未作玻璃体手术，最终还保留了一些视力。通过这一病例，有以下体会。

第一，患者一眼急性视力下降，检查见前节炎症，玻璃体细胞，视网膜大片坏死及出血，需要考虑的诊断有：①视网膜病毒感染，常见的有ARNS与CMV视网膜炎；②其他感染性视网膜炎，如梅毒、结核、弓形体视网膜脉络膜炎等；③非感染性视网膜炎症，如Behcet病，肉样瘤等；④伪装综合征，如眼内淋巴瘤、白血病。通过病史、实验室与影像学检查，本例在排除了结核、梅毒、伪装综合征等后，考虑病毒感染可能性最大时，即取房水用PCR方法检测病毒DNA或作抗体测定(计算Goldmann-Witmer系数)，了解何种病毒感染。确诊为VZV或HSV，首选阿昔洛韦静脉滴注；如为CMV，则选更昔洛韦。本例先是诊断为虹膜睫状体炎，仅仅使用了糖皮质激素(简称激素)；后转入我院虽诊为ARNS，但选用更昔洛韦静脉滴注，未使用适当的抗病毒药，可能影响了炎症的控制。

第二，传统对ARNS的治疗是以静脉滴注抗病毒药为主。近年文献推荐除全身治疗外，宜再加玻璃体注药进行联合治疗更为有效。联合治疗有利于提高视力，减少视网膜脱离，减少视力严重丧失的发生[3-4]。玻璃体注药常用的有更昔洛韦400～2 000 μg/0.1 mL或磷甲酸(foscarnet)2.4 mg/0.1 mL。玻璃体注药的优点是将药物直接注入眼内，避开了血-视网膜屏障，并使眼内药物迅速达到杀毒浓度，能快速控制视网膜炎症，保留更多的视功能。本例经过多次玻璃体注药后，炎症确实得到控制，旧病变无发展，更无新病灶出现。

第三，本例在玻璃体注入更昔洛韦的同时，还注入了TA 2 mg。当初注入TA 的用意是患眼玻璃体高度混浊，再加视网膜大面积坏死，玻璃体的牵拉最终会导致孔源性视网膜脱离的发生，这是ARNS最常见的并发症也是最终失明的重要原因，因此希望通过眼内注射激素，利用激素的抗炎、抗水肿作用来减轻玻璃体炎症，减少牵拉条索的形成，同时也减轻视网膜的炎症，减少或避免视网膜脱离。注入TA后，玻璃体混浊日益减轻，最后玻璃体完全清晰，且无牵拉条索，视网膜炎症也消退，未发生脱离。这在如此严重的坏死病例中是不多见的。根据以往报道，抗病毒药物能控制视网膜炎症，但不能防止视网膜脱离的发生[5]，这使我们不得不考虑是否是由于TA的作用。有报道[6-11]眼内注射TA，可诱发病毒、细菌、真菌甚至梅毒视网膜炎，因此在玻璃体注入TA的同时，加强了抗病毒治疗，进行了多达5次的眼内注射更昔洛韦，并口服伐昔洛韦。伐昔洛韦的生物利用度要高于阿昔洛韦，并有报道口服后的血浆药物浓度与静脉用药相当，可替代静脉注射阿昔洛韦治疗ARNS[12-13]。本例在抗病毒药物的作用下，眼内注射TA，未见视网膜坏死灶有扩大或增加，相反是更好地控制了炎症，避免了视网膜脱离，减免了行使玻璃体手术，注入硅油，以及与其相随的一系列并发症的发生。虽然有过类似的成功病例[14]，不过病例数仍极有限，尚需更多病例来验证。

总结：对怀疑视网膜病毒感染的病例，有条件的单位宜尽快抽眼内液做PCR 检测，证实为病毒感染后，重症病例在全身使用抗病毒药物的同时，加玻璃体注药，便于更有效地控制视网膜炎症。对伴有严重玻璃体炎的病例，谨慎使用玻璃体注入TA，可能减少视网膜脱离，玻璃体手术以及注入硅油的机会，但必须同时加强抗病毒治疗，以防炎症加重或扩散。我们报道的仅是个案，需要更多病例及更长时间的观察来了解这一治疗的最终价值。

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2016-01-26)

(本文编辑 诸静英)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200032；＊上海和平眼科医院眼科 上海 200437

王文吉(Email: wangwenji@outlook.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.012