武海军

(江北区洪塘卫生院，浙江 宁波 315000)

治未病与健康管理

高血压脑出血患者发生应激性溃疡的影响因素研究

武海军

(江北区洪塘卫生院，浙江 宁波 315000)

目的探讨高血压脑出血患者发生应激性溃疡(Stress ulcer，SU)的影响因素。方法回顾性分析188例高血压脑出血患者的临床资料，通过单因素和多因素logistic回归分析筛选出患者发生SU的影响因素。结果188例高血压脑出血患者中合并SU者21例，占11.17%。单因素分析结果表明，SU与患者的出血量、出血部位、不能自主进食、瞳孔不等、GCS评分、APACHEⅡ评分、SBP、颅内压等因素有关(均P<0.05)；多因素logistic分析结果表明，出血量(OR= 2.268)、脑干出血 (OR=2.998)、不能自主进食(OR=5.354)、瞳孔不等(OR= 3.221)、GCS评分(OR=1.907)、SBP (OR=1.303)可能是患者合并SU的独立危险因素(均P<0.05)。结论大量出血、脑干出血、不能自主进食、瞳孔不等、入院时GCS<9分、SBP≥170mmHg可能增加高血压脑出血发生SU的风险，应及时给予预防性治疗。

脑出血；应激性溃疡；高血压；影响因素

脑出血指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，为突发性脑血流循环障碍性疾病，致残率与死亡率均较高[1]。随着生活方式及饮食习惯的改变，脑出血的发病率呈逐渐上升的趋势，好发于高血压患者。脑出血后机体多处于高度的应激状态，神经-体液调节功能受损，容易出现应激性溃疡、水电紊乱、肺炎等并发症，导致患者预后不良。应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在创伤、休克、严重的全身性感染等应激状态下发生的急性消化道黏膜病变，多伴有出血症状，是脑出血患者常见的并发症之一，是其主要的致死原因之一，常发生在脑出血后5～7d。本研究探讨高血压脑出血患者合并SU的影响因素，旨在为早期进行临床干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回归性分析2011年1月—2014年6月我院收治的188例高血压脑出血患者的临床资料，纳入标准：⑴脑出血的诊断符合1996年全国脑血管病学术会议通过的诊断标准，并经过头颅的影像学检查证实；⑵收缩压(SBP)≥140mmHg或舒张压(DBP)≥90mmHg；⑶发病24h内入院；⑷临床资料完整。排除标准：⑴发病后使用应激性溃疡的预防性用药；⑵既往有消化道溃疡病史或血液系统疾病；⑶发病前有非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药等服用史；⑷治疗过程中自动离开医院且失访。188例患者中男124例，女64例，年龄37～79岁，平均55.8±14.6岁；本研究通过医院伦理委员会的批准。

1.2 方法 记录全部患者的性别、年龄、脑卒中史、糖尿病史、脑出血量、出血部位、临床表现、入院时的SBP、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、急性生理学与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、颅内压等资料。将脑出血发病后2周内出现消化道出血视为SU，可从呕吐物或胃管内抽出血液或咖啡样物质，或者患者出现黑便且隐血试验阳性；GCS评分包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，总分范围是3～15分，分数越低提示昏迷程度越重，GCS评分<9分代表重度昏迷。采用多田公式计算脑出血量，将脑叶或基底节出血量≥30mL、丘脑≥15mL、小脑≥10mL或脑干≥5mL的患者视为大量出血，其余视为中小量出血[2]。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 17. 0 统计软件进行处 理，定性资料采用2检验，定量资料以均数±标准差±s)表示，采用t检验；将单因素分析中P<0.20的变量进行logistic多元回归分析，探讨影响患者疗效的影响因素；P<0.05视为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析结果 188例高血压脑出血患者中合并SU者21例，占11.17%。单因素分析结果表明，出血量大、脑干出血、不能自主进食、瞳孔不等、GCS评分<9分、APACHEⅡ评分≥30分、SBP≥170 mmHg、颅内压升高的患者SU发生率显著升高(P<0.05)。

2.2 多因素logistic分析结果 将单因素结果中P<0.20的变量进行赋值，合并SU：无=0，有=1；性别：女=0，男=1；年龄：<60岁=0，≥60岁=1；脑卒中史：无=0，有=1；出血量：中小量=0，大量=1；出血部位：小脑=0，其余=1；呕吐：无=0，有=1；不能自主进食：无=0，有=1；瞳孔不等：无=0，有=1；GCS评分：≥9分=0，<9分=1；SBP：<170mmHg=0，≥170mmHg =1；APACHEⅡ评分：<30分=0，≥30分=1；颅内压升高无=0，有=1。多因素logistic分析表明，出血量、出血部位、不能自主进食、瞳孔不等、GCS评分、SBP是患者合并SU的独立危险因素(P<0.05)，详见表1。

表1 多因素logistic分析结果

3 讨 论

SU是脑出血患者最常见的并发症之一，目前发病机制尚未完全清楚，可能是由于神经、内分泌及免疫等多个系统相互作用后，胃粘膜的保护因素作用减弱而损伤因素作用相对增强。与其他原因引起的SU不同的是，由于脑出血直接损害了中枢神经系统，神经-体液因素在其发病机制中占主导地位，脑出血可引起颅内容积增加，颅内压迅速升高，使下丘脑、脑干、边缘系统、室旁核等部位的神经功能紊乱，造成交感神经兴奋性增强，促进去甲肾上腺素、肾上腺素等儿茶酚胺类物质的分泌，引起胃粘膜缺血缺氧，减慢了黏膜上皮细胞的再生与修复，减少粘液的分泌，通透性增加，同时炎性介质与氧自由基等大量产生，这些均导致胃粘膜的保护作用减弱，并且植物神经中枢受累可引起迷走神经兴奋，导致胃酸和胃蛋白酶的分泌增多，增强了损伤因素。此外，下丘脑受损可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴，刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素，而糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并抑制胃粘液的分泌、前列腺素与蛋白的合成，阻碍上皮细胞的增值、组织修复，减弱了黏膜的保护作用，诱发SU。SU常发生在脑出血后5～7d，严重的SU可降低循环血量，加重脑损害以及其他系统的功能障碍，甚至可以导致死亡。因此，积极防治SU有助于改善脑出血患者的预后，预防性应用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体阻断剂等抑酸药可有效降低SU的发生率，效果令人满意[3-6]。但是盲目应用抑酸药可增加医院获得性肺炎、肠道菌群失调等并发症的发生风险[7]。

本研究表明大量出血是患者合并SU的独立危险因素，可能由于大量出血可明显增高颅内压，引起副交感神经兴奋，刺激胃酸与胃蛋白酶的释放，且大量出血容易压迫脑干、下丘脑等中枢结构，增加了SU的发生率。本研究表明出血部位位于脑干是患者合并SU的独立危险因素，与以往的研究[8]一致。原因可能是脑干中的网状结构受损可引起迷走神经兴奋，导致胃粘膜保护屏障受损，引起SU。本研究发现不能自主进食是其独立危险因素，原因可能是不能自主进食者的胃肠道蠕动较慢，刺激胃酸的分泌，增强了攻击作用，并且自主神经功能紊乱导致胃粘膜的血流减少，减慢了黏膜上皮细胞的更新，减少粘液的分泌，降低了胃粘膜的防御功能。本研究中GCS评分是患者合并SU的独立危险因素，原因可能是重度昏迷患者提示脑功能损害严重，迷走神经兴奋可减慢胃排空速度，导致胃内容物滞留，刺激了胃酸的分泌，增加了合并SU的风险[9]。因此，建议临床上早期进行肠内营养，营养液不仅可中和胃酸，减弱损失因素的作用，还能刺激胃肠蠕动与粘液分泌，促进黏膜上皮细胞的再生与修复，增强胃粘膜的保护作用，可明显减少SU的发生[10]。

高血压脑出血后出现瞳孔不等提示脑出血量较大，颅内压明显升高，可引起脑深部结构的明显受压与移位，导致内脏活动紊乱，促进了SU的发生[2]，故对于早期出现瞳孔不等的脑出血患者应积极防治SU，有助于改善患者的预后。本研究中SBP≥170mmHg是患者合并SU的独立危险因素，高血压是发生脑出血的危险因素之一，而脑出血可使患者的血压进一步升高，这是机体在颅内压迅速升高的情况下保持正常脑血流量的自动调节机制，因此，临床上对是否降压、降压治疗的时机选择及将血压降到何种范围尚有争议，但是血压过高可明显增加再出血的风险，脑水肿的也更加严重，大大刺激了脑干、下丘脑等部位，导致植物神经功能紊乱，交感与迷走神经的兴奋性均可能增加，可同时导致胃酸攻击作用增强、胃粘膜的防御功能减弱，大大增加SU的发生风险。

[1] 王景，何超明，刘娜，等. 不同危险因素在脑梗死和脑出血患者中的分布差异和作用[J].中国现代医学杂志,2014,24(31):84-87.

[2] 李桂玉. 急性脑出血并发应激性溃疡出血的预测因素及预后[D].长春：吉林大学：2007.

[3] Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ,etal. Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis [J].Crit Care Med,2013,41(3):693-705.

[4] MacLaren R,Campbell J. Cost-effectiveness of histamine receptor-2antagonist versus proton pump inhibitor for stress ulcer prophylaxisin critically ill patients [J]. Crit Care Med,2014,42(1): 809-815.

[5] Barletta JF, Sclar DA. Use of proton pump inhibitors for the provisionof stress ulcer prophylaxis: clinical and economic consequences [J]. Pharmacoeconomics, 2014, 32(1):15-13.

[6] Barkun AN, Adam V, Martel M,etal. Cost-effectiveness analysis: stress ulcer bleeding prophylaxis with proton pump inhibitors, H2receptor antagonists [J]. Value Health, 2013, 16(1):14-22.

[7] Marik PE, Vasu T, Hirani A,etal. Stress ulcer prophylaxis in thenew millennium: a systematic review and meta-analysis [J]. CritCare Med, 2010, 38(11):2222-2228.

[8] 黎宏斐. 急性脑卒中并发应激性溃疡危险因素分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2011,19(1):70-72.

[9] 杨亚敏,兰周华,吴红添,等. 高血压脑出血合并应激性溃疡危险因素分析[J]. 吉林医学,2014,35(4):749-750.

[10] Chanpura T, Yende S. Weighing risks and benefits of stress ulcerprophylaxis in critically ill patients [J]. Crit Care, 2012, 16(5):322.

Factorsthatresultinstressulcerinpatientssufferinghypertensivecerebralhemorrhage

WU Hai-jun

(NingboJiangbeiHongtangInstitute，Ningbo315000，China)

ObjectiveTo determine the factors that lead to stress ulcer (SU) in patients suffering hypertensive cerebral hemorrhage.MethodFirstly, the clinical data of 188 patients of hypertensive cerebral hemorrhage were retrospectively analyzed. Next, univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to determine the factors that result in stress ulcer.FindingsOf the 188 patients suffering hypertensive cerebral hemorrhage, 21 (11.2%) were found to have the complication of SU. The univariate regression analysis indicated that the amount of bleeding, the bleeding site, no self-feeding, anisocoria, GCS score, APACHEⅡscore, SBP and intracranial pressure were correlated with SU (P<0.05). The multivariate logistic regression analysis showed that the amount of bleeding (OR=2.268), brain stem hemorrhage (OR=2.998), no self-feeding(OR=5.354), anisocoria (OR=3.221), GCS score (OR=1.907), SBP (OR=1.303) were the independent risk factors that led to complication of SU.ConclusionMassive hemorrhage, brain stem hemorrhage, no self-feeding, anisocoria, GCS score<9, SBP≥170mmHg can increase the risk of SU in patients of hypertensive cerebral hemorrhage who should be given immediate preventive treatment for the complication of SU.

cerebral hemorrhage; stress ulcer; hypertension; relevant factors

R544.1

：A

：1674-6449(2017)04-0366-03

2016-11-10

武海军(1972 - )，男，浙江宁波人，本科，副主任医师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.002