刘智　滕永杰

[摘要] 目的 探討针刺复合全麻对老年肿瘤切除术患者术后认知功能及相关炎症因子的影响。 方法 选取2015年 6月～2016年12月湖南中医药大学第一附属医院收治的98例老年肿瘤切除术患者为研究对象，采用随机数字表法分为两组，各49例。对照组行单纯全麻，观察组行针刺复合全麻。术前1 d、术后1 d及术后3 d采用简易智力状态测试量表（MMSE）对所有患者进行评估，计算术后认知功能障碍（POCD）的发生率。术前、术毕、术后24 h和术后48 h采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者血清肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）水平。 结果 术后1 d和术后3 d观察组MMSE评分高于对照组，POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与术前比较，术毕、术后24 h及术后48 h两组TNF-α、IL-1β及IL-6水平升高，而观察组的升高幅度均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 针刺复合全麻可以降低老年肿瘤切除术患者POCD发生率，其作用机制可能与降低患者体内TNF-α、IL-1β及IL-6水平有关。

[关键词] 针刺复合全麻；术后认知功能障碍；炎症因子

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（a）-0076-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupuncture combined with general anesthesia on cognitive function and related inflammatory factors in elderly patients underwent tumor resection. Methods A total of 98 elderly patients underwent tumor resection in the First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Traditional Chinese Medicine from June 2015 to December 2016 were enrolled. The patients were divided into two groups according to the random number table method， each group had 49 cases. Patients in the control group were treated with general anesthesia. Patients in the observation group were treated with acupuncture combined with general anesthesia. All patients were scored by mini-mental state examination （MMSE） at 1 day before operation， 1 day after operation and 3 days after operation. The incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） was calculated. The levels of serum TNF-α， IL-1β and IL-6 were measured by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA） before operation， at operation completed， 24 h and 48 h after operation. Results The MMSE scores of the observation group were significantly higher than those of the control group at 1 day and 3 days after operation， the incidence rates of POCD were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of TNF-α， IL-1β and IL-6 in the two groups at operation completed， 24 h and 48 h after operation were significantly higher than those before operation， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Acupuncture combined with general anesthesia can reduce the incidence of POCD in elderly patients underwent tumor resection. The mechanism may be related to the decrease of the levels of serum TNF-α， IL-1β and IL-6 in patients.

[Key words] Acupuncture combined with general anesthesia； Postoperative cognitive dysfunction； Inflammatory factorsendprint

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指老年患者在大手术后常见的一种中枢神经系统并发症，是一种认知功能、独立能力及技巧的变化，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损[1-3]。这种并发症不仅导致患者自身病情恶化、康复延迟、住院天数延长，还因医疗费用的增加对患者家庭乃至社会造成巨大负担。研究表明，手术作为一种创伤性治疗手段，可应激性地激活患者免疫系统，随之释放过量的促炎细胞因子，引发炎性反应，损伤大脑功能，最终对术后认知功能造成影响[4-5]。针刺麻醉是利用传统针刺镇痛方法部分或完全代替药物麻醉进行外科手术的麻醉方法，可通过刺激穴位降低患者体内肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）等促炎细胞因子的释放，抑制海马区神经元凋亡，解除长时间的神经抑制，降低并发症发生率[6]。本研究观察针刺复合全麻对老年肿瘤切除术患者术后认知功能、POCD发生率及相关炎症因子水平的影响，探讨针刺复合全麻降低POCD发生率的可能机制，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年12月湖南中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）收治的98例老年肿瘤切除术患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁，性别不限；②择期进行肿瘤切除术者；③美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[7]。排除标准：①具有严重心血管既往病史者；②肺部感染者；③肝、肾和神经系统的功能异常者；④具有麻醉药物过敏史者；⑤对针刺不配合及对脉冲电流不适应者。所有患者按随机数字表法分为两组，每组各49例。对照组男23例，女26例；年龄65～80岁，平均（74.26±10.38）岁；ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级29例；胃癌28例，肝癌15例，胆囊癌6例；麻醉持续时间为（4.27±0.40）h，术中出血量为（282.92±60.32）mL。观察组男25例，女24例；年龄65～80岁，平均（73.61±11.18）岁；ASA分级Ⅰ级21例，Ⅱ级28例；胃癌26例，肝癌19例，胆囊癌4例；麻醉持续时间为（4.37±0.47）h，术中出血量为（284.28±62.97）mL。两组患者性别、年龄、ASA分级、肿瘤类型、麻醉持续时间及术中出血量等一般情况比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究已通过我院伦理会员会批准，并告知患者及家属肿瘤切除术的风险及其可能的并发症，得到患者及家属充分理解及配合，签署治疗方案知情同意书及手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组行单纯全麻。术前禁食禁水12 h，术前禁药12 h。进入手术室后连接多功能监护仪监测患者各项身体指标，包括：心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、二氧化碳分压（PETCO2），并开放外周静脉循环。全麻诱导方案：给予静脉注射咪达唑仑（商品名：力月西，江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20160112，规格5 mg//L）2 mg、盐酸戊乙奎醚（商品名：长托宁，成都力思特制药股份有限公司，生产批号20120606，规格1 mL∶1 mg）0.01 mg/kg、顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号20150809，规格10 mg∶1 mL）0.3 mg/kg、维库溴胺（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号20150917，4 mg/瓶）0.1 mg/kg，诱导麻醉稳定后插入气管导管，行机械通气。术中维持呼吸频率10～12 次/min，潮气量8～10 mL/kg，PETCO2 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉诱导成功后建立中心静脉通路及行桡动脉穿刺持续监测血压，尽量保持血液动力学的平稳。术中麻醉维持给予丙泊酚（商品名：力蒙欣，0.01 g/mL，福州恒康医药科技有限公司，生產批号20140719）4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（1 mg/瓶，江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20150314）0.2～0.5 μg/（kg·min），镇痛应根据患者体重、手术时间、手术刺激分次给予。老年人或高血压患者可给予适量去氧肾上腺素静脉注射，维持术中血压平衡。术中血压、心率尽量维持在基础值20%以内，如果血压、心率高于基础值20%，追加芬太尼0.05～0.10 mg，每隔30 min追加罗库溴铵20 mg维持肌松效果，术中维持脑电双频指数（binspectral index，BIS）为40～60。

1.2.2 观察组 观察组行针刺复合全麻，针刺刺激30 min。具体方法如下：取百会穴、双侧内关穴及双侧足三里穴。针刺[一次性无菌针灸针，1寸，0.30 mm×50 mm，广州康迈医疗器械有限公司，苏食药监械（准）字2009第2270607号]得气后接电针仪（G6805-2型，上海华谊医用仪器有限公司），选择波型为疏密波，疏波2/100 Hz，以患者最大可耐受量作为标准，持续刺激，峰电流最初保持在5 mA，刺激30 min稳定后开始全麻诱导，气管插管后电刺激强度逐步加大至峰电流1.2～1.5倍。通电刺激至术毕。全身麻醉诱导、术中麻醉维持用药同对照组组方法。若术中出现血压低于基础值的20%，应给予去氧肾上腺素升压处理。

1.3 观察指标

术前1 d、术后1 d及术后3 d采用简易智力状况检查量表（mini-mental state examination，MMSE）对患者进行评分[8-9]，计算术后POCD发生率。MMSE评分28～30分为正常，无认知功能障碍；24～27分为轻度POCD；19～23分为中度POCD；0～18分为重度POCD。

1.4 炎症因子检测

术前、术毕、术后24 h和术后48 h采用ELISA法检测患者血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平。晨起空腹采静脉血5 mL于EP管，采用低温高速离心机（Centrifuge 5810 R，eppendorf）3000 r/min离心10 min（水平转子4400 rpm，rcf 2800g），将上层血清分离并转移至Aprotimin管内待测。TNF-α及IL-6试剂盒购自北京北方生物技术研究所，IL-1β试剂盒购自上海创祥生物科技有限公司。严格按照说明书的操作步骤对血清进行处理，采用BIO-RAD Mode1680酶标仪进行测定。endprint

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后认知功能比较

术前1 d两组MMSE评分差异无统计学意义（P > 0.05）；与术前1 d比较，术后1 d和术后3 d两组MMSE评分下降，但差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1 d和术后3 d观察组MMSE评分均高于同期对照组，观察组POCD发生率均低于同期对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1～2。

2.2 两组炎症因子水平比较

术前两组TNF-α、IL-1β及IL-6水平差异无统计学意义（P > 0.05）；与术前比较，术毕、术后24 h及术后48 h两组TNF-α、IL-1β及IL-6水平显著升高，而观察组升高幅度均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

POCD的发病机制尚不明确，但是高龄、手术、麻醉药物都是诱发该病的高危因素。复合针刺麻醉能更好地维持高危因素下患者内环境的稳态，保持机体促炎细胞因子和抗炎细胞因子的动态平衡，使机体处于较好的应激状态下，提高手术过程中脑部灌注量和细胞携氧能力，对患者大脑进行保护。中医学理论认为，POCD的临床表现实属“健忘”“痴呆”范畴，病位在心脑，应立足于督脉，益神醒脑，通络启闭[10]。薄海艳等[11]认为针刺百会穴可以放松颅周肌肉，调节神经介质代谢，缓解紧张。石立业等[12]认为针刺内关穴不仅可提神醒脑，疏畅气机，还可以激活额叶，双向刺激中枢神经系统及周围神经系统。陈素辉等[13]认为炎性反应是诱发POCD的原因之一，针刺足三里可以减轻炎症损伤级联反应，减缓脑供血和供氧不足造成的损伤。本研究取穴百会、双侧内关和足三里进行针刺治疗，对老年肿瘤切除患者进行适当的麻醉干预，患者于术中BIS维持在40～60之间，达到稳定的麻醉与镇痛效果。MMSE是一种公认的用于认知功能初步筛查和评价的简便方法，可评价肿瘤切除术后老年患者的认知功能变化。结果表明，术后1 d和术后3 d观察组MMSE评分均高于同期对照组，观察组POCD发生率均低于同期对照组。说明针药复合麻醉不仅可取得与单纯全麻相同麻醉效果，降低麻醉药物使用量，辅助阵痛，还能保护患者脑部功能，改善血液和血管功能，增加缺血区血流灌注量，降低POCD的发生率。

TNF-α主要是由巨噬细胞分泌的多肽调节因子，其具有广泛的生物活性，与免疫炎性反应有着密切关系[14-15]。IL-1β是一种炎性细胞因子，可刺激多种不同的间质细胞释放蛋白分解酶，破壞胶原及骨质重吸收[16]。IL-6是一种多效应炎症介质，在肿瘤转移和肿瘤新生血管生成方面具有重要作用[17]，其在正常人体内几乎不存在，多见于恶性肿瘤患者血清中。本研究中与术前比较，术毕、术后24 h及术后48 h两组TNF-α、IL-1β及IL-6水平升高，且观察组三者升高幅度均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示针刺复合全麻可明显降低老年肿瘤切除术患者促炎因子水平。手术等因素可促使机体应激释放大量促炎因子，而针刺复合麻醉可直接减少促炎因子透过血脑屏障，减少其对中枢神经功能的直接影响，并间接降低中枢神经炎性反应的发生率。这与相关研究结论一致[18]。Zheng等[19]报道可通过针刺百会穴，可达到退热的目的，其原理可能与降低前列腺素E2的水平有关。袁军等[20]认为，通过针刺曲池及足三里穴，缺血再灌注大鼠大脑缺血区灌注量增大，供氧能力增强，改善了脑部功能，其原理可能与降低血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平有关。

综上所述，针刺复合全麻可以保护脑部功能，改善血液和血管功能，增加缺血区血流灌注量，降低POCD的发生率，其作用机制可能与降低患者体内TNF-α、IL-1β及IL-6水平有关。

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（收稿日期：2017-04-10 本文编辑：程 铭）endprint