吴中俭　谷涌泉　齐立行

[摘要] 目的 對比分析单纯球囊扩张与联合药物涂层支架置入治疗膝下动脉闭塞性病变的效果。 方法 回顾性分析2013年3月～2015年10月首都医科大学宣武医院收治的126例（139条肢体）行腔内治疗的膝下动脉闭塞性疾病患者的临床资料。所有病变均先行球囊扩张治疗，其中32条肢体在膝下动脉内增加了药物涂层支架置入治疗，术后观察患者症状的改善，踝肱指数的变化，血管超声下的影像学改变，保肢率以及近期通畅率等。 结果 8例（10条肢体）手术失败，成功者踝肱指数（ABI）由术前的（0.39±0.13）提高至术后3 d的（0.82±0.16）（P < 0.05）。总体的膝下动脉血流通畅率在术后6个月为83.5%（101/121），术后12个月为69.5%（57/82），其中单纯行球囊扩张术的通畅率分别为83.3%（75/90）和71.0%（44/62），行支架置入术的通畅率分别为83.9%（26/31）和65.0%（13/20），单纯行球囊扩张与行支架置入术后的疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 伴有药物涂层支架置入的腔内介入治疗与单纯球囊扩张均可应用于治疗膝下动脉闭塞性疾病，两者的短期疗效是相近的。在治疗膝下动脉病变过程中若有严重的影响血流的并发症时还应考虑行支架置入，以改善患肢血运，避免并发症，提高保肢率。

[关键词] 腔内介入治疗；膝下动脉；支架置入；球囊扩张

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（a）-0066-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the efficacy of balloon dilatation alone and combination with drug eluting stent implantation in the treatment of infrapopliteal arterial occlusive disease. Methods The clinical data of 126 patients （139 limbs） with infrapopliteal arterial occlusive disease and underwent the endovascular treatment from March to 2013 and October 2015 in Xuanwu Hospital， Capital Medical University were retrospectively analyzed. All the cases received balloon dilatation therapy at first， and 32 limbs among them received the drug-eluting stent implantation in infrapopliteal artery. After the surgery， the improvement of symptoms， the change of ankle brachial indexes， changes of vascular ultrasonic images， the limb salvage rate and recent patency rate and so on were observed. Results 8 patients （10 limbs） failed， and the ankle brachial index （ABI） of successful cases increased from before surgery （0.39±0.13） to 3 days after the surgery （0.82±0.16） （P < 0.05）. Overall infrapopliteal arterial patency rate 6 months after the operation was 83.5% （101/121）， and 12 months after operation was 69.5% （57/82）， the patency rates of those with balloon dilatation alone were 83.3% （75/90） and 71.0% （44/62） respectively， the patency rates of those with stent implantation were 83.9% （26/31） and 65.0% （13/20） respectively， there were no statistical difference in efficacy between balloon dilation alone and stent implantation 6 months and 12 months after operation （P > 0.05 ）. Conclusion Both endovascular interventional therapy with drug eluting stent implantation and balloon dilatation alone can be used to treat infrapopliteal arterial occlusive disease and they are with similar short-term efficacy. If there are severe complications that affect the blood flow in the treatment of infrapopliteal arterial disease， stent implantation should be considered to improve limb blood flow， avoid the complications and improve the limb salvage rate.endprint

[Key words] Endovascular interventional therapy； Infrapopliteal artery； Stent implantation； Balloon dilatation

近年来我国下肢动脉硬化闭塞症累及膝下的患者逐年增加，对其保守治疗效果不佳[1-2]，介入治疗要优于保守治疗[3-6]，并较旁路移植治疗并发症少[7]，现普遍认为经皮腔内血管成形术在膝下动脉硬化闭塞症的治疗中疗效安全、确切[8]，而药物涂层冠脉支架置入在球扩不理想或球扩后出现动脉夹层等并发症的情况下逐渐得到较多应用。本文回顾性分析首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）下肢动脉硬化闭塞症累及膝下的患者的临床资料，对比分析单纯球囊扩张与联合药物涂层支架置入治疗膝下动脉闭塞性病变的疗效，为膝下动脉闭塞性疾病的治疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月～2015年10月我院收治的下肢动脉硬化闭塞症累及膝下动脉并成功随访患者126例（139条患肢），其中男83例，女43例，平均年龄为（69.8±10.8）岁。患者在术前检查中明确膝下动脉中至少有一支狭窄>70%或闭塞。

纳入标准：患者Rutherford分级为3级及以上，肾功能无严重异常，一般状况能够耐受介入治疗，膝下动脉三支中至少一支存在重度狭窄（>70%）或闭塞，流入及流出道通畅。

排除标准：急性动脉栓塞或血栓形成，术后短期内流入道发生狭窄或闭塞，预期寿命少于1年者。

支架置入标准：球囊扩张后血管回缩明显或残余狭窄仍>30%或出现明显影响血流通畅性的动脉夹层。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前至少服用两种抗血小板药物治疗3 d。伴有膝上动脉病变者，应同时或先行开通膝上动脉，确保膝下动脉开通后有正常供血。

1.2.2 治疗方法 患者麻醉后尽量选择顺行穿刺患侧股总动脉，穿刺成功后置入5F或6F动脉鞘，予以肝素钠抗凝，并按时追加。导管、导丝配合通过病变段到达远端血管真腔（可采用内膜下通过技术）。根据血管内径选择适当的球囊对病变进行扩张，球囊完全打开后需维持3 min，缓慢减压。若血管形态较好，血流通畅则结束手术，若血管回缩明显或残余狭窄仍>30%或出现明显影响血流通畅性的动脉夹层时，在残余病变处植入药物涂层支架（Firebird冠脉雷帕霉素药物支架，规格为3～18/23/29/33 mm）。术后穿刺点处加压包扎。本组共置入药物涂层支架33枚，分别为胫腓干16枚；胫前动脉6枚；胫后动脉4枚；腓动脉7枚。术后长期口服氯吡格雷和拜阿司匹林，无明显用药禁忌患者建议加用华法林抗凝3～6个月。

1.3 随访

截止至2016年8月，本研究采用门诊随访和电话、互联网随访相结合等多种手段。术后6、12个月复查血管超声及踝肱指数（ABI）[9]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.5对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

126例患者（139条肢体）中118例（129条肢体）介入手术成功完成。术后3 d内复查ABI，均值由术前的0.39±0.13提高至术后3 d的0.82±0.16（P < 0.05）。92例（97条肢体）行单纯球囊扩张治疗，ABI由术前的0.40±0.12提高至术后3 d的0.84±0.15（P < 0.05）。31例（32条肢体）因并发症原因行支架置入术，踝肱指数由术前的0.35±0.14提高至术后3 d的0.75±0.17（P < 0.05）。

术后6个月及12个月进行随访，平均随访时间为（10.8±3.6）个月。术后6个月及12个月总体一期通畅率分别为83.5%（101/121）和69.5%（57/82），其中单纯球囊扩张的一期通畅率为83.3%（75/90）和71.0%（44/62），行支架置入的一期通畅率为83.9%（26/31）和65.0%（13/20）。比較行单纯行球囊扩张与行支架置入术6个月及12个月后的疗效，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

膝下动脉受累在下肢动脉硬化闭塞症中占有较大比例。“直接血流”概念提出后[10]意识到了开通膝下动脉的重要性并积极实践，技术及科技的进步，为进行膝下动脉的腔内治疗提供了有力的保障[11]。相关研究[12-15]报道膝下动脉球囊扩张可达到保肢目的，在2～5年内保肢率可达80%～90%，大量的临床证据证明腔内治疗应为治疗膝下动脉病变的首选[16-17]。但在导丝通过病变时有可能走的是内膜下途径，球囊扩张膝下动脉中虽然小心谨慎，仍难保不出现夹层等并发症，出现这些情况时我们是否应置入支架。Bosiers 等[18]的研究显示，膝下动脉置入支架后6个月保肢率为94.4%，Commeau等[19]的研究显示行支架置入的患者，7.7个月后的保肢率为100%。可见膝下动脉置入支架后保肢效果仍较好，但我们应该选择何种支架。Siablis等[20]进行了一项前瞻性非随机单中心研究证明药物涂层支架优于金属裸支架。一篇荟萃分析亦表明药物涂层支架优势明显[21]。

本研究表明药物涂层支架置入术后6、12个月的肢体血流通畅率可达83.9%和65%，在短期内的治疗效果较确切，且短期内并未观察到有明显的证据证明动脉中置入支架加大了动脉再次狭窄的可能。

在理论上膝下动脉的支架置入对维持动脉的通畅有利有弊。膝下动脉较细，腔内置入的支架本身便是一个导致腔内狭窄的原因；支架相对与人体为异物，会导致免疫沉积，刺激内膜增生，增加了动脉再狭窄、血栓形成机会。但同时支架起到了支撑血管的作用，维持了血管的物理形态；支架表面涂有抗内膜增生药物，降低了内膜增生及再狭窄的机会，利弊之争还有待分析。本组研究中术后6、12个月的通畅率，单纯行球囊扩分别为83.3%（75/90）和71.0%（44/62），合并支架置入分别为83.9%（26/31）和65.0%（13/20），在有限的观察时间内未见单纯球囊扩张和球囊扩张后支架置入治疗的效果差异有统计学意义（P < 0.05）。目前认为支架植入可避免动脉夹层、动脉回缩等导致的治疗失效，在有严重的影响血流的并发症时应行支架置入，以改善预后。endprint

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（收稿日期：2017-04-09 本文编辑：苏 畅）endprint