邓 妍 黄珍玲 周建仪 刘绍辉

论 著

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者反刍思维与睡眠质量的临床现状及其相关性研究

邓 妍 黄珍玲 周建仪 刘绍辉

目的探讨慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重期患者反刍思维及睡眠质量的相关性。方法采用一般人口学资料调查表、反刍思维量表(ruminative response scale,RRS)和匹兹堡睡眠质量问卷(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)对116名COPD急性加重期患者进行横断面调查。结果COPD急性加重期患者的反刍思维总得分为(3.32±1.04)分，PSQI得分为(13.65±3.67)分，2者的得分及各因子均明显高于国内常模(P<0.05)，且2者呈正相关关系(r=0.122～0.405，P<0.05)。结论COPD急性加重期患者的反刍思维和睡眠障碍均处于较高水平，且2者呈正相关性，临床医护人员在进行睡眠护理的同时，应积极纠正患者的负性思维方式，以提高患者对疾病的适应水平和睡眠质量。

慢性阻塞性肺疾病；反刍思维；睡眠质量

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是最常见的呼吸系统疾病之一，其发病率呈逐年增加的趋势[1]，在呼吸道感染及环境污染等诱因下可诱发急性加重，COPD急性加重期以患者主观呼吸困难、机体缺氧为主要临床症状[2]，患者的心理健康水平和生命质量均明显低于正常人群[3]。反刍思维是指个体在经历负性事件后，反复回顾和关注消极情绪和事件产生的原因和后果，这种思维方式可导致焦虑、绝望、抑郁和踌躇不前等适应不良表现[4]。良好的睡眠质量可促进患者保持良好心理状态及疾病恢复，但COPD急性加重期合并的气促、连续咳嗽及呼吸困难可严重干扰患者的睡眠质量。张峰等[5]通过调查结果显示大部分COPD急性加重期患者在住院期间均经历过失眠症状，且住院时间越长患者睡眠障碍程度越高,这可能与患者的心理状态及情绪功能相关。本研究旨在调查COPD急性加重期患者住院治疗期间的反刍思维及睡眠障碍情况，并探讨分析患者反刍思维与睡眠质量的相关性，为纠正负性思维方式和改善睡眠质量提供有效依据。报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

根据一般调查研究的样本要求进行样本估算，反刍思维量表条为本研究调查条目数最多的量表，共22条，按照条目数的5～10倍将样本量扩充到110～220，同时结合我院实际诊疗量进行计算，最终确定样本量为120例。本次调查采用便利抽样法，选取2016年1～6月在我科就诊的COPD急性加重期患者作为研究对象。纳入标准：①诊断为COPD急性加重期[6]；②年龄在18周岁以上；③生命体征相对稳定，可配合调查研究；④理解及认知能力正常；⑤知情同意本研究。排除标准：①合并严重相关并发症者；②近3个月接受过类似的认知干预或调查。1.2 调查工具

①一般人口情况调查表。根据研究需求自行设计，包括患者的性别、年龄、最高学历、费用支付和疾病病程等指标。②反刍思维量表(ruminative response scale,RRS)[7]。该量表由我国心理专家韩秀翻译而成，包括症状反刍(12个条目)、强迫思考(5个条目)和反省深思(5个条目)3个方面，共22个条目。量表采用likert 4级评分法，得分越高，表明患者的反刍思维越严重。量表根据均分的大小进行反刍思维水平划分：1～2分表示低水平的反刍思维，>2～3分为中等水平的反刍思维，>3～4分为高水平的反刍思维。该量表的信效度均较高，在本研究中该量表的克伦巴赫α系数为0.834。③匹兹堡睡眠质量问卷(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[8]。该问卷用于测定患者近期的睡眠情况，主要包括主观睡眠质量、入睡所需时间、睡眠总时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个方面，共计18个条目，采用“0～3分”Likert评分法，得分越高，表明患者的睡眠质量越差，其中7分为PSQI得分分界，7分以上者判定为睡眠障碍。该量表的信效度较好，在本研究中的克伦巴赫α系数为0.854。

1.3 调查方法

调查前由研究人员用统一的指导语向患者及其家属说明本次调查的目的及填写要求，在获得知情同意后派发调查问卷。填写问卷需15～20min，调查完成后回收者现场检查调查问卷的完整性，如发现问卷填写不正确或遗漏时立即指导被调查者进行补充和完善。本次调查现场共派发120份问卷，回收问卷118份，剔除2份无效问卷，最终有效问卷116份，有效回收率为96.7%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料

调查结果显示，男性83例，女性33例，年龄21～81岁，平均年龄(59.43±8.76)岁，≤45岁23例，>45～60岁47例，>60岁46例；初中及以下48例，高中或中专51例，大学及以上17例；自费13例，医疗保险72例，公费31例；COPD病程<5年7例，5～10年43例，>10年66例。

2.2 COPD急性加重期患者的反刍思维得分情况

COPD急性加重期患者的反刍思维得分(3.32±1.04)分，属于高水平的反刍思维。其中1～2分者15例(12.9%)，>2～3分者37例(31.9%)，>3～4分者64例(55.2%)。患者的总分及症状反刍、强迫思考和反省深思3个因子的得分分别为(3.32±1.13)分、(3.47±1.23)分、(3.06±1.08)分，均明显高于国内常模[9](P<0.05)。

2.3 COPD急性加重期患者的睡眠质量得分情况

COPD急性加重期患者的睡眠质量得分为(13.65±3.67)分，属于睡眠障碍。其中>7分者79例(68.1%)；患者的PSQI总分及主观睡眠质量、入睡所需时间、睡眠总时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍各因子的得分为(13.65±3.67)分、(2.13±0.63)分、(2.25±0.48)分、(1.87±0.34)分、(1.88±0.42)分、(2.06±0.59)分、(1.87±0.46)分、(1.62±0.41)分，均明显高于国内正常成人[10](P<0.05)。

表1 COPD急性加重期患者反刍思维与睡眠质量的相关性分析 (r)

注：*P<0.05，**P<0.001

2.4 COPD急性加重期患者反刍思维与睡眠质量的相关性分析

COPD急性加重期患者的睡眠质量总分及其各因子与反刍思维总分及各因子均呈正相关(P<0.05)。见表1。

3 讨论

3.1 COPD急性加重期患者的反刍思维现状分析

COPD是一种气流受限、气体交换功能严重损耗的慢性呼吸系统疾病，而且病情相对反复，COPD的急性发作或突然加重对于患者来说属于严重的生理和心理应激事件，可引起患者活动能力和自我护理能力的逐步下降[11]。反刍思维是患者无意识的思维认知方式，通常在患者应对无力时容易发生[12]。本研究调查显示，COPD急性加重期患者反刍思维的得分为(3.32±1.04)分，明显高于国内正常人群，其中55%的患者得分在3分以上，表明COPD急性加重期较容易出现负性思维认知方式，且反刍思维水平较高，分析如下：首先，COPD急性加重期通常发病较急，而且伴有严重的气促、呼吸困难和咳嗽等症状，患者缺乏有效的应对措施，不能解决疾病带来的负面影响，因而在心理学维度上选择了“逃避”[13]；其次，COPD的急性发作与日常生活密切相关，患者容易无意识地强迫自我反复思考疾病发作可能的原因和后果，思考如“为什么那么气促？”“咳嗽那么难受，会不会继续加重？”等假设性问题，从而使患者沉浸于回忆中的消极事件；再者，COPD急性加重期患者均需住院治疗，各种治疗护理如无创正压通气、心电监护等可能加深患者对“重病患者”这一疾病角色的固有认知，加重患者的身心负担[14]。Nolen-Hoeksema等[15]指出，反刍思维除了加重抑郁和焦虑情绪以外，还在很大程度上影响患者的社会支持水平，不利于问题的解决、应激适应以及身体康复。因此临床医护人员应注意引导COPD急性加重期患者正确认知疾病，以积极的方式应对疾病带来的不良影响，避免过高的反刍思维和消极的疾病应对模式。

3.2 COPD急性加重期患者的睡眠质量现状分析

本研究调查显示，COPD急性加重期患者的睡眠质量明显低于国内正常成人，68.1%的患者出现明显的睡眠障碍，这与谭心娟[16]的调查结果基本一致。有研究[5]表明，年龄、药物、疾病相关的症状如咳嗽、气促、喘息等症状及疾病引起的焦虑、抑郁等负性情绪均是导致COPD急性加重期患者睡眠质量下降的重要原因。此外，本研究还发现COPD急性加重期患者在主观睡眠时间、入睡所需时间、睡眠持续总时间、睡眠效率、睡眠紊乱、使用辅助睡眠药物和白天功能紊乱方面均较正常人群症状严重，这可能与COPD急性加重期的疾病急性应激状态有关。Valipour等[17]通过应用多导睡眠系统对COPD急性加重期患者进行检测后也得出了相似结果，29%～45%的患者入睡时间较长，39%～53%的患者睡眠紊乱，12%～23%的患者白天功能紊乱，同时患者还可能伴有不同程度的睡眠结构异常、睡眠效率低下及深睡期缩短等问题。睡眠质量下降是影响COPD急性加重期患者病情恢复的重要因素[18]。因此，临床护理人员应加强对患者睡眠质量的全面评估，了解患者睡眠障碍的具体表现形式及出现睡眠质量下降的可能原因，并根据患者的情况进行针对性的护理干预，必要时根据医嘱使用辅助睡眠的药物。

3.3 COPD急性加重期患者的反刍思维与睡眠质量的相关性分析

本研究中，COPD急性加重期患者的反刍思维总分及各因子与睡眠质量总分及其各因子均呈正相关，表明COPD急性加重期患者反复关注自身的消极情绪和应激事件的程度越高，其睡眠质量也越差。分析原因如下：①根据失眠症诱发模型[19]可知，若个体因为思考某一事件经久未能入睡时，这个事件及与事件相关的负向情绪将是造成患者持续不能入睡的唤醒因素。由于反刍思维是指个体重复、消极地关注某一事件产生的原因和结果，患者的反刍思维相当于失眠的唤醒因素，可导致患者出现入睡时间增加、容易唤醒及睡眠总时间减少等睡眠质量下降现象；②反刍思维可诱发个体无望感的负性预期，如“今晚又睡不着了”和“又是一个失眠夜”等，形成对患者的持续心理压力，进一步诱发失眠的发生；③失眠的发生又可进一步加重患者病情，引起患者出现疲惫、头晕和头痛等症状，边亚栋等[20]指出，睡眠的时像改变和时间缩短可能引起个体神经心理的改变，如烦躁、注意力不集中、易发脾气和记忆力下降等[20]。上述这些原因造成的身体不适感和心理改变容易促使患者增加对这些不良症状的消极关注程度，导致反刍思维方式的进一步加强，形成互相影响的恶性循环。提示在COPD急性加重期的临床护理过程中，除了积极关注和干预患者的休息和睡眠以外，还应提高患者对疾病和治疗的认知能力，指出过分专注于疾病的症状、原因和后果的不良影响，协助患者树立正确的思维方式，以改善患者对疾病的适应水平和睡眠质量。

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The current situation of the rumination and sleeping quality of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and their relationship

DENGYan*，HUANGZhenling，ZHOUJianyi，LIUShaohui.

EmergencyDepartment,TraditionalChineseMedicineHospitalinFoshanCity，Foshan528000，China.

ObjectiveTo study the current situation of the rumination and sleeping quality of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) and their relationship.MethodsA cross-sectional survey of 116 COPD patients with acute exacerbations was performed using a self-designed general demographic data questionnaire，ruminative response scale (RRS)，Pittsburgh sleep quality index(PSQI).ResultsThe RRS score of COPD patients with acute exacerbations was 3.32±1.04, and the PSQI score was 13.65±3.67, both of them and their factor scores were significantly higher than that in the domestic norm. The RRS score was positively correlated with the PSQI score(r=0.122～0.405，P<0.05).ConclusionThe rumination and sleep disturbances of the patients with acute exacerbation of COPD are all in a high level, and there is a positive correlation between them. The clinical doctors and nurses should actively correct the negative thinking style of patients during their sleep care to promote the adaptation level and sleep quality of the patients.

Chronic obstructive pulmonary disease; Rumination ; Sleep quality

2016-10-28)

佛山市科技局资助项目(编号：2014AB00319)

528000 广东佛山,佛山市中医院急诊科

邓妍，E-mail:Ddengyan@126.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.05.002

*Correspondingauthor