陈龙开　肖深

【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）09--01

痔是肛肠科的常见疾病，传统概念是直肠下端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、曲张所形成的柔软静脉团[1]。因为诸多原因，痔术后易出现如疼痛、出血、二便潴留、水肿等常见并发症，要减少和减轻术后并发症，需要精细化管理和个体化治疗的思想。个体化治疗的目的是缩小创面，减少组织损伤，把对肛门功能的影响降到最低甚至消除影响，最大程度减少术后并发症的发生，提高疗效，让医患双方都满意[2]。我科在多个环节积极进行调整，采取了对病人精细化管理加个体化治疗。通过临床对比观察，此措施减少和减轻了并发症，提高了疗效和患者的满意度。现将资料总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2016年9月-2017年5月期间临床病例资料来至于我院信息系统。将此期间我科719例痔病手术患者随机分组，采取精细化管理加个体化治疗病例为研究组（356例）；采取常规治疗措施病例为对照组（363例），所以病例为同一治疗组。研究组356例中男性患者181例，女性患者175例，年龄17至82岁，平均年龄42.9岁。对照组363例中男性患者184例，女性患者179例，年龄16至80岁，平均年龄43.5岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05），有可比性。

1.2 精细管理和个体化治疗措施

1.2.1 术前准备

对照组：完善辅助检查，排除手术禁忌，术前禁饮食8小时，手术前一天晚上清洁灌肠。

研究组：完善辅助检查，排除手术禁忌，手术前一天主刀医师查房了解次日每位手术患者整体情况及专科情况，初步拟定手术方案。术前禁饮食8小时，肠道准备使用乳果糖口服液（手术前一天晚上20：00一次性口服乳果糖口服液270毫升，半小时后开始饮水1500毫升，两小时内喝完），术前30分钟肌注镇静药物。

1.2.2 术后用药

对照组：术后予抗炎、止血、止痛、通便、便后坐浴换药、常规健康教育。

研究组：术后常规予抗炎、止血、止痛、口服药物，另予静滴七叶皂苷钠三天；术后中药硬膏贴敷预防尿潴留；口服葡萄糖水预防晕厥（糖尿病患者除外）；术后第一日至第五日换药时甲硝唑氯化钠液50毫升肛门注入，每日一次，并予普济痔疮栓1粒纳肛。针对每个患者开具清热利湿、消肿止痛中药处方（颗粒剂）兑温水坐浴，每日1-2次。针对合并便秘患者除口服常用的通便药物之外，根据情况开具通便的中药处方口服以通便。

1.2.3 术后其它管理

对照组：术后正常饮食、坐浴、用药的健康教育，便后聚维酮碘溶液兑温水坐浴，坐浴后统一换药；伤口局部理疗。

研究组：术后饮食、坐浴知识、活动、用药等健康教育；术后半流质饮食3天，高蛋白饮食，适当口服蛋白粉以补充蛋白质，记录饮水量每天2000-3000毫升。伤口局部理疗。术后第3、第7日常规进行肛门指诊了解愈合及是否有大便潴留情况。对创面较大，病情复杂的患者术后换药必须由管床医师亲自处理。术后一周内手术医师查看手术创面不少于一次，并约定出院后复诊时间。建立出院随访登记本，由科室总住院医师统一随访。

1.3 统计方法通过采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 评价指标：中度疼痛指术后疼痛难忍，需口服药物止痛者；重度疼痛指术后疼痛剧烈难忍，需注射强效止痛药的患者；中度出血病例，指术后每日便血量约5ml及以上，需对症用药；重度出血指术后喷射状或波动性出血需缝合止血患者；中度尿潴留指术后排尿困难需口服通便药物或热敷等措施促进排尿的患者；严重尿潴留选取导尿的患者；大便潴留指术后直肠内大便堆积，排便困难，进行灌肠处理的患者；中度肛缘水肿指痔术后肛缘皮桥充血水肿需口服消肿药物者；重度肛缘水肿指术后皮桥水肿明显需再次局部修剪患者。

2 结果

两组并发症发生率及严重程度进行对照分析，结果如下：

2.1 两组术后常见并发症发生情况比较

结果：研究组在减少并发症上明显优于对照组（差异均有统计学意义P<0.05）。

2.2 两组严重并发症发生率比较（例，%）。

结果：研究组减轻并发症方面优于对照组（差异均有统计学意义P<0.05）。

3 讨论

手术治疗是痔的重要治疗方法，但手术治疗容易产生术后并发症。各种并发症之间会相互影響，大便潴留使排便困难、费力、蹲厕时间延长、局部压力增加，这些因素加重了疼痛，又容易引起出血、排尿困难及肛缘水肿；反之，患者因为肛门疼痛、便血，惧怕排便，会故意减少饮食和控制排便，导致大便潴留而干燥难排。精细化管理和个体化治疗理念并不新颖，分开来看每个步骤和细节也很简单，所以在临床上一般不会进行系统的规划以形成制度化、模式化的常规操作，容易形成口头上的空话，也较少有研究进行具体的比较分析。

术前准备对照组只进行了清洁灌肠，甚至有时只是简单的灌肠处理，肠道准备差，术中影响手术操作，容易导致术后过早排便，甚至是手术当日排便，增加了创面出血的风险，也易引起术后大便潴留而出现一系列不良的并发症。研究组用乳果糖口服液泻药准备肠道，精细到考虑患者口服泻药的口感问题，通过对患者调查，乳果糖口服液准备肠道要比甘露醇、聚乙二醇电解质散、番泻叶等口感好，更容易使被接受。许贤姬等报道乳果糖口服液患者耐受性好，不良反应小，作为治疗便秘的药物增加剂量后可成为理想的肠道准备泻药[3]。研究组使用乳果糖口服液泻药准备肠道，肠道准备充分，术后进行适当的饮食管理就可以达到术后前三日控制排便的目的，从而减少出血风险。要求手术前一天主刀医师查房，这一步可以使主刀医师掌握每个患者整体情况及专科情况，拟定手术方案，进行个体化治疗，保证手术质量和安全。手术质量的保证可以减少并发症的发生，预后较好。endprint

术后管理，用药环节上对照组采取统一模式的抗炎、止血、止痛、通便、坐浴，虽利于操作，但缺少个体化治疗思想，也不精细。研究组从提前干预的角度增加了七叶皂苷钠静滴、甲硝唑氯化钠液50毫升肛门注入、普济痔疮栓1粒纳肛。七叶皂苷钠可抑制炎症或创伤引起局部毛细血管通透性增加而起到抗渗出减轻水肿的作用，同时可改善局部微循环，进而有效消除局部组织的水肿[4]，故研究组使用七叶皂苷钠静滴改善肛门局部循环，预防水肿；甲硝唑氯化钠液50毫升肛门注入、普济痔疮栓1粒纳肛可抗菌、消肿止血、预防干便及大便潴留，必要时中药汤剂口服以润肠通便。清热消肿止痛为主要功效的中药熏洗治疗能明显减少患者术前肛缘水肿，并减少术后并发症的发生率[5]，研究组用中医辨证方法配合使用中药（颗粒剂）坐浴以清热利湿、消肿止痛，而不同于对照组使用聚维酮碘溶液兑水坐浴。术后中药硬膏贴敷预防尿潴留；口服葡萄糖水预防晕厥。精细到个人的用药可以大大减少疼痛、坠胀、水肿及大便潴留等并发症，提高治疗效果。术后护理管理上，研究组同样精细化管理，精细到记录患者饮水量，进行饮食指导、运动量指导。把术后关键节点的指诊检查作为固定操作，了解每人的恢复情况。肛肠疾病术后换药与手术同样重要，加强术后特殊病例的管理，改变换药管理模式，减少因换药引起的问题，减少住院时间，加快痊愈。出院后定期随访可了解治疗质量，提供资料以总结得失，提高治疗水平。

综上所述，对可能的并发症进行提前的干预，避免和减少并发症的发生，这具体体现在对患者术前术后精细化的管理加上个体化的治疗上。通过对比分析，发现对患者术前术后进行精细化的管理、个体化的治疗可以在同一治疗组里明显减少和减轻并发症的发生，保证了手术质量，减轻了患者痛苦，体现了精准治疗思想。精细化的管理加上个体化的治疗也体现了目前的“不同痔、不同治”的思想，实际应用效果显著。

参考文献

汪建平.中华结直肠肛门外科学[M].1版.北京：人民卫生出版社，2014：740-740

吴凡，李忠卓.痔的手术方式及个体化治疗[J].中医外治杂志 2017，26（1）58-60

许贤姬，王宇，赵涛.乳果糖口服液在肠镜检查前肠道准备中的应用[J].临床消化病杂志，2015，27（5）281-282

候广平，池广明.七叶皂苷钠的药理作用及其主要临床作用[J].中国药师，2004，7（3）206-208

曹波，李志，楊乐.中药熏洗治疗混合痔术后水肿及促进创面愈合的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2009，18（16）：1870-1871.endprint