於莉英 王菊芳 张桂宝

腹腔镜下子宫次全切除术两种子宫动静脉处理方法的比较

於莉英 王菊芳 张桂宝

目的 对腹腔镜下子宫次全切除术两种子宫动静脉处理方法进行比较。 方法 选择早期开展的腹腔镜下子宫次全切除术子宫动静脉上行支予双极电凝后切断的28例[电凝组，子宫大小如孕（70.0±11.94）d]和子宫动静脉上行支予0/Ⅰ肠线路德结套扎宫颈处理组27例[套扎组，子宫大小如孕（86.3±9.26）d]，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后最高体温、术后排气时间、术后住院时间、中转开腹率等各项指标。结果 55例患者子宫次全切除术均在腹腔镜下完成，手术经过顺利，无中转开腹者，术后病理检查均为良性病变。两组患者手术时间、术中出血量、术后最高体温、术后排气时间、术后住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后3个月门诊随访，所有患者均无特殊不适主诉，B超及妇科二合诊检查也无异常发现。结论 套扎宫颈阻断子宫动静脉上行支的方法手术操作比较简便，比较适用于腹腔镜下子宫次全切除术初学者及子宫较大的患者。

腹腔镜 子宫次全切除术 临床研究

腹腔镜下子宫切除术具有创伤小、患者恢复快和术后并发症少等优点，被认为是妇科领域微创技术的集中体现，被广泛推广应用。子宫次全切除术在切除病灶的同时，最大限度地保持了阴道穹隆和宫颈的完整性、不缩短阴道的长度，相对于腹腔镜下子宫全切除术，对患者性生活、性心理影响小，患者术后恢复更快[1]。腹腔镜下子宫次全切除术中对子宫动静脉上行支的处理是关键环节。传统的腹腔镜子宫次全切除术应用套扎宫颈的方式处理子宫动静脉上行支[2]，而目前很多妇科专家选择双极电凝并切断子宫动静脉上行支的处理方式，对于这两种处理方式究竟如何选择应用，是否需考虑废弃传统的套扎法，近5年的文献鲜有报道。笔者对本院开展腹腔镜下子宫次全切除术开始阶段分别采用这两种方法的患者的临床资料作了回顾性分析，并总结了自己的手术经验，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年6月至2015年12月本院收治的行腹腔镜下子宫次全切除术患者55例，将腹腔镜下子宫次全切除术中对子宫动静脉上行支予双极电凝后切断处理的28例作为电凝组，子宫动静脉上行支予0/Ⅰ肠线路德结套扎宫颈完成阻断的27例作为套扎组。患者采用不同手术方式系两组医师习惯不同所致，但患者一般资料（除子宫大小外）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。55例患者均同时行双侧输卵管切除术。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者完善相关术前检查并排除手术禁忌，特别是宫颈细胞学检查，必要时阴道镜检查排除宫颈癌可能、诊断性刮宫排除子宫内膜癌可能；术前准备与开腹子宫全切除术相同。操作步骤：麻醉成功后取膀胱截石位，消毒后，常规留置尿管及放置举宫器。根据子宫大小，选择合适的穿刺点进行穿刺后注入CO2气体，建立气腹，腹腔内压力12～14mmHg，置10mm套管，分别于右侧麦氏点、左侧反麦氏点及左侧脐旁约4～5cm处置入5、10、5mm套管，置入腹腔镜检查子宫、附件及盆腔情况，分离粘连，分别将举宫器偏向一侧，处理对侧圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带（保留附件），或子宫悬韧带（切除附件），超声刀剪开两侧阔韧带前后叶，分离宫旁疏松结缔组织。电凝组予剪开膀胱子宫腹膜反折下推膀胱至宫颈外口水平，充分裸露双侧子宫动静脉，靠近子宫分别双极电凝并超声刀或剪刀离断两侧子宫动静脉上行支（图1）。见子宫体因缺血变成暗红色，予置入粉碎器，并退出举宫器，分次将子宫体及瘤体、子宫内膜组织粉碎取出体外，使宫颈残端创面成内凹陷锥形，电凝宫颈、特别是宫颈管黏膜残端及左右子宫动静脉上行支断端，查无出血，予0/Ⅰ肠线连续缝合宫颈残端前后壁，并注意将两侧子宫动静脉上行支断端同时缝扎止血；套扎组膀胱子宫腹膜反折予剪开或不剪开均可，如予剪开则稍下推膀胱，左侧套管内放入已打好路德结的0/Ⅰ肠线线圈，至子宫底套入子宫至子宫峡部，摆动举宫器，未见其他组织套入，退出举宫器，推结器推紧线结，取出推结器后，再予结点处打2个方便结加固（图2）。见子宫体因缺血变成暗红色，予置入粉碎器，分次将子宫体及瘤体、子宫内膜组织粉碎取出体外，粉碎宫体组织至线圈上约10～15mm处，并使宫颈残端呈蘑菇状以防线圈脱落，再次电凝宫颈、特别是宫颈管黏膜残端及左右子宫动静脉断端，查无出血，重复套扎宫颈残端2次，以防线圈脱落。两组均缝合膀胱反折腹膜和宫颈后壁腹膜包埋宫颈残端。冲洗盆腹腔，查无出血，撤镜放气关闭穿刺孔，手术结束。术中见因粘连分离创面较大，估计渗出会较多或担心再出血者予放置盆腔引流管1根持续负压引流。

图1 双极电凝左侧子宫动脉上行支示意图

图2 1号可吸收线路德结套扎示意图

1.3 观察指标 观察分析手术时间、术中出血量、术后最高体温、术后排气时间、术后住院时间、中转开腹率各项指标；术后3个月门诊随访，随访内容包括询问病史、二合诊及B超检查。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1～Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况、术后恢复情况比较 所有患者子宫次全切除术均在腹腔镜下完成，手术经过顺利，无中转开腹者。两组患者术后病理检查均为良性病变。两组患者手术时间、术中出血量、术后最高体温、术后排气时间、术后住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。其中套扎组1例子宫增大如孕110d大小，术中子宫体粉碎过程中线圈脱落，再电凝出血点及线圈套扎，共出血1 200ml，手术时间235min，术后患者最高体温37.3℃，术后28h肛门排气，恢复好，术后7d出院。

2.2 两组患者术后随访情况比较 术后3个月门诊随访，所有患者均无特殊不适主诉，术后B超及妇科二合诊检查无异常发现，术后均恢复较好。

表2 两组患者术中情况、术后恢复情况比较

3 讨论

3.1 两种手术处理方式的优劣性讨论 本组55例腹腔镜下子宫次全切除术患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，术后恢复好。研究中套扎组子宫较电凝组大，差异有统计学意义。考虑采用电凝并切断子宫动静脉上行支的方式完成腹腔镜下子宫次全切除术，需要充分裸化子宫动静脉，双极电凝的能量操作又有热损伤周围组织特别是输尿管的可能，在手术开展的开始阶段，手术医师为了确保手术能顺利完成，常选择子宫不大、子宫活动度好、盆腔无明显粘连的患者；而采用路德结套扎宫颈处理子宫动静脉的方法完成子宫次全切除术，在子宫动静脉处不用分离宫旁疏松组织，甚至不用处理膀胱反折腹膜[2]，手术相对方便、安全，故而在子宫大小的选择上受限制更少。两组患者手术时间、术中出血量、术后最高体温、术后排气时间、术后出院时间比较差异均无统计学意义。由于套扎组子宫体较大，在腹腔镜内粉碎后取出的过程必然延长，故而认为套扎组在手术时间上亦较电凝组有优势。采用套扎的方式处理子宫动静脉上行支比较适合开展腹腔镜下子宫次全切除术的开始阶段，可以在选择切除病变子宫体大小上更少受限制。

3.2 两种手术处理方式注意事项讨论

3.2.1 选择腹腔镜下子宫次全切除术的条件 首先，需患者全身状况能耐受腹腔镜手术。其次，由于腹腔镜下子宫次全切除术保留宫颈，子宫体需在腹腔镜内粉碎后取出，粉碎过程中有游离组织盆腹腔污染可能，故选择腹腔镜下子宫次全切除术需谨慎，需排除子宫颈癌、子宫内膜癌及子宫肉瘤等恶性病变可能[3]。本研究中所有患者术后病理检查无一例有恶性病变。

3.2.2 腹腔镜下子宫次全切除术中采用路德结套扎宫颈处理子宫动静脉的注意事项 （1）套扎宫颈时需确保线圈内未嵌入其他组织，特别是子宫颈后壁部位未粘连分解的肠管等。（2）抽紧后线结最好位于宫颈左侧9点处打结，这样符合用力方向，线圈易打紧而不易因角度问题线被拉断。（3）研究中套扎组有1例术中子宫体粉碎过程中线圈脱落，再予电凝出血点及线圈套扎，共出血1 200ml，手术时间235min，因此，选择路德结套扎宫颈完成子宫动静脉上行支的阻断，需多次套扎确保线圈不脱落。（4）腺肌症的子宫下段质较硬，套扎效果相对差；子宫下段如有肌瘤，则旋切完肌瘤时宫颈残端会形成向下的凹陷，线圈易脱落，在旋切至子宫下段时宜重复套扎宫颈以防线圈脱落。（5）旋切宫体时注意保留线圈上宫颈残端长度约10～15mm，并使宫颈残端呈蘑菇状。保留残端过长易致残端炎、脓肿，术后吸收热时间长[4]；保留残端过短，或宫颈残端呈内陷的锥子形易致线圈脱落。

3.2.3 腹腔镜下子宫次全切除术中采用双极电凝处理子宫动静脉的注意事项 （1）双极电凝前，需尽量裸化血管，避免血管电凝止血不彻底。（2）靠近子宫体电凝子宫动静脉时，需夹闭其外侧的血管以避免趋肤效应，避免热损伤输尿管。（3）双极电凝双侧的子宫动静脉后再予切断子宫动静脉，避免单侧电凝切断子宫动静脉时子宫体部的出血。（4）过大的子宫体部导致暴露困难时，可在处理完双侧卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带后，子宫体部注射稀释垂体后叶素促子宫收缩减少出血，予剔除部分子宫肌瘤后再处理双侧子宫动静脉。

综上所述，套扎宫颈阻断子宫动静脉上行支的方法手术操作比较简便，比较适用于腹腔镜下子宫次全切除术初学者及子宫较大的患者。由于本研究病例较少，且仅局限于本院妇科腔镜技术水平上的研究，仍需更大样本、更多医院参与，研究观察在开展腹腔镜下子宫次全切除术开始阶段，不同的子宫动静脉上行支处理方式的疗效及安全性。

[1]Brucker S Y,Taran F A,Bog d anyova S,et al.Patient-rep orted quality-of-life and sexual-function outcomes after lap aroscopic sup racervicalhysterectomy(LSH)versus totallap aroscopic hysterectomy(TLH):a p rosp ective,q uestionnaire-b ased follow-up stud y in 915 p atients[J].Arch GynecolOb stet,2014,290(6):1141-1149.d oi:10.1007/s00404-014-3318-1.

[2]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2006: 260.

[3]Theb en J U,Schellong A R,Altgassen C,et al.Unexp ected malig nancies after lap aroscopic-assisted supracervical hysterectomies(LASH):an analysis of1,584 LASH cases[J].Arch Gynecol Ob stet,2013,287(3):455-462.doi:10.1007/s00404-012-2559-0.

[4]楼红英,黄琼晓,晏菱,等.改良腹腔镜下子宫次全切除术临床研究[J].浙江临床医学,2013,1:7-9.

Comparison of two methods for uterine artery and vein treatment in laparoscopic subtotal hysterectomy

YU Liying，WANG Jufang,ZHANG Guibao.Department of Gynecology,Tongxiang First People's Hospital,Tongxiang 314500,China

Objective To comp are two treatmentmethod s for uterine artery and vein in lap aroscop ic sub totalhysterectomy (LSH). Methods Fifty five p atients und erg oing LSH in Tong xiang First Peop le's Hosp ital were enrolled in the stud y.The ascending b ranch ofuterine artery and vein was severed afterelectric b ip olarcoagulation in 28 cases(coag ulation group)and the b lood vessels were treated with cervicalloop lig ation in 27 cases (ligation g roup).The op eration time,intraoperative b lood loss, p ostop erative fever,postop erative ventilation time,p ostoperative hosp ital stay,lap arotomy rate were comp ared b etween two g roups. Results The laparoscopic hysterectomy was comp leted smoothly without transferring to lap arotomy in all55 patients. There were no sig nificantd ifferences in op erative time,intraoperative blood loss,postoperative fever,postoperative ventilation time and p ostoperative hosp ital stay between two g roups(all P＞0.05).After 3 months of follow-up,all p atients had no sp ecial comp laints,and no abnormalfindings in ultrasound and gynecologicalexaminations.Conclusion Both method s are effective and safe fortreatmentofcervicalartery and vein in lap aroscop ic hysterectomy,however,the lig ation method is easier to hand le,so itis more suitab le for the b eg inners and the p atients with lag er uterus.

Lap aroscop y Sub totalhysterectomy Clinicalresearch

2016-11-20）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1935

314500桐乡市第一人民医院妇科

於莉英，E-mail：270988857@qq.com