李丰章，胡含明，巫启恒，王爱华，廖延亮，刘小红,万红

(萍乡市人民医院影像科，江西萍乡337055)

MSCT及MRI动态增强扫描在肝脏局灶性结节增生中的应用

李丰章，胡含明，巫启恒，王爱华，廖延亮，刘小红,万红

(萍乡市人民医院影像科，江西萍乡337055)

目的探讨CT及MRI动态增强扫描对肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia,FNH）的诊断价值。方法回顾性分析9经病理证实的FNH结节，分析其CT及MRI影像资料。结果9例FNH均经手术或穿刺病理证实，共有10个病灶，其中肝右叶6枚，跨左右叶2枚，肝左叶2枚。5例患者CT及MRI资料完善，1年轻女孩仅行MRI检查，3例患者仅行CT检查。CT表现：8例FNH平扫表现为等密度或稍低密度影，5个见裂隙状、星芒状低密度中央或偏心瘢痕。动脉期7例明显均匀强化，1例中度强化，所有病灶中心瘢痕均未见强化，4例肝门侧见增粗迂曲血管影。门静脉期及延迟期强化程度均不均匀降低，呈相对高和等密度，强化特点呈“快进慢出”强化模式。5例肿块中央或偏心裂隙状瘢痕呈缓慢渐进性强化。MRI表现：T1WI示5个病灶呈稍低信号，1个病灶呈等信号；T2WI示6例患者均呈稍高信号。MRI增强扫描示，6例患者均呈明显强化，门脉期及延迟期病灶呈稍高信号及等信号，5个病灶出现中央瘢痕，瘢痕组织在T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号，表现为延迟强化。结论FNH多见于青中年患者，多数无明显症状，靠近肝包膜下，CT和MRI平扫及动态增强扫描能全面、准确显示FNH的血供特点。病灶明显富血供高强化及裂隙状纤维瘢痕延迟性强化是其特征性影像表现，病灶多无包膜，两者均能对其做出准确诊断。二者结合可提高FNH的诊断准确性及特异性。

肝肿瘤；局灶性结节增生；X线计算机；磁共振成像

肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是一种少见的肝脏良性增生性非肿瘤病变，在肝脏良性病变中发病率仅次于肝血管瘤，居第二位。由于此病临床少见，临床易误诊为高分化肝细胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤等肝脏占位性病变。肝腺瘤和肝癌等占位性病变需要外科手术治疗，而FNH无需治疗，无恶变及出血倾向。因而术前明确诊断具有重要的临床意义。本文通过回顾性分析9例经病理证实为FNH的CT、MRI影像资料，并结合病理，总结FNH的特征性影像表现，提高其诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2009年10月～2016年5月期间经手术或穿刺病理证实的FNH患者9例。男5例，女4例，年龄14～53岁，平均年龄（31.3±6.53）岁。9例均无明显临床症状，为体检时或因其它原因行B超或CT、MRI检查时偶然发现，所有患者的实验室检查均提示正常。

1.2 扫描设备及扫描参数①CT：扫描采用16排螺旋CT（Bri l l iance16,PHILIPS，荷兰）及64排螺旋CT（宝石HD750，GE，美国）和美国VISTROR CT双筒高压注射器。患者空腹，扫描前30分钟饮水500 mL左右，扫描范围由膈顶至肝脏下极平面。均进行平扫和动脉期（20～30 s）、静脉期（55～65 s）、延迟期（140～240 s）三期增强扫描，16排螺旋CT以120 kV自动毫安，层厚及层间距3 mm,螺距为1.0的扫描条件采集数据。宝石CT以能谱扫描模式采集数据，速度0.6～0.8 s/周，探测器宽度0.624×64，螺距0.984。碘对比剂均使用碘佛醇,利用双筒高压注射器以4.0 mL/s的速率注入。②MRI：采用GE Signa HDe1.5T磁共振成像仪及8通道腹部线圈。检查前在检查床上反复训练患者良好屏气20 s以上。MRI平扫平扫：T2WI采用呼吸触发脂肪抑制快速恢复自旋回波，T1WI采用屏气二维相扰梯度回波序列，双回波扰相回波序列，正相位：TR：190 ms，TE：4.4 ms，反相位：TR:190 ms，TE：2.3 ms。DWI，TR：6666.7 ms，TE：75.1 ms，B值：800 s/mm2。扫描层厚5 mm，0.5层间距。增强扫描采用静脉团注Gd-DTPA后行动态增强3期薄层扫描，采用3D FS-T1WI序列，层厚及间距同平扫。

1.3 图像分析有2名高年资主治医师对每例FNH的CT、MRI表现进行回顾性分析。分析内容包括病灶大小、形态及平扫、动态增强扫描不同时期的密度、信号变化特点，有无中心瘢痕及延迟强化征象。

2 结果

2.1 9例FNH患者中，其中8例行CT检查，6例MRI检查,其中5例有完整的CT及MRI检查资料（含1例检出2枚病灶患者）。共检出10枚病灶，均经病理证实。位于肝右叶6枚，跨左右叶2枚，肝左叶2枚；病灶多靠近肝包膜下。形态表现为类圆形或椭圆形，边缘稍模糊。瘤体直径1.5～7.2 cm，平均（4.3±2.9）cm。

2.2 MRI信号特点6例患者共显示7枚病灶，平扫：T2WI呈略高信号，T1WI呈略低信号，边界不清，DWI显示略高信号，有5枚病灶出现中央或偏心瘢痕，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。动脉增强扫描：7枚结节实质部分在动脉期明显均匀强化，3枚病灶周围显示增粗、扭曲的供血动脉。静脉期病灶呈稍高或等信号。延迟扫描时病灶造影剂廓清，呈略高信号5枚，等信号2枚。5枚病灶中瘢痕呈现延迟瘢痕强化，信号高于周围实质，见图1a～1c。

图1 MRI信号特点注：图1a～1c，女，18岁，病理证实FNH。外伤后发现肝右前叶上段占位。图1a为T2WI呈稍高信号，中心见更高信号为中央瘢痕，图1b为动脉期病灶呈明显强化，中央纤维瘢痕未见强化；图1c为延迟期均可见中央瘢痕呈延迟强化

2.3 CT特征8例患者CT显示9枚病灶，平扫示8枚呈等密度或稍低密度，1枚呈稍低密度。其中5枚病灶可见裂隙状、星芒状低密度中央瘢痕。增强扫描显示，动脉期9枚病灶明显强化（7枚病灶强化均匀，2枚不均匀强化）。其中3枚病灶周围可见明显强化增粗迂曲的动脉影。静脉期及延迟期，所有病灶强化均有不同程度降低（其中2枚呈稍高密度，1枚呈稍低密度，6枚呈等密度）。5枚病灶中星芒状低密度瘢痕均表现为延迟强化呈稍高密度影或等密度，见图2a～2c。

图2 CT特征图2a～2c，男，45岁。体检发现肝左外叶占位。图2a为动脉期病灶呈明显强化，中央纤维瘢痕未见明显强化，图2b为延迟期中心裂隙状低密度影呈延迟强化。图2c为FNH病理图

3 讨论

肝脏局灶性结节增生（FNH）是一种临床较少见肝脏良性病变，一般不破裂出血，不具有潜在恶变。多数患者无明显临床表现，少数患者出现疼痛或肝肿大。目前尚无其发病率的准确报道。国外学者报道FNH常见于20～50岁女性患者，但也可以发生在任何年龄的男性和女性患者，其中20%的病为多发病灶。但国内多数文献报道男性发病多于女性[1]。本组病例亦如此，男女发病比例为5:4（可能为样本量较少相关），多发病灶例11.1%（1/9）。FNH并非真性肿瘤，目前多认为是高灌注-增生假说，即先天性的肝内动静脉畸形造成局部血流异常增多，引起肝细胞局灶性反应性增生。组织学上FNH主要由正常肝细胞、血管、胆管及Kupf fer细胞组成，中央星状纤维血管瘢痕为其具有特征性的成分[2-3]。

典型的FNH螺旋CT多期扫描表现为平扫呈边界欠清的稍低密度影（与FNH无包膜相关性），其密度与周围肝实质相似，可有中心低密度瘢痕，多数靠近肝包膜下，少数突出肝脏表面呈外生性生长。静脉注射对比剂增强后，动脉期病灶呈明显强化，除中央瘢痕外。强化可接近同层面的腹主动脉。FNH常在门脉期及延迟期因对比剂廓清较慢呈等密度或稍高密度。而中央星状纤维血管瘢痕表现为延迟强化。本组8例患者7例表现为动脉期明显均匀强化及1例表现为中度强化（可能为动脉晚期检查图像）。其中2例FNH患者平扫时未见瘢痕状低密度影，而增强扫描随着病灶强化后逐渐衬托出来。肿块中央瘢痕的显示率与肿瘤大小有关，病灶越大显示率越高[4-5]。

FNH的MRI信号通常均匀，T1WI表现为等信号或略低信号，T2WI呈稍高信号或等信号，中央瘢痕在T2WI呈更高信号和T1WI呈低信号[6]。且在CT平扫不显影时可在MRI上显影。MRI增强扫描：我们使用的是一种肝细胞特异性对比剂（钆贝葡胺），它是一种顺磁性造影剂，兼有传统的非特异性钆剂和肝细胞特异性靶向剂的特点。注射后头几分钟在血管-细胞外间隙分布，可以实施动态多时相成像，大约2%～4%的造影剂可通过肝细胞摄取，参与胆红素的代谢，最后通过胆汁排泄[7]。动脉期病灶明显均匀强化呈高信号，瘢痕无强化呈低信号，门脉期及延迟期病灶内造影剂廓清速度慢呈等或稍高信号。中心瘢痕逐渐强化，信号逐渐比周围病灶信号高。本组影像表现均符合上述表现。

鉴别诊断[3-10]：FNH需要与高分化肝细胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤鉴别。三者在CT平扫多数呈低密度灶，与FNH很难鉴别。但CT和MRI增强扫描都具有各自特点：①肝癌常具有基础疾病及实验室血清肝功能和AFP等指标异常，强化特征性表现为“快进快出”强化模式，病灶强化程度不如FNH。②肝血管瘤增强表现方式为“慢进慢出”，造影剂由周边向中央扩展；肝血管瘤在T2WI呈均匀高信号并随回波时间延长而信号强度增高，且边界清楚，为具有特征性表现“灯泡征”。③肝腺瘤同样是罕见的良性肿瘤，病理结构由肝细胞组成，但没有门脉、胆管或胆红素分泌。这一特点有助于FNH的鉴别诊断，肝腺瘤缺乏胆管（经胆管排泄的钆塞酸减少）在延迟期呈低信号。

综上所述，FNH在CT与MRI动态增强表现基本一致，具有一定特征性。可以全面而准确地显示FNH的病理特征及血供特点，能提高与肝内其它富血供肿瘤的鉴别诊断能力。肝内病变出现上述特征性的CT及MRI表现和伴随征象时，高度提示FNH的诊断。结合患者的年龄、临床特点及病史，可大大提高其诊断符合率，避免患者不必要的手术。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.034