董 屹,贾东梅,王 晨,李 娜**,马 力,姜 悦,彭迎春,刘兰秋,齐韶涵

(1首都医科大学附属北京天坛医院院办公室，北京 100050，1315817673@qq.com；2首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京 100069；3首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050；4 首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069)

村落中“关系认同”对村级卫生人力资源配置的影响与伦理研究
——基于对北京市H区的实地调查研究*

董 屹1,贾东梅2,王 晨3**,李 娜1**,马 力3,姜 悦3,彭迎春4,刘兰秋4,齐韶涵4

(1首都医科大学附属北京天坛医院院办公室，北京 100050，1315817673@qq.com；2首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京 100069；3首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050；4 首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069)

合理配置“留得住、用得上、管得住”的卫生人力资源是夯实农村三级医疗卫生服务网络“网底”的关键环节，而村落中的“关系认同”环境对这一资源配置发挥着潜移默化且重要的作用。以社会学研究的质性研究和历史文化研究为基本研究方法，即按照社会、文化、历史的现状背景去分析阐释其对乡村医生人力资源的影响，通过实地观察和个人深入访谈研究在村落生活表象背后的村级人力资源所处的“关系模式”和“交往方式”现状，分析这些现状对村级卫生人力资源配置的影响，遵循“存在决定意识”的历史唯物主义观点，探索适应乡村文化环境的人力资源配置对策。

村级卫生人力资源；关系认同；农村医疗卫生；乡村文化

村级卫生人力资源的合理配置关系到新医改“保基本、强基层、建机制”目标的实现。北京城区的人口流动与文化流变使得城市公立医院的医患关系处于一个“时空抽离”的“脱域”机制中，即“网络与信息技术的发展使社会关系从彼此互动的地域性关联中，从通过对不确定的时间的无限穿越而被重构的关联中‘脱离出来’”[1]的状态，但服务于农村居民的乡村医生则并非是“脱域”的存在。在京郊，特别是更为偏远的村落，村民们仍过着“时空合一”的生活，生活在村落中的乡村医生和村民要“在一定的空间共度漫长的时光”[2]。乡村医生与村民的人际交往不仅凸显出血缘、地缘的特殊主义交往内涵，又因将普遍主义交往融于特殊主义交往而使基本医疗卫生服务的提供方式别具一格。基于此，课题组选取北京市H区3个乡镇所辖21个行政村的21名乡村医生、21名村干部和42名村民，共计84人进行实地观察和深入访谈，了解村落中人际“关系认同”的规则与现状，探讨其对村级人力资源配置的影响，这对村级卫生人力资源的配置如何实现“适宜适用”也具有积极的理论意义和现实意义。

1 村落人际“关系认同”中的村级人力资源配置现状

人在社会中不是孤立的、不与他人发生联系和关系的存在，而是与他人相互交往并存在于某种特定的人际关系之中，乡村医生与村民之间的关系亦如此。在“生与斯、长于斯”的生活以及“血浓于水”环境中的医患而言，他们有着稳定、世代聚居且边界清晰的家园，具有或血脉相承或地缘共处的生物学与地理学特征；他们有着熟悉熟知的宗亲、庄亲关系，具有依照约定俗成和延续不断的习俗而形成的“共同心理程序”。简言之，他们有着深深的“关系认同”[3]。研究发现，受访的21位乡村医生都是本村本土的人，而且大多数为村中大姓(13人为村中大姓，占比61.9%)。他们世代居住在村落又“全天候”服务于村落，其世代共聚的环境产生的“关系认同”不容忽视。

“关系”是指人与人在社会交往过程中结成的关系，而医患关系是人际关系的一种。现实中，乡村医生与村民彼此的“关系认同”亦是对长期生活在村落中形成的人际关系交往规则的认同。在探讨“关系认同”时不能回避两个概念，即人际关系和人际交往。人际关系是人们在生产生活活动过程中所建立的一种社会关系；人际交往是指在一定的社会关系中人与人之间产生的直接交往关系，包括物质的和精神的交往。前者是静态的，后者是动态的。人际关系与人际交往既相互区别又相互联系。可以说，人际关系是人际交往的起点和依据，人际交往是人际关系实现的前提和基础。乡村医生与村民之间有着因既定的血缘和地缘而结成的人际关系，还有着因这种特殊主义人际关系而带来的特殊主义交往，而其中的由“关系认同”产生的交往规则与村级卫生人力资源之间存在着不可忽视的联系。

1.1 亲情与交往：特殊主义交往关系中的医与患

人际交往分为普遍主义交往和特殊主义交往。普遍主义交往是指超越血缘地缘、在规章制度和运行规则下的交往；特殊主义交往则是基于血缘、地缘的情感交往。在村落，人际交往是基于有着深厚的历史文化持续浸染而表现出的“关系认同”，也就是说，特殊主义交往一直在村落人际交往中间占主导地位[4]。这是由于村落中支配人们交往的根基是血缘和地缘共同编织的人际关系网络。这其中，血缘是由婚姻或生育而产生的人际关系，是一种天然既定的关系。地缘则是指以地理位置为联结的纽带，是在一定的地理范围内共同生活活动而交往产生的人际关系。研究发现，实地观察的村落基本上都有着几百年甚至上千年的历史沿革，每个村都有一个或几个大姓。共同的姓氏在岁月的流延中形成了既定的血缘宗亲关系，在此基础上又形成了姻亲纽带，并通过上述两种关系使整个村落的人(包括乡村医生)都能“论上大小，排出辈分”，形成血缘、地缘的藤蔓网。在这样的村落文化氛围里，乡村医生和村民对自己熟悉的家庭、宗亲和庄亲的关系格外重视，血缘地缘自然成为彼此交往关系的纽带，也会使乡村医生的执业环境更为自然宽松(详见表1)。而且，每年春节供奉祖先、清明节祖坟祭扫、七月十五鬼节、十月一的“送寒衣”等传统活动使这种基于血缘的特殊主义交往关系得到强化。在访谈中，所有乡村医生都有与本村同姓氏共同的“祖坟”，有通过宗亲、姻亲、庄亲形成的村落、乡镇甚至一条川的关系网络和关系认同的交往规则。

表1 乡村医生在亲缘或者血缘环境中行医使诊疗环境更宽松还是更紧张

1.2 随礼与互动：特殊主义交往方式下的医与患

林语堂认为：“中国人在人际互动中是很讲人情面子的，‘情’与‘面’在中国人际交往中是必不可少的”[5]。访谈中，当问及“在村落中面子和名声的重要性”时，受访对象中有77人均认为“很重要或者重要”(详见表2)，如J镇H村村民表示：“面子很重要。中国人就讲究面子，人活着就得有面子，亏理就是没面子，农村这块儿抬头不见低头见，比住楼房更讲究。”

表2 访谈对象对“面子和名声重要性”的选择

在村落中，“随礼”是维护“面子”和“名声”的重要途径。20世纪80年代以来，农村家庭联产承包责任制的推行不仅使得家庭经济再度回归，人与人的交往亦不再是集体经济时期的共同劳动、共同收益，而更多表现为大大小小的“随礼”交往。“礼物”中的“礼”，《现代汉语词典》中这样解释，“社会生活中由于风俗习惯而形成的为大家共同遵守的仪式”。在村落中，“礼”包含了村民诸如伦理观念的仪式或礼节的表达；“物”，是指物质性的东西。但是，“礼”与“物”的结合，表明无“礼”之物只是物品而不是“礼物”。通过实地访谈发现，在“礼物”的交往中，乡村医生与村民之间“表达性”的“随礼”是其最基本的交往方式，单纯的“工具性”的“送礼”比较罕见。访谈过程中，乡村医生或村民会拿出他们交往的“礼单”，在这里，他们都不会分清彼此医患的不同身份，而仅是登记他们交往的缘由和款额。根据定性数据结果，受访乡村医生2015年随礼花费平均约7000元，半数村民大多随礼花费平均在4500～5000元，大多数村干部随礼花费平均在10000～15000元。课题组在B镇T村观察时，乡村医生在接受访谈时被一个手拿一沓写满人名的红纸条的“流”跑的中年男子打断，由于乡村医生当年给本村的一个村民盖房上梁出了“份子”(200元)遂请他去吃酒席。在N村观察时，受访的乡村医生曾自豪地表示：“我孙子结婚办了一百多桌酒席，来的人绝大部分都是本村的宗亲和庄亲。村里每年的‘随礼’要一两万元，不懂得人情世故是不行的。”乡村医生与村民之间每年频繁的“随礼”(婚丧嫁娶、盖房上梁、孩子满月、考学升学等)构成了村落中特殊主义交往的重要内涵。值得注意的是，除“随礼”外，乡村医生与村民之间同样存在较为频繁的“非仪式化”礼物馈送。观察时看到，B镇N村的乡村医生在给村民诊治的同时会摘院中的红枣相赠，村民也会赠予乡村医生一些自家种植的蔬菜瓜果。可以说，这种“不见外”的交往方式使双方关系得到进一步的“认同”。

乡村医生的“健康守门人”与“血族宗亲”的双重身份使彼此在医与患关系的基础上增添了亲情关系，这种“关系”认同让乡村医生工作在一种“亲情暖意”之中，而随礼在维护“面子”与“名声”的过程中进一步加深了医患之间基于血缘的特殊主义交往。

1.3 行医与相处：融于特殊主义交往之中的普遍主义交往

受村落特殊文化土壤的滋养，乡村医生自然而然会将“血浓于水”的情感融入职业行为中，情感的秉持、关系的认同得到了充分显现。现实中，城市公立医院的医务人员是一种以职业化的身份与患者接触。而在村卫生室，乡村医生不仅是医者，也是村落中血缘、地缘网中的一员，他们与村民的交往不仅表现为行医治病，也是有彼此的情感以及生活交流。他们操着“乡音”，身着便服，在“七姑八姨”伦常、琐碎的信息交流中，在医患双方都坦然放松的环境中进行着疾病诊治。也可以说，乡村医生是基于医患彼此认同的“乡土观念”开展健康工作。对乡村医生而言，每一位村民及其家庭状况、经济收入、婚丧嫁娶、家族病史等他们都了然于胸；对于患者来说，乡村医生的家庭婚姻状况、孝敬宗族长辈状况、礼遇亲朋好友状况也都心知肚明。在访谈中，C乡N村村民表示：“我的糖尿病还是村医给发现的，有一阵村医问我为啥这么瘦，还说是不是糖尿病？让查查血糖，后来去卫生院查了血糖，还就是糖尿病。”B镇受访的乡村医生表示：“现在做村民的健康档案，不是吹，就是不体检，我也知道他们有没有病、有什么病。”由于乡村医生就生活在村中，在“抬头不见低头见”的熟悉环境中，村民就诊未必直接到卫生室，街头、树下双方相遇，都可能会谈病问诊。而且，乡村医生会根据村民的家庭经济状况对诊费或药费进行不同程度的“减免”，即“赊账”或者“拆包”卖药。可以说，村卫生室是医患之间在没有“心理围墙”隔阂并带着浓浓情感的诊治疾病的场所，而乡村医生是村民健康网底的带着乡土观念的维护者。

2 影响村级人力资源配置的人际“关系认同”因素

村落中，医患之间特殊主义交往一直在人际交往中居主导地位。概言之，就是人们在选择交往对象或决定是否与之交往时，看重的未必是对方能给自己带来什么，更多的是要权衡对方与自己究竟是一种怎样的关系[6]。而且，这种人际关系表现具体分为情感型关系结构和理性型关系结构，在乡土社会，情感型人际关系及交往关系居举足轻重的地位。两者在现实中表现为医患之间以及村干部对乡村医生的信任，进而深深影响着村级卫生人力资源的利用和配置。

2.1 乡村医生“因亲而信”

研究发现，医患之间的信任是村落“关系认同”因素的重要体现。接受访谈的21名乡村医生均表示村民信任自己；在对村民的访谈中，C乡X村村民表示：“重要的是医生本人，相互熟悉。干了很多年，信任她。”究其原因，首先，医患之间固有的血缘关系为彼此间的信任提供了天然土壤。21名乡村医生中有13人为村中大姓，这表明他们与村民有着共同的宗亲血脉。引用德国社会学家韦伯的观点，即“中国人的信任是建立在血缘共同体基础之上的，即建立在家族亲戚或准亲戚关系之上的，是难以普遍化的特殊信任”[7]。同时，地缘关系亦发挥着重要作用。我国学者张清认为，信任从本质上说是一种关系结构，它是主体基于自身与客体之间的交往经验所形成的判断与行为[8]。而在乡土社会中，彼此的信用并非是对契约的重视，而是发生于对一种行为的规矩熟悉到不假思索时的可靠性[9]。医患双方在“抬头不见低头见”的频繁交往中逐渐熟悉，进而信任。

2.2 乡村医生“因信而任”

什么是“权”？《广雅·释器》中指出：“锤谓之权”，即权的本意是秤砣，秤砣在秤杆上来回移动。“权，然后知轻重；度，然后知长短”(《孟子·梁惠王上》)。在村级卫生人力资源的配置方面，国家提出了每千人的行政村配置一名乡村医生，并把“聘任权”交给在“差序格局”得到强化且置身于村落“关系认同”之中的村委会。基于此，当村委会拥有了乡村医生的“聘任权”时必然会进行“权衡”，即不仅仅表现在面对乡村医生的年老体衰、后继乏人，进而从村卫生室的建设发展上提出“后继”人选的意见，认为村落中服务的乡村医生应是能够居住在村落且融入当地文化习俗、具有“关系认同”的本村人。同时，由于村干部也处于村落的人际关系与交往关系之中，从而在“情”与“理”的冲突和“权衡”中，“情”胜于“理”的情况时有发生。研究发现，3个乡镇纳入访谈范围的乡村医生的执业情况令人担忧。在年龄方面，21名受访的乡村医生平均年龄为63岁，其中年龄最小者43岁，年龄最大者76岁。同时，观察发现，C乡Q村乡村医生连行走都很困难，更不要说诊疗看病，而村委会却因为其年老多病且要抚养年幼的儿子，让年轻力壮的乡村医生人选另谋他路，一直让他每月领取1600元的政府补助在家里养病。J镇Z村乡村医生业已72岁，村卫生室与村委会共处一个院落，村卫生室3年“铁将军”把门，而村委会照旧每年考核盖章，让乡村医生领取1600元的政府补助在家养老。在访谈中，他们也知道继续如此村卫生室的“网底”功能将会严重削弱，但“那是我没出五服的兄弟”，充分反映了“情”让于“理”的现实。

另外，在“情”与“法”的律动平衡中，“情”胜于“法”(这里的“法”是指出卫生行政部门的政策)的情形在村落中更为常见。虽然我国法制化进程在不断推进，但村落依然不是一个法制化社会，而是一个依靠习俗维系的“自治”的地方。由表3可见，受访的乡村医生认为维持村落生活条件主要体现在村规民约和习俗、习惯两个方面，政策和法律的作用仍然有限。

表3 维持村落生活条件的加权求和排序结果(乡村医生)

3 基于村落人际“关系认同”的村级人力资源配置对策

中国在过去的三十多年，经历了史无前例的改革开放进程，并深深地影响了人际关系和交往关系。在城市，“单位人”逐步向“社会人”转变，职场的科层性、工作的不稳定性、居住的分散性与流动性等等带来人际交往中的特殊主义内涵逐渐淡化，进而慢慢向普遍主义内涵转变。而在农村，家庭联产承包责任制的推行使生产生活逐步回归“家庭”，随后“村民自治”治理模式的确立与基层政权上移至乡镇政府使新中国成立后一直致力于在农村推行的“三级管理”“全能管理”以及集体经济和以出身定亲疏的人际关系及交往发生了“否定之否定”的变化。在这一过程中，特殊主义人际关系和交往关系得到强化。可以说，村落的社会环境对人的行为具有潜在的制约性，人际关系和交往关系都是一定社会环境的产物。如同毛泽东“把卫生工作看作孤立的一项工作是不对的”的观点一样。乡村医生的生存和发展与村落环境密不可分，即乡村医生能否融入村落环境，接受并且遵循村落的生活习俗与村民交往，建立有别于城市大医院的医患关系，是未来村落中卫生人力资源配置不能回避的重要因素。

3.1 留得住：“关系认同”的选择

新中国成立后，党和政府一直致力于在农村将传统的基于血缘地缘的特殊主义人际关系改造成为一种“同志式”的普遍主义人际关系，而这种人际关系的基础就是在农村建立以集体所有制为基础的生产关系。但是，就是在这样的社会背景中，村落中的村干部依然是村中的大姓，而由村干部主持选拔的乡村医生(当年叫赤脚医生)也在村中大姓里产生。毋庸置疑，20世纪80年代开始的农村家庭联产承包责任制的实施促使特殊主义人际关系在“差序格局”这一隐蔽秩序的作用下从幕后走向前台。

在观察访谈中，对于村卫生室人力资源匮乏的现状，课题组从基于普遍主义人际关系的视角出发，曾经陷入一个悖论，就是未来乡村医生的人选如何选拔，即“是本村的人合适，还是外面来的人合适？”对此，多数受访村民都表示“会看病的人最合适”。不管城市居民还是农村居民，“会看病”肯定是首选，否则就无法说明城市大医院每天人流如织，全国各地的患者离开自己熟悉的生活环境来到公立医院进行新的“人际关系”重组的现实。但是，如果因此得出村民认为“不管是哪里人，只要会看病”的结论还为时尚早，因为“会看病”是前提，更不能得出“本村人不会看病，外面来的人才会看病”的结论。如果在“会看病”的基础上进一步探讨“是本村的人合适，还是外面的人合适”，村民会认为“当然还是本村人好”。如表4所示，受访的42名村民中有30人均认为本村人更适合成为未来的乡村医生人选，J镇H村村民对此表示：“本村人好，从村中选择合适的人，经过正规培训。村里人随时都在，晚上也能找到他，更方便，能应急。”村民的这一选择不仅在于本地村民则习惯于当地的情况，通过亲属关系与其他纽带被限制在他们的社会中，被同胞村民信赖的村民们，比需花宝贵时间来显示其可靠性的外来者更为有利[10]，也是因为乡土社会“生于斯，长于斯”的特质会让由村中推举的乡村医生与村民彼此更容易产生安全感和信任感，他们相互之间的“关系认同”更会在其中发挥着无声润物的作用。

表4 村民认为本村人担任乡村医生和外村人担任乡村医生比较

3.2 用得上：“关系认同”中的作用

选取本村人成为乡村医生后备人选不仅有助于解决现实中“后继乏人”的窘境，更为其在今后“用得上”扫清现实障碍。与表4中受访村民的观点一致，21名乡村医生同样认为“本村人”更有助于未来在村中安心执业(详见表5)。因为融入乡村，不仅要有共同“相同社会背景”成长经历和共同遵守的习俗，也要有共同的“乡愁”。具体而言，第一，他们是村落文化的维护者。从出生起，他们就耳闻目染村落的文化与习俗，并在父母族人的行为中受到礼仪规范的熏陶与塑造。第二，他们与村民“水乳交融”，置身于血缘地缘的藤蔓网中，并相互提供着生命所需要的情感慰藉。第三，他们的生命扎根于村落的文化土壤之中。他们在村落中不仅有“责任田”“宅基地”，更有血脉相连的宗亲庄亲。“关系认同”会让乡村医生更加安心地留在村中执业。

表5 踏实在村中执业需要具备的条件加权求和排序结果(乡村医生)

同时，值得注意的是，如表5所示，“具备较好的医疗卫生服务能力”在乡村医生看来是在村中执业的最重要因素，可以说这是医患之间“诊疗关系”的实质使然。基于此，乡镇卫生院今后应加强针对这一群体的继续教育培训，坚持“适宜适用”原则，紧密结合农村实际，加强对农村常见病、多发病、慢性病病理以及基本药物药理等知识的讲授，同时注重临床实践。在以乡村医生的“乡愁”为情感依托的基础上切实提高医疗卫生服务水平，真正实现“用得上”。

3.3 管得住：“关系认同”中的管理

如果解决了“下得去，留得住”的问题，要让村落中产生的乡村医生发挥维护村民健康的“守门人”作用，应落实“乡村一体化”的改革举措。面对村落人际关系与关系认同的特殊性，面对村落“村民自治”中“差序格局”的强化，面对国家农村管理体制与行政权力上移至乡镇政府，面对农村乡村两级管理由“全能管理”向“垂直管理”的历史转变，面对卫生行业的“全行业管理”、村卫生室的体制属性不清的现状，如何避免村委会成员面对与他们共处于“相同社会背景”和关系认同的乡村医生而产生管理的不到位问题。课题组认为，“乡村一体化”要落到实处，在发挥村委会的人员管理和乡镇卫生院的业务管理上下功夫。例如，将发放“政府购买服务”补贴的权力转移部分到村委会，进而使村委会在行使权力的同时肩负管理之责，使“盖章管理”成为历史，达到“管得住”。

在京郊，特别是地处偏远山区的村落，“本村人”会逐渐成为为农村居民提供长期医疗卫生服务的乡村医生的后备人选，而如何既充分发挥这类人群的既定优势，又通过政策出台和制度建设对其诊疗行为进行规范引导、提升医疗卫生服务质量，将成为今后一段时期农村卫生人力资源配置建设的长期要务。

[1] 安东尼·吉登斯.现代性的后果[M].南京：译林出版社，2011：18，24.

[2] 郑也夫. 信任论[M].北京：中国广播电视出版社，2001：73.

[3] 王沪宁. 当代中国村落家族文化——对中国社会现代化的一项探索[M]. 上海：上海人民出版社，1991：22.

[4] 彭泗清.信任建立的机制：关系运作与法制手段[J].社会学研究，1999(2)：54.

[5] 林语堂.中国人[M].北京：学林出版社，2001：100.

[6] 周建国.关系强度、关系信任还是关系认同——关于中国人人际交往的一种解释[J].社会科学研究，2010(1)：97.

[7] 马克斯·韦伯.儒教与道教[M].北京：商务印书馆,1995.

[8] 张清.中国大学的社会信任基础研究——基于陇中二百户村的观察与阐释[M].合肥：合肥工业大学出版社，2011：1.

[9] 费孝通. 乡土中国[M]. 北京：北京大学出版社，2012：10.

[10] 杨念群.再造“病人”——中西医冲突下的空间政治[M].北京：中国人民大学出版社，2012：265.

〔修回日期2017-07-12〕

〔编 辑 曹欢欢〕

EthicalStudyontheInfluenceof“SenseofIdentity”onVillageHealthHumanResourceDistribution—BasedonFieldResearchinHCountyofBeijing

DONGYi1,JIADongmei2,WANGChen3,LINa1,MALi3,JIANGYue3,PENGYingchun4,LIULanqiu4,QIShaohan4

(1AdminOffice,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China,E-mail: 1315817673@qq.com; 2SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China; 3BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 4SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Rational distribution of health human resources that can keep, use and manage is the key process to strengthen the rural three-level health service network, and to be sure, the sense of identity plays a pivotal role in it. This study, with qualitative research of sociology and research in historic culture, analyzed the influence of the status quo of social, cultural and historical background on rural doctors as health human resource. Through the field observation and individual in-depth interview, it explored the current condition of relationship mode and interaction way behind village life, analyzed the influences of them upon health human resource, and put forward some suggestions to adapt rural culture environment, following the view of “existence determines consciousness” of historical materialism.

Health Human Resource Distribution; Sense of Identity;Rural Medical and Health; Village Culture

首都卫生管理与政策研究基地重大项目(项目编号：2016JD01)；首都卫生管理与政策研究基地重点项目(项目编号：2016JD02)

**通信作者，E-mail: wangchen-tr2002@163.com；kitty6159@qq.com

R195

A

1001-8565(2017)08-0972-06

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.12

2017-05-22〕