张鲁锋 杨航 凌云鹏 张喆 赵鸿 万峰

微创冠状动脉搭桥治疗多支冠脉病变临床效果及桥血管通畅率分析

张鲁锋 杨航 凌云鹏 张喆 赵鸿 万峰

作者单位：100191 北京市，北京大学第三医院心脏外科

目的 总结分析微创冠状动脉搭桥技术治疗多支冠脉病变的临床效果及移植血管通畅率。方法 2016年12月至2017年4月，12例多支冠状动脉血管病变的患者于我科接受微创冠状动脉搭桥治疗，对患者围手术期资料及治疗结果进行分析，总结微创冠状动脉搭桥的治疗效果。结果 12例患者均顺利接受微创冠状动脉搭桥治疗。术中共完成远端吻合口26个。术中经左前外侧胸部小切口在直视下获取左侧乳内动脉与前降支搭桥，内窥镜获取下肢大隐静脉连接于升主动脉后与其他冠状动脉搭桥。无患者手术中转为开胸手术。术后呼吸机使用时间（7.6±4.2）h，监护室停留时间（22.4±8.2）h。10例患者未输血，占 83.3%（10/12）。造影提示25（25/26，96.2%）个桥吻合口通畅。住院期间无死亡、心肌梗死、脑卒中等发生。结论 微创冠状动脉搭桥技术治疗多支冠脉病变安全有效，术后早期造影显示桥血管通畅率满意。

微创技术； 不停跳冠状动脉搭桥术； 冠状动脉造影

冠状动脉搭桥手术是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效方法[1]。对于多支冠状动脉病变的患者，微创冠状动脉搭桥（minimally invasive caridac surgery-coronary artery bypass grafting，MICS CABG）治疗是新出现的技术，通过左前外侧胸部微创切口，在直视下获取左侧乳内动脉（left internal thoracic artery，LITA）与冠状动脉前降支搭桥，同时内窥镜获取大隐静脉后近端吻合于升主动脉，远端与狭窄冠状动脉吻合。我科自2016年12月至2017年4月完成MICS CABG治疗12例，在此分析资料并总结临床治疗效果，评估吻合口通畅情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例多支冠状动脉病变患者，年龄 48～68（59.2±6.3）岁，男性 10例（83.3%），女性 2例（16.7%）；糖尿病8例（66.7%），高血压6例（50%）；左心室舒张末内径（44.2±4.1）mm，术前射血分数（52.7±6.4）%。

1.2 方法

1.2.1 MICS CABG 全身麻醉后双腔气管插管。仰卧位，左胸垫高30°。右前及左后胸壁贴自动除颤电极并与体外自动除颤仪连。切口约8 cm，位于左前胸第5肋间，术前根据胸部正位X线片结合冠脉造影确定切口位置。进入胸腔后，放置悬吊式乳内动脉牵开器并根据胸壁的角度调整胸壁拉钩方向。剔除壁层胸膜下脂肪后LITA走向清晰可见，向上游离至第1肋上缘（左锁骨下静脉处），向下游离至第5肋或第6肋上缘。LITA分支使用笔式钛夹钳夹闭。全身肝素化后离断乳内动脉，末端修剪后经管腔注入尼卡地平溶液扩张血管，松开哈巴狗钳并确定乳内动脉血流量满意。应用内窥镜静脉获取系统（EVH）取适当长度的下肢大隐静脉。

切开心包后沿前室间沟向上延伸至主肺动脉间隔以上水平，悬吊心包后并向外侧牵引，应用侧壁钳钳夹升主动脉前壁后，在升主动脉前壁打孔并应用6-0 Prolene血管缝线将大隐静脉近端吻合于升主动脉，吻合完毕后静脉血管内排气。

在直视下完成乳内动脉至前降支的血管吻合，并依次完成大隐静脉至对角支、钝缘支或者后降支血管的侧侧或者端侧吻合。

冠状动脉切开后，常规放置分流栓以避免发生冠脉缺血诱发室颤或严重血流动力学紊乱。

手术结束后患者转回监护室及普通病房治疗，在出院前常规行冠状动脉造影了解移植血管通畅情况。

1.2.2 抗凝治疗方案 患者在术前常规每天口服阿司匹林100 mg直至术前日；手术后拔除气管插管即改为每日口服拜阿司匹林100 mg和硫酸氢氯吡格雷片75 mg。对于消化道出血风险高的患者加用胃黏膜保护药物及抑酸药物治疗。术后患者将终身服用阿司匹林，服用硫酸氢氯吡格雷片12个月以上。

1.3 统计学方法 本研究应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。结果中连续性变量采用±s表示；分类变量采用百分比表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

12例患者均顺利接受MICS CABG治疗，在手术过程中无中转为正中开胸的患者。手术后患者转回监护室治疗，顺利脱离呼吸机辅助治疗。术后资料见表1。

手术后患者的机械辅助通气时间为（7.6±4.2）h，监护室停留时间（22.4±8.2）h。术后 10例未输血，占83.3%（10/12），2例患者输红细胞，2例术后发生皮下气肿，经过对症治疗后皮下气肿消失。住院期间未发生脑卒中和肾功能不全，12例患者伤口愈合良好。

术后患者在出院前接受冠状动脉及桥血管造影检查，如果桥血管本身及吻合口狭窄低于50%，则认为桥血管及吻合口通畅。造影检查提示1个（1/26）远端吻合口狭窄超过50%，为完全闭塞，其余25个（25/26）吻合口均通畅。

表1 术后患者资料（±s）

表1 术后患者资料（±s）

未输血比例（%）机械辅助通气时间（h）远端吻合口（个/人）7.6±4.2 22.4±8.2 83.3 0 0 0 0 2.17±0.39监护室停留时间（h）术后脑卒中（%）术后肾功能不全（%）伤口延迟愈合（%）围手术期心肌梗死（%）

3 讨论

美国胸外科协会（Society of Thoracic Surgery，STS）网站对微创心脏手术的定义（www.sts.org/patient-information/other-resources/heart-surgeryterms）为可以减小手术创伤、加快恢复的一系列技术方法，包括“钥匙孔”技术以及避免应用体外循环的系列方法。MICS CABG技术治疗多支冠状动脉搭桥技术可以满足上述要求，满足患者对微创和美观的需求。

随着不停跳冠状动脉搭桥技术的进步以及新型微创手术辅助器械的出现，MICS CABG技术逐渐在欧美的大型心脏中心开展[2,3]。在我国内地目前尚未有开展MICS CABG技术的临床报道。我中心在顺利开展微创直视冠状动脉搭桥技术（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB）[4,5]和分期杂交技术（staged hybrid coronary revascularization，Staged-HCR）[6]的基础上，在国内较早开展了全微创治疗多支冠脉病变的MICS CABG技术，结合7～8 cm经胸微创小切口获取LITA和腿部1 cm切口EVH微创获取大隐静脉，完成不停跳多支冠状动脉搭桥。

本组患者均为双支或者三支血管病变，手术过程中维持满意的血流动力学，在显露心脏后外侧壁的回旋支系统血管时，搬动心脏一般不会引起低血压或者严重心肌缺血。在后续的研究中，我们将使用肺动脉漂浮导管和经食管超声心动监测手术过程中肺动脉压力和心室壁节段运动的变化，进一步明确此种手术方式的安全性。

术后冠脉造影检查提示25个（25/26）远端通畅，桥血管通畅率为96.2%，闭塞的远端吻合口连接于钝缘支。根据不停跳冠状动脉搭桥术后凝血功能以及血小板功能的变化，桥血管的闭塞往往发生在术后1个月内，在此期间需要加强抗血小板药物治疗。本研究的结果显示患者术后早期血管通畅率满意，说明MICS CABG技术安全且有效，临床结果以及冠状动脉造影结果均证实本项技术的可靠性。

MICS CABG技术在减少患者创伤并加快康复的前提下，达到了与传统开胸冠状动脉搭桥手术相同的治疗效果。随着冠心病患者发病年龄越来越年轻，无需劈开胸骨和获取大隐静脉的MICS CABG为需要外科治疗患者提供了一种更加微创的选择。

［1］王立成，张向立，陈红卫，等.256例冠状动脉搭桥手术临床分析.中国心血管病研究，2008，6：528-529.

［2］Lapierre H，Chan V，Sohmer B，et al.Minimally inavsive coronary artery bypass grafting via a small thoractomy versus offpump：a case-matched study.Eur J Cardiothorac Surg，2011，40：804-810.

［3］Lemma M，Atanasiou T，Contino M.Minimally invasive cardiac surgery-coronary artery bypass graft.Multimed Man Cardiothorac Surg，2013，2013：mmt007.

［4］张鲁锋，凌云鹏，杨航，等.新型胸壁牵开系统与改良心脏稳定器在左胸小切口冠状动脉旁路移植手术中的应用.中国微创外科杂志，2016，16：193-196.

［5］Zhang LF，Cui ZH，Song ZM，et al.Minimally invasive direct coronary artery bypass for left anterior descending artery revascularization-analysis of 300 cases.Videosurgery Miniinv，2015，10：548-554.

［6］张鲁锋，宋之明，杨航，等.分期杂交技术治疗冠状动脉多支病变.中国心血管病研究，2017，15：224-226.

Clinical outcome and graft patency of minimally invasive coronary artery bypass grafting for treatment of multi-vessel disease

ZHANG Lu-feng，YANG Hang，LING Yun-peng，et al.Department of Cardiac Surgery，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

WAN Feng，E-mail：drfengwan@126.com

Objective This study was to investigate clinical outcome and graft patency of minimally invasive coronary artery bypass grafting procedure as novel treatment for multi-vessel disease.Methods From Dec 2016 to Apr 2017，the data of 12 patients underwent MICS CABG were analyzed.Perioperative data，clinic outcome and graft patency data were collected and analyzed.Results 12 patients underwent successful MICS CABG.Postoperative mechanical ventilation time was（7.6±4.2）h，mean intensive care unit stay time was（22.4±8.2）h.10 patients（10/12，83.3%）had not transfusion of blood product.Postoperative angiography revealed 25/26（96.2%）patent anastomosis.No death，myocardial infarction or stroke occurred during hospitalization.Conclusion MICS CABG is safe and effective treatment for multi-vessel disease with good clinical outcome and postoperative graft patency.

Minimally invasive technique； Off pump coronary artery bypass graft； Coronary angiography

万峰，E-mail：drfengwan@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.013

R654.2

B

1672-5301（2017）09-0818-03

2017-04-26）