益肾健脾方治疗脾肾气虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿临床研究

2017-09-15范立明黄远航中国人民解放军广州军区广州总医院肾脏内科广东广州510010

河北中医 2017年8期

范立明黄远航（中国人民解放军广州军区广州总医院肾脏内科，广东广州 510010）

范立明黄远航
（中国人民解放军广州军区广州总医院肾脏内科，广东广州 510010）

目的观察益肾健脾方治疗脾肾气虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿的临床疗效和安全性。方法

将62例脾肾气虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿患者随机分为2组，对照组30例予西医常规治疗，治疗组32例在对照组治疗基础上加益肾健脾方加减治疗，2组均连续治疗12周后统计临床疗效。比较2组治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及内生肌酐清除率（Ccr）变化，统计比较2组主要症状疗效及临床疗效。结果

治疗组腰部痠痛、疲倦乏力、纳呆或脘胀及临床总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。2组治疗后24 h尿蛋白定量均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05）。治疗组治疗后血肌酐较本组治疗前明显降低（P＜0.05），且低于对照组治疗后（P＜0.05），尿素氮及Ccr无明显变化（P＞0.05）。对照组治疗后Ccr较本组治疗前降低（P＜0.05），尿素氮及血肌酐无明显变化（P＞0.05）。结论益肾健脾方治疗脾肾气虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿短期疗效肯定。

肾炎；蛋白尿；中药疗法

慢性肾小球肾炎是我国终末期肾病的首位原因，蛋白尿是慢性肾小球肾炎的重要临床表现。近年研究发现，蛋白尿是肾小球损伤程度的重要指标，也是慢性肾病进展的独立危险因素，最终导致慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）恶化［1－2］。如何有效地减少尿蛋白是保护肾脏、延缓肾衰竭的关键。中医传统医学理论没有专门论述“蛋白尿”的文献记载，但根据临床症状，现代中医学者将其归为“尿浊”范畴。一般认为，蛋白属“精微物质”，尿中出现蛋白是人体精微物质外泄的表现。本研究以62例脾肾气虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿患者为研究对象，32例采用肾健脾方治疗，与常规治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准西医诊断标准：临床诊断依据《实用内科学》［3］及2002年美国肾脏疾病生存质量指导组（K／DOQI）指南确诊［4］。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］及《中医肾脏病学》［6］辨证为脾肾气虚型。主症：腰部竣痛，体倦乏力，面浮肢肿，食少纳呆或脘胀；次症：便溏，尿频或夜尿增多，舌淡红、边有齿痕，脉细。其中主症需具备3项及以上，兼症满足2项（需包括舌象）。

1.1.2 纳入标准 ①符合西医诊断标准，患者处于CKD 1～2期，即内生肌酐清除率（Ccr）＞60 mL／min；②符合中医脾肾气虚型证候诊断标准；③年龄在18～65岁之间；④24 h尿蛋白定量≥500 mg；⑤既往未服用激素及免疫抑制剂。

1.1.3 排除标准 ①继发性CKD，包括系统性红斑狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、痛风性肾病和药物性肾损害等；②目前在服用激素及免疫抑制剂者；③合并有尿路感染，心血管、肝脏、造血系统等严重原发性疾病者；④有精神疾患或其他依从性差者；⑤妊娠期或哺乳期患者。

1.2 一般资料本研究所纳入的62例患者均为2014－08—2016－08我院肾脏内科门诊慢性肾小球肾炎蛋白尿患者，随机分为2组。治疗组32例，男18例，女14例；年龄19～65岁，平均（48.35±12.87）岁；病程0.5～8.0年，平均（4.35 ±3.67）年；CKD 1期21例，CKD 2期11例。对照组30例，男17例，女13例；年龄18～63岁，平均（49.15±13.13）岁；病程0.7～7.8年，平均（4. 28±3.59）年；CKD 1期20例，CKD 2期10例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组予常规治疗。包括低盐、低蛋白饮食，消肿、调脂等对症治疗。伴有高血压者予盐酸贝那普利片（洛汀新，北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514）10 mg（可根据血压情况调整用量），每日1次口服。

1.3.2 治疗组在对照组治疗基础上加益肾健脾方。药物组成：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，白扁豆15 g，茯苓15 g，山药15 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，金樱子15 g，菟丝子15 g，牡丹皮12 g，泽泻12 g。热毒盛者加金银花、连翘、蒲公英；血瘀者加赤芍、丹参。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗12周后统计临床疗效。

1.4 观察指标比较2组治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及Ccr变化。其中Ccr采用Cockcroft－Gault公式计算［7］。

1.5 疗效标准

1.5.1 主要症状疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］中相关标准，将临床主要症状分为临床痊愈、显效、有效及无效4个等级。临床痊愈：临床症状及阳性体征消失或基本消失；显效：临床症状及阳性体征明显改善；有效：临床症状及阳性体征明显好转；无效：临床症状及体征无改善，甚或加重。

1.5.2 临床疗效标准参照中华中医药学会肾病分会《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定》［8］中的标准判定。完全缓解：尿蛋白转阴，24 h尿蛋白定量＜200 mg，肾功能保持正常3个月以上；基本缓解：尿蛋白较治疗前减少≥50%以上，肾功能恢复或保持不变，或血肌酐较原水平升高＜50%，持续3个月以上；有效：尿蛋白较治疗前减少≥25%，肾功能改善持续3个月以上，血肌酐较基础值升高＜100%；无效：尿蛋白等实验室指标无改善或加重［8］。

1.6 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较见表1。

表1 2组临床疗效比较例

由表1可见，2组临床总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组主要症状疗效比较见表2。

表2 2组主要症状疗效比较

由表2可见，治疗组腰部竣痛、疲倦乏力、纳呆或脘胀总有效率高于对照组（P＜0.05），比较差异有统计学意义。

2.3 2组治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及Ccr比较见表3。

表3 2组治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及Ccr比较¯x±s

由表3可见，2组治疗后24 h尿蛋白定量均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05）。治疗组治疗后血肌酐较本组治疗前明显降低（P＜0.05），且低于对照组治疗后（P＜0.05），尿素氮及Ccr无明显变化（P＞0.05）。对照组治疗后Ccr较本组治疗前降低（P＜0.05），尿素氮及血肌酐无明显变化（P＞0.05）。

3 讨论

我国成年人群中CKD的患病率正逐年增加，最近一项横断面研究提示目前发病率已经达到10.8%［9］。慢性肾小球肾炎是导致终末期肾病的首位病因，蛋白尿是慢性肾小球肾炎的主要临床表现。正常生理情况下，肾小球的滤过膜具有机械和电荷屏障，在保持机体水、电解质和酸碱平衡中发挥着重要的作用。当任何损伤导致滤过屏障的完整性破坏时就会产生蛋白尿。现代研究证实，肾性蛋白尿的形成与足细胞和内皮细胞功能损害密切相关，同时肾小球基底膜变性，通透性增加也是蛋白尿形成的重要原因［10－11］。长期蛋白尿能够使肾小球结构和功能发生变化，还能使近端小管细胞蛋白负荷过重，小管细胞膨胀、破裂而释放出溶酶体酶导致小管间质损害及纤维化，长此以往，会导致肾衰竭等恶性病变。西医治疗常选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），此类药物除具有降压作用外，还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的作用［12］，但临床应用需定期监测肾功能及血钾变化。激素和免疫抑制剂目前也在临床中应用，但应用的时机尚有不同观点［13］，且具有较多的副作用。近年来大量报道显示，对于伴有蛋白尿的慢性肾小球肾炎，中医药治疗有着广阔的前景，辨证论治为主的中医药治疗可以明显提高患者生活质量［14］。

目前多数学者认为，慢性肾小球肾炎为本虚标实之证，正虚邪实、虚实夹杂是其基本病机特点［15］。就正虚而言，主要是肺、脾、肾三脏功能失调及气、血、精、阴、阳亏损，主要病变部位是肾、脾，脾肾亏损为蛋白尿形成的主要原因。脾肾不足，导致运化、气化、固摄等功能失调，产生水湿、湿热、瘀血等病理产物，故标实主要以水湿、湿热、血瘀等为主。蛋白质为精微物质，蛋白尿的产生与脾肾有关。脾之健运、化生精微，需借助肾阳的推动和温煦，而肾中精气有赖于水谷精微的培育和补养才能充盈和成熟。脾肾亏虚，脾精不守，肾气亏虚，固摄无权，肾精不藏，则精微外泄，形成蛋白尿。脾肾气虚是蛋白尿本虚的主要表现，健脾益肾是治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的关键环节，同时应注意祛除外邪，邪去正安［16］。益肾健脾方重用黄芪为君药，补气升阳，益气固表，利水消肿；党参、白术健脾益气，取“虚者补之”之意；白扁豆、茯苓、山药健脾益气，利水消肿；熟地黄、山茱萸、金樱子、菟丝子合用补肾固涩；配伍泽泻、牡丹皮利湿泄浊，清泻相火。诸药合用，补虚泻实，共奏补肾健脾、益气化湿之效。外感是慢性肾小球肾炎常见的诱因，常合并风热外感，加用金银花、连翘、蒲公英疏风清热；脾肾气虚日久致瘀，加赤芍、丹参活血化瘀。现代药理研究表明，黄芪能显著减少尿中蛋白的含量，可以消除蛋白尿，降低非蛋白氮，且具有调节免疫、代谢和肾上腺皮质功能之用，能减轻肾脏病理学改变，保护肾功能［17］。牟姗等［18］研究发现，黄芪中的硒元素可保护肾小球基底膜的机械和电荷屏障，达到减少蛋白尿的作用。

本研究结果显示，对于慢性肾小球肾炎蛋白尿辨证属脾肾气虚者，在西医常规治疗的同时予益肾健脾方治疗，可以明显改善腰部竣痛、疲倦乏力、纳呆或脘胀症状，症状总有效率及临床总有效率均高于单纯西医常规治疗（P＜0.05），同时在减少尿蛋白，防止Ccr降低，阻止肾功能恶化方面疗效也更明显（P＜0.05）。但本临床观察病例样本数不多，观察时间较短，对长期疗效尚缺乏临床证据，后续有必要增加病例样本数，进行大样本的、长期的临床试验。同时，本次试验仅限于临床观察，有待进行相关的药理药效性研究。

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