张 卿（河北省保定市第一中医院肾病风湿科，河北 保定 071000）

健脾化湿法治疗慢性肾衰竭肾性骨病的临床研究

张 卿
（河北省保定市第一中医院肾病风湿科，河北 保定 071000）

目的 观察健脾化湿法治疗慢性肾衰竭肾性骨病（ROD）的临床疗效。方法 将60例慢性肾衰竭并发ROD的非透析患者随机分为2组，对照组30例予常规西药治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加用健脾化湿中药。2组均治疗3个月，监测治疗前后血清钙、磷、全段甲状旁腺激素水平变化情况，比较2组治疗前后症状积分，并统计疗效。结果 治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率83.3%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2组治疗后血清钙水平均较治疗前升高，血清磷、全段甲状旁腺激素水平均下降（P＜0.05）；治疗组治疗后血清钙水平高于对照组，血清磷、全段甲状旁腺激素水平低于对照组（P＜0.05）。2组治疗后各项症状评分及总分均降低（P＜0.05），治疗组治疗后各项症状评分及总分均低于对照组（P＜0.05）。结论 健脾化湿法治疗慢性肾衰竭ROD疗效确切，可明显改善临床症状，从而改善患者的生活质量。

健脾；化湿；肾功能衰竭；骨病医学；中西医结合疗法

近年来，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率逐年上升，严重危害人类健康。CKD患者可伴有各种代谢性骨病，如软骨病、混合性骨营养不良、骨质疏松等，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）将其命名为慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD－MBD），即传统意义上的肾性骨病（renal osteodystrophy，ROD）。ROD是慢性肾衰竭晚期常见并发症，是由于钙、磷及维生素D代谢障碍继发甲状旁腺功能亢进引起的骨骼病变，又称肾性骨营养不良，根据骨组织形态分为高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病［1］。临床表现为全身骨痛和（或）压痛、叩击痛，肌无力，顽固性皮肤瘙痒，骨质疏松，骨骼畸形，骨软化，病理性骨折等。ROD严重影响患者的生活质量，西医治疗主要是针对高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进，单纯西药存在不可避免的不良反应。联合中医药治疗本病具有缓解临床症状、延缓肾功能下降、提高生活质量、减轻西药副作用等特点。近年中医药在ROD的防治中日益发挥重要的作用，临床和动物实验研究已取得明显效果。2015－01—2016－01，我们在常规西医治疗基础上采用健脾化湿法治疗ROD患者30例，并与单纯西医方法治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 所有患者均为CKD 3～4期［2］。根据临床表现（骨痛、骨折、骨质疏松、皮肤瘙痒等）、实验室检查（全段甲状旁腺激素、血清钙、血清磷）及影像学资料（血管及软组织钙化），对CKD骨病变进行诊断［3］。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］中的相关标准并结合临床表现拟订。中医证型为脾虚湿浊证，临床表现为全身骨痛，手足抽搐，肢体竣软无力，皮肤瘙痒，倦怠懒言，食少纳呆，恶心欲吐，口中黏腻，舌淡有齿痕，苔厚腻，脉沉细。

1.1.3 纳入标准 符合慢性肾衰竭ROD诊断标准，患者在用药之前均未进行维生素D制剂及补钙降磷制剂的相关治疗，同时中医辨证属于脾虚湿浊证。

1.1.4 排除标准 ①妊娠及哺乳期妇女；②患精神疾患不能配合者；③ROD合并具有严重心血管、呼吸、血液等其他系统疾患者；④患原发性甲状旁腺疾病、多发性骨髓瘤或其他恶性肿瘤者［5］；⑤钙磷乘积＞4.52mmol2／L2（55mg2／dL2）；⑥对钙剂过敏者。

1.2 一般资料 全部60例均为我院肾病风湿科住院的慢性肾衰竭并发ROD的非透析患者，随机分为2组。治疗组30例，男20例，女10例；年龄16～65岁，平均（40.50±10.05）岁；病程2～10年，平均（6.0±0.5）年。对照组30例，男18例，女12例；年龄18～70岁，平均（44.00±8.05）岁；病程2.5～15年，平均（8.8±0.7）年。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规治疗，碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029）1片，每日2次餐中嚼服；骨化三醇胶丸（上海罗氏制药有限公司，国药准字J20100056）0.25μg，每日1次口服。疗程3个月，其他支持治疗包括治疗基础疾病、低磷优质蛋白饮食、降压、降脂、纠酸、纠正贫血等。根据血清钙、磷及甲状旁腺激素测定结果随时调整剂量。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中药治疗，药物组成：党参10 g，黄芪40 g，炒山药15 g，炒白术20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，陈皮12 g，苍术10 g，木瓜15 g。可随症加减。水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程及其他 2组均3个月为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4 观察指标 2组分别于治疗前后清晨7：00空腹抽静脉血，应用半自动化生化仪（日立，7180型）检测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素的数值。比较2组治疗前后骨痛、手足抽搐、皮肤瘙痒、下肢竣软乏力等临床症状缓解情况。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］中的有关标准拟订症状分级量化表，见表1。

表1 慢性肾衰竭ROD症状分级量化表

1.5 疗效标准 临床痊愈：中医临床症状消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状无明显改善，甚或加重，证候积分减少≤30%［4］。注：计算公式（尼莫地平法）证候积分＝［（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分］× 100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（¯x± s）表示，采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 2组治疗前后血清钙、磷、全段甲状旁腺激素比较 见表2。

表2 2组治疗前后血清钙、磷、全段甲状旁腺激素比较¯x±s

由表2可见，2组治疗后血清钙水平均较治疗前升高，血清磷、全段甲状旁腺激素水平均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后血清钙水平高于对照组，血清磷、全段甲

状旁腺激素水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组治疗前后症状评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后症状评分比较分，¯x±s

由表3可见，2组治疗后各项症状评分及总分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后各项症状评分及总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组疗效比较 见表4。

表4 2组疗效比较例

由表4可见，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

ROD是慢性肾衰竭患者伴随的骨代谢异常，贯穿肾功能恶化的整个过程，其主要发病机制为随着肾小球滤过率的下降，肾脏排磷能力逐渐下降，导致血磷升高；肾脏1α－羟化酶减少，使活性维生素D合成减少，引发血钙降低；血磷潴留、血钙降低、钙调定点上升三者相互作用引起继发性甲状旁腺功能亢进；全段甲状旁腺激素在ROD的发生中起主要作用，可间接增加破骨细胞和成骨细胞的数量和活性，促进骨吸收和骨形成［6］。因此ROD实质为低血钙、髙血磷、继发性甲状旁腺功能亢进三者相互影响。近年来ROD的诊治日益受到医学界的重视，既往对本病的治疗主要是含钙或铝的磷结合剂，长期使用会引起高钙血症或铝中毒，引发血管及软组织钙化、铝相关性骨病及脑病等不良反应［7］。近年推出的司维拉姆、碳酸镧是不含钙、铝的新型磷结合剂，能够有效降低血磷，对血钙影响不大，使钙磷乘积降低，但价格昂贵，难以普及应用到临床。钙敏感受体激动剂能抑制甲状旁腺组织增生，降低循环中全段甲状旁腺激素的水平，降低血钙，减少骨吸收，增加骨密度，有利于骨的重建，尤其适用于伴高钙血症的高转化性骨病，代表药物西那卡塞可有效降低传统治疗方法无法控制的甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺激素水平，同时能降低血磷及钙磷乘积［8］，但目前仅在国外及国内一线城市上市。活性维生素D即骨化三醇［1，25－（OH）2D3］，是维生素D最重要的活性代谢产物之一，是多种维生素代谢产物中对骨代谢最具有生物学作用的一种，可直接作用于甲状旁腺，抑制甲状旁腺细胞增生，减少甲状旁腺激素合成与分泌。同时本药可增加甲状旁腺细胞维生素D受体数目，提高其对血钙变化的敏感性，恢复其调节血钙的能力，刺激骨骼中成骨细胞的活性。对于活性维生素D在CKD继发甲状旁腺功能亢进患者的合理应用方面，美国肾脏协会慢性肾脏疾病诊疗指南（NKFK／DOQI）及国内肾病学专家达成了共识，认为当透析患者甲状旁腺激素＞300 pg／mL、血钙＜2.1 mmol／L、血磷＜1.78 mmol／L时，应予活性维生素D治疗，治疗前必须纠正钙磷代谢紊乱，使钙磷乘积＜4.52 mmol2／L2（55 mg2／dL2）［7］。目前针对活性维生素D研究与应用较为广泛，均取得一定的临床疗效，如王艳华［9］单用骨化三醇治疗肾性骨病，林海如［10］则联合应用骨化三醇、碳酸钙治疗肾性骨病，陈健［11］则中西合璧，骨化三醇配合补肾活血散治疗肾性骨病。

中医认为ROD可归属于“骨痿”“肾劳”“骨痹”“肉痿”等范畴，《灵枢·决气》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸。”说明骨骼需要饮食水谷之气的不断滋养，骨的屈伸活动才能灵活自如。《素问·逆调论》“是人者……肾脂枯不长，一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，骨不生则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不能冻栗者……病名曰骨痹，是人当挛节也”，提出了骨痹的形成与受寒有直接关系。又《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓竣痛，寒气至，名曰骨痹”，明确提出骨痹这一病名，并对其病因病机及症状进行了叙述。总结中医各家对骨痹的病因病机的认识，主要累及的脏腑为肝、脾、肾，病机大致可以归纳为以下4种：①脾肾亏虚，成骨乏源；②肝脾虚弱，筋弱肉萎；③气郁成火，火邪犯骨；④浊毒弥漫三焦，瘀血阻络，筋络不通，瘀浊互阻，浊毒伤骨。病机总属本虚为主，虚实夹杂，兼有寒热错杂［12］。因脾胃虚损，则受纳、运化、输布的功能相继失常，枢机壅滞，血不化精，气血生化之源不足，致骨骼精虚，不能灌注，血虚不能营养，气虚不能充达、无以生髓养骨而发生骨痿［13］。脾肾衰惫，气化失司，水液代谢失常，聚而为湿，湿邪日久化浊，湿浊阻滞气血运行而致血瘀，浊瘀停滞，血行不畅，骨失所养。瘀血不去则新血不生，血少则无以生精化髓，又进一步加重已形成的骨痿［14］。《素问·痿论》载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯则髓减，发为骨痿。”因肾主骨生髓，故骨的生长发育及修复均依赖肾精肾气的滋养和推动，肾精充足，不断充养骨髓，则骨痿渐愈，故多数医家以益肾健骨法治疗骨痿［15］。但《内经》主张“治痿独取阳明”，主要指采用补益脾胃的方法治疗痿病。《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”因肾为先天之本，脾为后天之本，脾主肌肉四肢，先天之本赖后天之本的滋养，先天之本已亏虚至极，单独补肾难以奏效，故应健脾补肾，脾胃功能健运，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证的恢复。脾虚生湿，湿盛困脾，互为因果，故健脾化湿相得益彰。本研究主要应用健脾化湿法治疗ROD，其中以党参、炒白术、茯苓、甘草即四君子汤为基础方，意在健脾胃之气，且炒白术、茯苓燥湿、渗湿互补；黄芪补中气之不足，温补肌肉四肢；炒山药补脾肾；苍术苦温燥湿健脾以祛湿浊；薏苡仁、木瓜既能利湿舒筋又健脾益胃；陈皮理气燥湿，使补脾气而不壅滞。全方以健脾胃为主，化湿为辅，脾健湿自去，运化功能正常，则气血充盛，四肢肌肉得以濡养。

本研究结果表明，2组治疗后血清钙均有所升高，但治疗组升高的程度较高，从侧面说明中药可以提高钙的吸收利用度；2组血清磷、全段甲状旁腺激素均有所下降，但治疗组下降更为明显。同时治疗组治疗后症状积分均低于对照组，治疗组总有效率均高于对照组。综上所述，健脾化湿法治疗慢性肾衰竭ROD有一定的临床效果，缓解ROD的临床症状，且能延缓疾病发展，提高患者的生活质量，值得进一步深入研究。

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Clinical research of invigorating spleen to resolve dampnessmethod on chronic renal failure complicated re- nal osteopathy diseas

e

ZHANG Qing．
Department of Nephrology and Rheumatology，First Hospital of Traditional Chinese Medicine in Baoding City，Hebei Province，Hebei，Baoding 071000

Objective To observe the clinical effects of invigorating spleen to resolve dampnessmethod on the treatmentof chronic renal failure complicated renal osteopathy disease（ROD）.M ethods 60 chronic renal failure complicated ROD patients in non－dialysis were randomly divided into two groups.The control group（n＝30）was treated by conventional western medicine，the treatment group（n＝30）was treated by Chinesemedicine of invigorating spleen to resolve dampness on the basis of the control group，continuously treatment for 3 months.The changes of serum calcium，serum phosphate and total parathyroid hormone before and after treatmentwere observed in two groups.The symptom scores before and after treatmentwas compared in two groups，and the curative effectswere evaluated.Results There were statistical differences on the total effective rate between the treatment group（93. 3%）and the control group（83.3%，P＜0.05）.The level of serum calcium after treatment were increased in two groups，and the levels of serum phosphate and total parathyroid hormonewere reduced（P＜0.05）.The level of serum calcium after treatment in treatment group was higher than that in control group，and the levels of serum phosphate and total parathyroid hormone were lower than that in control group（P＜0.05）.The each symptom score and total scores after treatmentwere reduced in two groups（P＜0.05），and which in treatment group were lower than that in control group（P＜0.05）.Conclusion Invigorating spleen to resolve dampnessmethod on the treatment of chronic renal failure complicated ROD has exact effects，can significantly improve the clinical symptoms，thereby improving the quality of life of patients.

Invigorating spleen；Resolve dampness；Renal failure；Osteopathicmedicine；Combined therapy of Chinese and western medicine

R589.505.8

A

1002－2619（2017）08－1170－05

2016－12－31）

（本文编辑：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．012

张卿（1984—），女，主治中医师，学士。研究方向：慢性肾病疾病。