李玉婷 李洪祥 杨 娟 张 东

(吉林大学第一医院ICU，吉林 长春 130021)

老年长期机械通气患者预后相关影响因素

李玉婷 李洪祥 杨 娟 张 东

(吉林大学第一医院ICU，吉林 长春 130021)

目的探讨老年长期机械通气(PMV)患者的临床结局以及影响预后的相关因素。方法2012年1月至2016年6月收入吉林大学第一医院ICU的老年患者120例(年龄≥65岁)，男62例，女58例，机械通气时间≥21 d。比较不同年龄组(≥80岁组和<80岁组)患者的临床结局，采用多元Logistic 回归分析对老年PMV患者住院死亡和撤机失败的相关危险因素进行筛选和检验。结果患者的住院死亡率为21.7%(26/120)，住院期间脱机成功率为61.7%(74/120)；老年PMV患者的年龄、性别、合并疾病、血液净化治疗、外科手术以及延迟气管切开等因素对患者住院死亡的发生无明显影响，多元Logistic 回归分析显示，当急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ≥15(OR=2.302，95%CI1.357～3.905，P=0.002)和血清白蛋白≤20 g/L(OR=3.916，95%CI2.173～7.057，P<0.000 1)时，老年PMV患者住院死亡风险明显升高，老年PMV患者的年龄、性别、血液净化治疗、外科手术等因素对患者脱机失败的发生无明显影响，多元logistic 回归分析显示，当APACHEⅡ≥15(OR=2.306，95%CI1.356～3.990，P=0.005)、血清白蛋白≤20 g/L(OR=3.945，95%CI2.193～7.007，P=0.001)、至少有一种合并疾病(OR=2.032，95%CI1.457～3.805，P=0.040)以及延迟气管切开(OR=2.012，95%CI1.253～3.054，P=0.004)时，老年PMV患者脱机失败的风险显著升高。结论高APACHEⅡ评分和低白蛋白水平是PMV患者预后不良的独立危险因素，此外，患者存在合并疾病及延迟气管切开也是脱机失败的重要影响因素。

长期机械通气；危险因素

长期机械通气(PMV)是指患者每天至少需要6 h机械通气，并至少持续21 d的时间〔1〕。Hung等〔2〕调查研究中发现台湾自1998年到2007年间，PMV患者的人数显著增加，并且在年龄超过85岁患者中PMV的发生率最高。欧美国家的研究数据与之类似〔3〕，特别是美国老年患者的PMV发生率已较前明显增加〔4〕。本文旨在探讨老年PMV患者的临床转归及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1对象 选择2012年1月至2016年6月入住吉林大学第一医院重症医学科(ICU)的老年患者(年龄≥65岁)120例机械通气时间≥21 d，其中男62例，女58例，年龄65～102岁，平均(74.3±3.3)岁。入ICU主要诊断：重症肺炎68例，失代偿性心力衰竭14例，中枢神经系统疾病10例，除肺炎外的重症感染15例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例，其他4例。

1.2研究方法 采用回顾性研究的方法统计所有患者基本资料及相关临床数据，主要包括患者的性别、年龄、疾病类型(内科、外科)、既往慢性基础疾病史(如慢性肾脏疾病、间质性肺疾病、糖尿病、高脂血症、脑卒中和肿瘤)、入ICU的临床诊断、ICU住院时间及总住院时间、ICU机械通气时间、住院期间脱机成功率、入ICU时急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分、血清白蛋白及血肌酐水平，用脱机成功率和住院死亡率评价患者的临床结局。将所有患者按照不同年龄分为年龄<80岁组和年龄≥80岁组，两组基线资料和预后转归情况有无统计差异，见表1。分析上述各种因素对PMV老年患者住院死亡率和脱机成功与否的影响。

1.3统计学处理 应用SPSS19.0软件，计量资料行t检验或Mann-WhitneyU检验；计数资料行χ2检验或Fisher确切概率法检验。对住院死亡及脱机影响因素采用单因素和多元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年PMV患者住院死亡的相关危险因素分析 120例PMV老年患者中住院死亡26例(21.7%)；住院期间成功脱机74例(61.7%)。将所有患者按照不同临床预后分为存活组94例和死亡组26例，单因素分析结果显示患者的年龄、性别、外科手术、至少有一种合并疾病、血液净化治疗以及延迟气管切开对患者的住院死亡无明显影响，而当APACHEⅡ≥15和血清白蛋白≤20 g/L时，老年PMV患者的住院死亡率相对较高(见表2)。进一步通过多元Logistic回归分析结果显示，当APACHEⅡ≥15和血清白蛋白≤20 g/L时，PMV患者的住院死亡风险显著增高，APACHEⅡ≥15和血清白蛋白≤20 g/L是影响PMV老年患者预后的独立危险因素。

2.3老年PMV患者脱机失败相关危险因素分析 将所有患者按照住院期间是否成功脱机分为脱机成功组74例和脱机失败组46例，单因素分析结果显示患者的年龄、性别、外科手术、血液净化治疗对患者的脱机成功率无明显影响，而当至少有1种合并疾病、APACHEⅡ≥15、血清白蛋白≤20 g/L以及延迟气管切开时，老年PMV患者的脱机失败率相对较高，见表3。进一步通过多元Logistic回归分析结果显示，当APACHEⅡ≥15、血清白蛋白≤20 g/L、至少有1种合并疾病以及延迟气管切开时，PMV 老年患者的脱机失败风险显著增高。APACHEⅡ、血清白蛋白≤20 g/L、至少有一种合并疾病以及延迟气管切开是导致PMV老年患者脱机失败的独立危险因素。

表1 不同年龄组老年PMV患者的基线资料和预后比较〔n(%)〕

表2 老年PMV患者住院死亡的相关危险因素分析〔n(%)〕

表3 老年PMV患者脱机失败相关危险因素分析〔n(%)〕

3 讨 论

对于ICU的老年患者，因长时间使用机械通气及可能处于脱机困难状态，患者更容易发生ICU获得性肌无力而导致最终脱机失败。一些老年患者及家属更注重的是生存质量而不是延续生命的姑息治疗〔5〕，许多家庭并不愿意接受类似PMV的生命支持治疗〔6〕。

美国的一项多中心研究纳入了260例PWV患者，平均年龄55岁，住院死亡率为28%〔7〕；巴西的一项多中心研究纳入了218例PWV患者，平均年龄66.6岁，住院死亡率为65%〔8〕。目前国内关于老年PMV患者预后的相关报道少见。本研究结果提示PMV患者的预后不良，即使有机械通气呼吸支持其整体住院死亡率仍可达20%以上。另外，本研究结果也提示老年PMV患者年龄不是预后的决定性因素，与Dermot等〔9〕研究结论相符。

Carson等〔10〕研究表明PWV患者死亡的4个独立危险因素包括需要血液净化、使用血管加压素、血小板减少和年龄≥50岁；Lu等〔11〕发现肿瘤、肾衰、休克、脓毒症、非酒精性肝病与PWV患者生存率的下降密切相关。本研究结果提示APACHEⅡ评分≥15分和血清白蛋白≤20 g/L是影响PMV老年患者预后的独立危险因素，同时也是脱机失败的危险因素。APACHE Ⅱ评分是目前ICU应用最广泛的危重病评估系统，分值越高，代表病情越重，患者死亡风险越大。APACHE Ⅱ评分与病死率直接相关，当APACHE Ⅱ评分>20分时患者群体病死率可高达80%〔12〕。血清白蛋白作为临床评价患者营养状况的指标之一，已有研究证实其与疾病的预后有着紧密的相关性〔13〕，低蛋白血症被认为是营养不良-炎症反应综合征的标志〔14〕，也与患者的住院时间及病死率密切相关〔15〕。低蛋白血症不仅可降低机体对感染的抵抗力，同时肌肉和脂肪大量消耗亦可导致肌肉萎缩，呼吸肌无力削弱了通气和换气功能，容易出现肺部并发症，进一步使脱机时间延长甚至不能脱机。

本研究结果还提示至少存在一种合并疾病和延迟气管切开均是PMV老年患者脱机失败的独立危险因素。临床上能否脱机成功不仅要依靠上机因素的解除，而且还要关注老年人存在的基础疾病及各个器官之间的交互作用，这些都是脱机能否成功的影响因素。此外，对于短期无法脱机的老年患者，通过早期气管切开可以更有效地清除气道分泌物以减轻呼吸负荷，减少镇静药物的应用，可以进一步改善自主呼吸功能以及加快肺部并发症的好转，从而提高撤机成功率〔16〕。总之，老年PMV患者的预后不良，快速降低APACHE Ⅱ评分和提高血清白蛋白水平可能有利于改善预后，而且为了提高脱机成功率，也要加强基础疾病的治疗及多器官功能的保护，对于短时间无法脱机的患者应尽早选择气管切开。

1Carson SS.Outcomes of prolonged mechanical ventilation〔J〕.Curr Opin Crit Care,2006;12(5):405-11.

2Hung MC,Lu HM,Chen L,etal.Life expectancies and incidence rates of patients under prolonged mechanical ventilation:a population-based study during 1998 to 2007 in Taiwan〔J〕.Crit Care,2011;15(2):R107.

3Needham DM,Bronskill SE,Sibbald WJ,etal.Mechanical ventilation in Ontario,1992-2000:incidence,survival,and hospital bed utilization of noncardiac surgery adult patients〔J〕.Crit Care Med,2004;32(7):1504-9.

4Needham DM,Bronskill SE,Calinawan JR,etal.Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026:preparing for the aging baby boomers〔J〕.Crit Care Med,2005;33(3):574-9.

5Heyland D,Cook D,Bagshaw SM,etal.The very elderly admitted to ICU:a quality finish〔J〕?Crit Care Med,2015;43(7):1352-60.

6Heyland DK,Dodek P,Rocker G,etal.What matters most in end of life care:perceptions of seriously ill patients and their family members〔J〕.CMAJ,2006;174(5):627-33.

7Carson SS,Kahn JM,Hough CL,etal.A multicenter mortality prediction model for patients receiving prolonged mechanical ventilation〔J〕.Crit Care Med,2012;40(4):1171-6.

8Loss SH,de Oliveira RP,Maccari JG,etal.The reality of patients requiring prolonged mechanical ventilation:a multicenter study〔J〕.Rev Bras Ter Intensiva,2015;27(1):26-35.

9Dermot Frengley J,Sansone GR,Shakya K,etal.Prolonged mechanical ventilation in 540 seriously ill older adults:effects of increasing age on clinical outcomes and survival〔J〕.J Am Geriatr Soc,2014;62(1):1-9.

10Carson SS,Garrett J,Hanson LC,etal.A prognostic model for one-year mortality in patients requiring prolonged mechanical ventilation〔J〕.Crit Care Med,2008;36(7):2061-9.

11Lu HM,Chen L,Wang JD,etal.Outcomes of prolonged mechanic ventilation:a discrimination model based on longitudinal health insurance and death certificate data〔J〕.BMC Health Serv Res,2012;12:100.

12De Freitas ER.Profile and severity of the patients of intensive care units:prospective application of the APACHE Ⅱindex〔J〕.Rev Lat Am Enfermagem,2010;18(3):317-23.

13Kaysar M,Augustine T,Jim L,etal.Predictors of length of stay between the young and aged in hospitalized community-acquired pneumonia patients〔J〕.Geriatr Gerontol Int,2008;8(4):227-33.

14Kalantar-Zadeh K,Kilpatrick RD,Kuwae N,etal.Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population-attributable fraction〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2005;20(9):1880-8.

15张月莉,黄一沁.低白蛋白血症对老年吸入性肺炎机械通气患者预后的影响〔J〕.中国老年学杂志,2005;25(5):539-40.

16Diehl JL，El Atrous S，Touchard D,etal.Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilator-dependent patients〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,1999;159(2)：383-8.

〔2017-01-11修回〕

(编辑 李相军)

张 东(1973-)，男，副教授，副主任医师，主要从事心肺脑复苏与多器官功能支持技术的研究。

李玉婷(1986-)，女，主治医师，主要从事心肺脑复苏与多器官功能支持技术的研究。

R2

A

1005-9202(2017)16-4074-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.076