韩奖励 聂 柳 陈焕雄 金 虎 夏 鹰 刘兴吉

(海口市人民医院，海南 海口 570208)

脑微出血在老年特发性正常压力性脑积水患者中的诊断及意义

韩奖励 聂 柳 陈焕雄 金 虎 夏 鹰 刘兴吉1

(海口市人民医院，海南 海口 570208)

目的探讨脑微出血(CBMs)在特发性正常压力性脑积水(INPH)患者中的诊断及作用机制。方法回顾性分析21例INPH患者的头部SWI影像，记录发现CBMs的情况，选取30例健康老年人群作为对照组，分析对比两组数据。结果两组共发现CMBs 335个，INPH组CMBs检出数量多于对照组(P<0.05)。结论老年人群中，CBMs与INPH的发生呈正相关。CBMs可能通过出血引发的病理生理过程以及导致的脑缺血改变促进INPH的发生。

特发性正常压力性脑积水；脑微出血

特发性正常压力性脑积水(INPH)以老年人多见。其主要临床表现为认知功能障碍、步态不稳和尿失禁“三联征”，其病理生理过程尚不十分明确。脑微出血(CMBs)是指<5 mm 的脑出血灶，是以脑小血管周围间隙内微小出血或少量红细胞漏出为主要特征的一种亚临床损害，临床表现常不明显，在正常人群中有一定检出率。CBMs与脑出血、脑梗死、脑肿瘤等多种脑部疾病有关，近年研究发现，其可能与INPH的发生有关〔1〕。本研究旨在探讨CBMs在INPH患者中的诊断及意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取海口市人民医院近5年收治的21例老年INPH患者，依据2008年版日本神经外科学会INPH诊疗指南标准〔2〕，其中男13例，女8例；年龄60～83岁，中位年龄69.3岁；病程4～24 个月，平均14个月。选取30例健康老年人群作为对照组，其中男16例，女14例；年龄60～78岁，中位年龄68.6岁。

1.2检查方法 两组均行颅脑磁共振成像(MRI)检查，仪器选用 GE Signa HD-X 3.0 T 核磁共振仪，对患者行SWI扫描。扫描参数：TR 38.5 ms；TE 23.3 ms；翻转角15°；FOV=230 mm × 172 mm；矩阵= 512×512；激励次数=1；层厚2.4 mm。

1.3资料分析 CBMs在SWI图像上表现为直径2～5 mm的圆形或椭圆形异常低信号影，边界清楚，表面光滑，无明显周围水肿及占位效应，排除钙化、血管流空影、海绵状血管瘤等。 由本院影像科2位副主任医师分析记录CMBs的数量、大小和位置，有不同意见的讨论后统一结果。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，因为结果都不符合正态分布，所以采用最大值、最小值、中位数、四分位数间距描述其分布特点，样本间比较采用Wilcoxon秩和检验。

2 结 果

两组共发现CMBs 335个，INPH组CMBs的检出数量(287个)多于对照组(48个，U=3.378 6，P<0.05)。见表1。

表1 两组 CMBs的数量及分布特点

3 讨 论

INPH产生的机制包括蛛网膜纤维化、蛛网膜颗粒炎症反应、脑血流量减少、室管膜细胞异常增生等。研究表明，脑局部血流量减少在INPH发生中起重要作用〔3〕。缺血性脑血管疾病能引起大脑白质受损，使之发生弹性回缩而引起脑室扩大；而在INPH患者中，白质存在广泛的病变，尤其在老年患者中，脑室周围和深部的白质存在更严重的病变，其中可能存在分水岭性梗死。研究发现，脑缺血患者发生CBMs的比例远高于健康人群，CBMs与腔隙性脑梗死的数目以及脑白质病变的程度呈正相关。关于白质疏松和CBMs的研究结果提示，白质疏松逐渐加重时，很容易发生脑缺血改变；而当白质疏松和CBMs同时存在时，发生脑血缺改变的可能性更大〔4〕。结合以上证据推论，CBMs可能是因为导致脑缺血，致使局部脑血流减少，引起白质受损变形、脑室扩大，从而促进INPH的形成。

由于神经系统缺乏巨噬细胞，脑出血后血液降解产物的持续存在是造成脑损伤的重要机制。研究证实，铁离子过载氧化损伤在脑积水的形成中起着重要作用〔4〕。Sun等〔5〕向SD大鼠侧脑室注入三氯化铁溶液成功制作出了脑积水的动物模型，而注射去铁敏的SD大鼠其脑积水显著减轻。此外，蛛网膜下腔出血后，一些炎性因子刺激蛛网膜和软脑膜增生，因而合成大量胶原并沉积于蛛网膜下腔，导致脑脊液循环吸收障碍，从而导致脑积水的发生。Erixon等〔6〕研究发现，对于年龄>70岁的患者，由于脑实质萎缩等原因，即使少量的蛛网膜下腔出血也容易导致慢性脑积水，所以老年患者对于蛛网膜下腔出血导致的脑积水更加易感。由于CBMs本质也是脑出血性疾病，本文推测，类似蛛网膜下腔出血导致脑积水的情况，虽然出血量不多，但由于老年人的易感性，CBMs发生后铁离子沉积在脑组织导致脑损伤，加上炎性因子的作用，共同促使INPH的产生。

小动脉的脂质玻璃样变和淀粉样血管病是CMBs的主要血管病变基础，CMBs的出现及数目与潜在的小血管病的严重程度有关，预示着脑出血、脑梗死的风险增加。Johansson等〔1〕研究发现，CMBs在脑血管病(缺血性脑卒中、血管性痴呆、血管性帕金森综合征)患者中的发生率明显高于无脑血管疾病人群，通过对照研究得出结论，CMBs和INPH都和脑小血管病变相关，都受血管危险因素的影响(年龄、高血压、糖尿病等)，CMBs在INPH的发生中起到一定作用，本研究结果与其研究结果一致。同时，根据CBMs与INPH各自的发生、演变机制，进一步探讨了CBMs在INPH发生中的作用原制，本研究结果提示，CBMs与INPH的发生呈正相关。CBMs可能通过出血引发的病理生理过程以及其导致的脑缺血改变促进老年患者INPH的发生。

1Johansson E,Ambarki K,Birgander R,etal.Cerebral microbleeds in idiopathic normal pressure hydrocephalus〔J〕.Fluids Barriers CNS,2016;13:4.

2梁玉敏，丁圣豪，吴海波，等.国际和日本特发性正常压力脑积水指南解读〔J〕.中华神经外科杂志，2011;27(4):423-7.

3Owler BK,Momjian S,Czosnyka Z,etal.Normal pressure hydrocephalus and cerebral blood flow:a PET study of baseline values〔J〕.J Cereb Blood Flow Metab,2004;24(1)：17-23.

4Naka H,Nomura E,Takahashi T,etal.Combinations of the presence or absence of cerebral microbleeds and advanced white matter hyperintensity as predictors of subsequent stroke types〔J〕.Am J Neuroadiol,2006;27(4):830-5.

5Sun L,Wang D,Liang J,etal.Umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation in severe and refractory systemic lupus erythematosus〔J〕.Arthritis Rheum,2010;62(8)：2467-75.

6Erixon HO,Sorteberg A,Sorteberg W,etal.Predictors of shunt dependency after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:results of a single-center clinical trial〔J〕.Acta Neurochir,2014;156(11)：2059-69.

〔2016-10-22修回〕

(编辑 袁左鸣)

刘兴吉(1966-)，男，博士，教授，主要从事颅底肿瘤及颅脑外伤的显微外科治疗研究。

韩奖励(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事颅脑损伤及脑血管病的研究。

R651.1

A

1005-9202(2017)16-4049-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.063

1 吉林大学第一医院