夏乐强 王 瑛 张先杰 陈文亚 韩 佳

(德阳市人民医院麻醉科，四川 德阳 618000)

不同剂量右美托咪啶对有心血管风险老年患者围术期心脏的保护作用

夏乐强 王 瑛 张先杰 陈文亚 韩 佳

(德阳市人民医院麻醉科，四川 德阳 618000)

目的观察不同剂量右美托咪啶(DEX)对有心血管风险的老年腹腔镜结肠癌根治术和腹腔镜根治性远半胃切除术患者围术期的心脏保护作用。方法择期行腹腔镜结肠癌根治术和腹腔镜根治性远半胃切除术老年患者210例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄60～80岁，采用随机数字表法随机分为C组(对照组)、D1组和D2组(DEX0.4、0.8 μg/kg组)。D1、D2组分别于麻醉诱导前给予负荷剂量DEX 0.4、0.8 μg/kg静脉泵注，时间15 min，术中维持分别以0.4、0.8 μg·kg-1·h-1持续静脉注射，C组给予等量的生理盐水，麻醉诱导及维持3个组相同。记录患者发生术中血流动力学紊乱的例数及纠正血流动力学紊乱的药物用量；术前1 d(T1)、术后1 d(T2)、术后3 d(T3)检测超敏心肌肌钙蛋白(hs-TnT)及胶酸激酶(CK)、肌酶激酶同工酶(CK-MB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氨酶(LDH)；术前任意1 d及术后1～3 d以Holter行连续心脏监测，随访术后72 h心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭及心源性死亡的发生情况。结果T2及T3，D1组及D2组hs-TnT含量显著低于C组(P<0.05)，T2 D1组CK显著低于C组(P<0.05)，T3 D1组CK、CK-MB及LDH显著低于C组(P<0.05)。术中C组发生高血流动力学紊乱例数显著高于D1、D2组(P<0.05)，D2组发生低血流动力学紊乱例数及麻黄碱、阿托品使用量显著高于C组(P<0.05)，D1、D2组硝酸甘油和乌拉地尔用量显著少于C组(P<0.05)。术前和术中心肌缺血例数3组差异无统计学意义；术后心肌梗死和心脏不良事件例数D1组和D2组显著少于C组(P<0.05)。结论术中小剂量DEX更能稳定循环，降低术后心脏事件及心肌梗死等心脏并发症的发生对有心血管风险的老年患者围术期具有心脏保护作用。

右美托咪啶；围术期；心脏保护

右美托咪啶(DEX)是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，它的分布半衰期为6 min，消除半衰期为2 h，具有镇痛、降低最低肺泡有效浓度(MAC)、镇静和抑制交感神经的作用〔1〕。对心肌氧供和氧需有明确效应的药物在围术期心肌保护方面是有益处的〔2〕，DEX调节交感神经活性的功能也许能起到类似的心肌保护作用。本实验拟通过大规模随机对照实验观察不同剂量DEX对老年手术患者围术期心肌的保护作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院伦理委员会批准，选择德阳市人民医院2014年8月至2015年12月择期行腹腔镜结肠癌根治术和腹腔镜根治性远半胃切除术的患者210例，均签署知情同意书。纳入标准：年龄60～80岁，体重指数(BMI)18～26 kg/m2，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，同时只合并以下风险的一项：缺血性心脏病史，充血性心衰病史，脑血管病史，术前胰岛素治疗，术前血肌酐>176.8 μmol/L。疾病史确诊标准同Lee等〔3〕的文献所述。排除标准：Dex或其他研究用药过敏、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、病窦综合征、心衰、严重心律失常、酒精、药物成瘾、阿尔茨海默病(AD)、精神疾病者、术后拒绝使用镇痛泵等。终止研究指标：手术时间>300 min，出血量>800 ml，临时变更手术方式，手术后不愿继续参加实验。将患者随机分为D1、D2组，对照组(C组)各70例。患者和麻醉医师均不知分组情况。178例完成并纳入研究，终止研究32例〔23例手术时间>300 min和(或)出血量>800 ml，临时变更手术方式6例，手术后不愿继续参加实验3例〕。3组性别、年龄、体重指数、ASA评级、美国纽约心脏病协会(NYHA)分级、合并疾病及用药〔血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等〕情况差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般情况比较(±s)

1.2麻醉与监护 常规监护心率(HR)、血压(BP)、心电图(EEG)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)及采用Narcotrend系统监测麻醉深度。D1组和D2组分别于麻醉诱导前给予负荷剂量DEX 0.4、0.8 μg/kg静脉泵注时间15 min，术中维持分别以0.4、0.8 μg·kg-1·h-1持续静脉注射。C组给予等量的生理盐水。实验设计者根据分组配置药物浓度，使各组单位时间输注相同容量。3组麻醉诱导均采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、顺式阿曲库胺0.15 mg/kg诱导气管插管，机控通气，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12次/min，维持呼吸末二氧化碳分压(PeTCO2)在35～40 mmHg。术中使用丙泊酚，顺阿曲库铵，七氟烷维持麻醉，必要时追加舒芬太尼10 μg/次，监测Narcotrend指数维持在37～65。

1.3血流动力学紊乱处理 术中血流动力学紊乱标准：收缩压(SBP)>180 mmHg或<90 mmHg或血压波动超过术前基础血压的30%以上；HR>100次/min或<50次/min。平均动脉(MAP)持续低于基础值1/3或收缩压<90 mmHg，静脉注射麻黄碱6～9 mg；平均动脉压持续高于基础值20%，静脉注射乌拉地尔20 mg和(或)硝酸甘油持续泵入；HR<50次/min，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg，以上心血管药物必要时重复给药；术后均使用病人自控镇痛(PCA)泵。

1.4Holter监测 3组均在术前1 d、术后1～3 d 进行Holter 监测，记录各种心律失常及心肌缺血性ST 段改变。监测导联为胸V1、V3、V5，Holter心电记录仪由无锡市中健科仪有限公司生产，型号CB-2300-A，分析软件用Holter自动分析软件(version 3.5)，心脏不良事件诊断标准：①心肌缺血：ST 段自J点后80 ms处水平或下斜压低≥1 mm或抬高≥2 mm；②心肌梗死：心前区疼痛>30 min，心电图出现Q 波、ST 段压低或弓背抬高并结合超敏心肌肌钙蛋白(hs-TnT)>14.0 ng/L；③严重心律失常：有明显症状或影响血流动力学并需要药物治疗的房颤、阵发性室上性心动过速、室性早搏；④充血性心力衰竭：气促、颈静脉怒张、奔马律、肺水肿；⑤心源性死亡：由于心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心脏原因导致的死亡。

1.5实验室检查 术前1 d、术后第1、3天15∶00(分别为T1、T2、T3)抽取静脉血2 ml运用放免法测定hs-TnT及肌酸激酶(CK)、肌酸激酶-同工酶(CK-MB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)，检测由成都艾迪康医学检验实验室进行。

1.6统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行方差分析、秩和检验。

2 结 果

2.13组各时间点各指标比较 T1，3组各项指标差异无统计学意义(P>0.05)；T2及T3，D1、D2组hs-TnT含量显著低于C组(P<0.05)；T2，D1组CK显著低于C组(P<0.05)；T3，D1组CK、CK-MB及LDH显著低于C组(P<0.05)。T3，C组hs-TnT、CK明显高于T1；T2，C组CK显著高于T1；T3，D1组CK-MB显著低于T1(P<0.05)。见表2。

2.23组术中血流动力学紊乱例数及用药情况 术中C组发生高血流动力学紊乱例数显著高于D1、D2组(P<0.05)，D2组发生低血流动力学紊乱例数及麻黄碱、阿托品使用量显著高于C组(P<0.01)，D1、D2组硝酸甘油用量显著少于C组(P<0.05)。见表3。

2.33组心脏不良事件发生情况 术前和术中心肌缺血发生率3组差异无统计学意义；术后心梗和心脏不良事件例数D1、D2组显著少于C组(P<0.05)。见表4。

表2 3组不同时间点各实验室指标检查情况比较(±s)

与C组比较：1)P<0.05；与同组T1比较：2)P<0.05；下表同

表3 3组术中血流动力学紊乱情况及用药情况〔n(%),±s〕

表4 3组心脏不良事件发生情况〔n(%)〕

3 讨 论

老年手术患者常合并冠心病或其他临床高危因素如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等，此类手术围术期心脏事件是患者围术期并发症和死亡率增加的重要原因，据报道，冠心病患者非心脏手术围术期急性心肌梗死(AMI) 的发生率为2%～17%〔4〕，而老年冠心病患者发生率更高。老年患者因心脏不良事件导致的死亡率为50%～83%〔5〕。心肌氧供和氧耗的失衡是此类患者心肌损伤的重要原因。

围术期麻醉与手术应激反应，引起心律增快、血压升高等高血流动力学状态是导致心肌缺血的重要原因。因此，预防围术期因应激引起的高血流动力学状态，是围术期心脏功能保护的重要环节。研究〔6〕证明DEX可降低心血管手术患者术后心脏并发症发生。DEX有较强的循环稳定作用，但较大剂量DEX在降低心动过速和高收缩压的同时，也增加低血压和心动过缓的发生。小剂量DEX则主要是通过抑制蓝斑-交感神经系统而导致血压降低、心率减慢。而较大剂量的DEX在时间上对身体具有两相反应，先出现血压升高，随后出现血压下降的反应。其作用机制由中枢神经系统和外周神经系统共同参与。

本研究提示DEX可降低应激反应，稳定血流动力学，尤其是低剂量组显示出了更为明确的心脏保护作用。动物研究表明DEX的心肌保护作用主要与增加犬心脏缺血区与非缺血期血流比例〔7〕及交感神经抑制相关；同时术后DEX通过镇痛、镇静等作用，利于心脏氧供需的平衡，利于降低围术期心肌缺血及心肌梗死的发生率。本文中D1组和D2组术后心律失常发生率显著低于C组，与报道相符〔8〕，可能与DEX可直接抑制由肾上腺素引起的室性或室上性心动过速相关。

本研究说明手术患者出现了无症状性AMI，DEX能减轻围术期心肌损害，减少无症状AMI发生。低剂量右美托咪啶有心脏保护作用。肌钙蛋白T是诊断AMI患者首选的生化标志物〔9〕。第4 代的心脏特异性TnT 单克隆抗体的出现使TnT检测达到pg级水平，目前hs-TnT检测已在临床上广泛应用〔10〕。hs-TnT是心肌细胞特有的一种结构蛋白，是目前诊断心肌损伤敏感性较高且最具特异性的心肌标志物之一，对AMI诊断具有极高的灵敏度和准确性〔11〕。本文中AST检测结果3组无明显差异，考虑与其特异性不强，敏感性较差有关。本实验中发现D1组DEX具有更明确的心脏保护作用，可能与DEX对于D2组老年患者更多地表现出了对循环较强的抑制，而易于出现低血流动力学紊乱相关；因此临床用药时应强调用药的个体化以达到最佳用药目的。需要指出DEX可因抑制交感神经而抑制窦房结和房室结，对于有起搏功能异常或传导功能异常的患者应谨慎使用。另外，在美国食品药物管理局(FDA)推荐剂量范围内仍有严重心搏骤停事件发生的可能，DEX与瑞芬太尼等麻醉药物的协同作用或个体差异可导致严重心动过缓甚至心搏骤停的发生〔12〕。

综上，围术期小剂量使用DEX对老年非心脏手术患者可稳定循环，降低围术期心肌缺血、心律失常及心肌梗死的发生率。

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〔2016-12-23修回〕

(编辑 苑云杰)

德阳市科技局科技支撑计划(No.2014SZ034)

夏乐强(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事麻醉学研究。

R614

A

1005-9202(2017)16-4040-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.060