路智红 毛建华 宋俊峰

·综述·

肾小球疾病儿童血液霉酚酸浓度监测的临床意义及进展

路智红 毛建华 宋俊峰

霉酚酸酯（MMF）作为一种较新的免疫抑制剂，目前主要应用于器官移植﹑骨髓移植及多种自身免疫性疾病，其效果已在广泛的临床试验中得到证实。该药具有免疫抑制效率高，肝﹑肾毒性低等多种优点。霉酚酸（MPA）是MMF在体内发挥作用的主要活性代谢产物。既往对MPA药物监测是否使患者受益尚存在争议，故目前国内多数移植中心未常规监测。但近些年国外对器官移植术后患者MPA血药浓度的研究表明MPA血药浓度个体差异大，监测其浓度可有效降低移植后急性排斥反应发生的风险，临床有必要进行监测。目前对肾小球疾病MPA浓度监测研究不多，本文拟对肾小球疾病儿童MMF浓度监测的研究近况进行总结，以促进MMF更好的应用于儿童肾小球疾病。

1 MMF的代谢及MPA浓度监测的必要性

MMF口服吸收后在体内迅速代谢为其活性代谢产物MPA而发挥免疫抑制作用。该药可选择性抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，阻断T和B淋巴细胞依赖的鸟嘌呤核苷酸经典合成途径，抑制T和B淋巴细胞的增殖而发挥免疫抑制作用。MMF具有特殊的药代动力学，其口服吸收迅速，在体内迅速脱酯为活性物质MPA，在0.5～1h出现第1个血浆MPA高峰，其中97%与血浆白蛋白结合；MPA由分布于肝脏﹑肠道以及肾脏中的葡萄糖醛基转移酶进行葡萄糖醛酸化反应转化为无活性的代谢物霉酚酸-葡萄糖醛酸化物，经胆汁和尿液排出体外。排出到消化道的霉酚酸-葡萄糖醛酸化物被水解为MPA，重吸收进入血液循环。由于具有明显的肠肝循环，服药后6～12h出现第2个血浆MPA高峰。

自上世纪九十年代起MMF开始逐步应用于多种自身免疫性疾病，该药具有免疫抑制效率高，肝﹑肾毒性低等多种优点。对移植患者的多项研究表明其血药浓度与药效及多种不良反应（胃肠道反应﹑贫血和白细胞减少，机会感染增加，诱发肿瘤等）密切相关。Le Meur Y等［1］对法国11个移植中心137个肾移植患者为期1年的研究认为MPA浓度监测可有效降低治疗失败和移植后急性排斥反应发生的风险。对54例儿童肾移植患者的非盲纵向研究［2］亦发现，移植后急性排斥反应的发生风险与MPA血药浓度-时间曲线下面积（MPA-AUC）和MPA谷浓度（C0）相关。且作为MMF血药浓度监测的最佳指标MPA-AUC0-12h存在明显个体差异，差异甚至＞10倍［3］。Bullingham［4］研究发现肾移植后早期MPA-AUC0-12h仅为移植后3～6个月所测值的30%～50%。此外临床研究亦发现MPA暴露量受种族﹑性别﹑年龄﹑体重﹑药物配伍﹑血浆白蛋白浓度﹑肝肾功能等诸多因素影响。血清白蛋白的变化亦可影响游离霉酚酸。对儿童特发性肾病综合征的研究认为儿童的体重﹑血清白蛋白与MPA清除率相关［5］。也有研究认为当血清白蛋白＜30 g/L时与MPA清除率有相关性，而当白蛋白＞30 g/L时则无相关性［6］。此外，合用某些药物亦会影响MPA的暴露量。环孢素可减少MPA暴露量；泼尼松龙可增加MPA清除率，减少MPA暴露量；他克莫司抑制霉酚酸转化，增加MPA暴露量。一些含镁﹑铝的抑酸药可通过减少MPA的吸收及肝肠循环降低MPA暴露量。鉴于MPA暴露量与药效和多种不良反应关系密切，且MMF药动学个体差异大，影响因素多，在临床应用时有监测的必要。不仅在器官移植领域需要重视其浓度的测定，在肾小球疾病时也应予以监测以在取得最佳疗效的同时降低感染等并发症的风险。

2 血浆MPA浓度测定的方法。

血浆MPA浓度测定方法主要有高效液相色谱法（HPLC）和酶放大免疫分析法（EMIT）二种［7］。EMIT由于快速易行和标准化的需要，多应用于临床检测，而HPLC多用于基础研究。但EMIT特异性不及HPLC，因为MPA代谢产物中的MPA酰基葡萄糖苷酸与MPA有交叉反应，导致EMIT法测出的MPA浓度偏高，而HPLC可单独测定MPA浓度，不受MPA酰基葡萄糖苷酸的影响。临床研究显示，EMIT法测出的MPA浓度比HPLC法约高出24%～35%，移植后早期偏差更大［8］。20例肾移植术后使用MMF的患儿中，Irtan S［9］发现，EMIT法测出的MPA-AUC0-12h及各时间点浓度均高于HPLC法的检测值，平均偏差达15%。故对血MPA浓度检测结果的分析需考虑检测方法的影响并作相应调整。

3 血浆MMF暴露量的评估方法

由于MMF药代动力学的复杂性，临床对 如何监测其暴露量亦进行了多项研究。目前认为MPA-AUC0-12h是监测MPA代谢最重要的动力学参数，是MPA血药浓度监测的金标准。已有多项研究证实，MMF作用效果和不良反应的发生与MPA-AUC0-12h密切相关。但精确的MPA-AUC0-12h测量需在给药间隙多次采血，不仅费用较高，且对于儿童患儿临床操作困难，可行性差。因此目前多项研究通过筛选出与MPA-AUC0-12h相关性最佳的时间点MPA浓度来监测MMF暴露量，包括单点浓度法如MPA谷浓度（C0）和有限采样法。对MPA-C0的研究目前尚有争议。有研究认为，肾移植患者MPA-C0＜1.1μg/ml易出现急性排斥反应［3］。Tredger［10］对147例成人及63名儿童肝移植患者的研究认为，MPA-C0监测具有显著临床意义，肝移植患者建议的浓度范围是1～3.5μg/ml。但Ku ypers［11］对100位肾移植患者进行长期的观察发现，MPA-C0并不能有效地反映暴露量的变化，相关系数仅0.51。目前MPA-C0评估MPA暴露量的方法未能受到广泛认同。

有限采样法是利用多元回归分析法找出与MPA-AUC0-12h相关性最好的一组采样点，建立回归方程来预测MPAAUC0-12h，以简化三点法或四点法居多。该法具有较高的准确性，更适用于临床。目前已通过有限采样法建立包括不同器官移植﹑与不同免疫抑制剂合用﹑不同人种等情况的多个MPA-AUC0-12h预测公式。儿童由于其自身药代动力学的特点，并不能完全参照成人进行。现将目前发表的文献中应用于儿童的MPA暴露量预测公式总结如下（见表1）。

表1 主要应用于儿童的MPA-AUC的预测公式

4 儿童MMF的口服剂量及治疗窗的目标值

目前治疗儿童肾小球疾病MMF口服剂量为20～30mg/（kg·d）或800～1200mg /m2，分两次口服。有研究表明，儿童用MMF1200mg/m2的药代动力学与成人2g/d的药代动力学相似。对28例联合使用MMF和他克莫司的肾移植儿童的研究认为幼儿可能需要更大的MMF剂量，应根据不同年龄进行调整，如婴儿需要500mg/m2，2次/d，而至青春期仅需要250mg/m2，2次/d［19］。上述结论还需要更多的研究证实。目前儿童的MPA-AUC0–12h治疗窗尚存在争议。Van Gelder［20］在1999年对成人移植患者进行的随机﹑双盲试验发现，MPA-AUC0–12h在30-60（μg·h）/ml范围内可有效降低移植急性排斥反应的发生率。目前，该治疗窗已获得国内外广泛认同，众多评估MPA暴露量的研究均是依据MPAAUC0-12在30-60μg·h/mL范围内进行的［21］。在儿童方面，Sobiak J［22］对24例患肾小球疾病的儿童的研究认为，肾病综合征患儿MPA的谷浓度应＞3μg/ml以防止蛋白尿的反复，而MPA-AUC0-12h的治疗范围上限应＞60（μg·h）/ml以确保有效安全的治疗。对使用MMF激素敏感但频复发的肾病综合征儿童MPA-AUC的研究亦发现MPA-AUC0-12h＜50（μg·h）/ml其复发的频率为1.4例次/年，而＞50（μg·h）/ml的患儿复发频率为0.27例次/年［12］。总之，MMF治疗儿童肾小球疾病其安全﹑有效的血药浓度窗尚需进一步的临床观察及更多大规模﹑前瞻性的临床研究。

综上所述，MPA显著的个体间和个体内药代动力学差异及明确的浓度-效应关系为MPA血药浓度监测提供了充分的依据。由于MPA血药浓度影响因素众多且存在种族差异，有必要对中国儿童进行更大样本的MPA浓度监测，以期找到适合我国儿童的最佳治疗窗。

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浙江省教育厅科研项目（Y201636381）

310003 浙江大学医学院附属儿童医院肾内科（路智红 毛建华）

310006 南京医科大学附属杭州医院儿科（宋俊峰）