袁丁

【摘要】 目的 探讨脑梗死静脉溶栓后症状性出血转化的手术治疗效果。方法 回顾性分析26例脑梗死行阿替普酶溶栓治疗后发生症状性出血转化患者的临床资料， 其中行手术治疗16例， 保守治疗10例， 观察治疗效果。结果 26例脑梗死静脉溶栓后症状性出血转化患者中， 行手术治疗16例， 15例存活， 1例死亡；10例保守治疗， 2例存活， 8例死亡。结论 脑梗死静脉溶栓后出现症状性出血转化， 早期积极行手术干预可提高患者生存率， 降低死亡率。

【关键词】 脑梗死；静脉溶栓；出血；手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.063

急性脑梗死静脉溶栓后出血转化是溶栓治疗最危险的并发症， 本科2014～2016年共收治26例脑梗死静脉溶栓后症状性出血转化患者， 现作以下回顾性分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析26例脑梗死静脉溶栓后症状性出血转化患者的临床资料， 其中男10例， 女16例， 年龄50～72岁， 平均年龄62岁。患者均脑梗死发病6 h内急诊入院， 所有患者的诊断均符合《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的标准。溶栓前均行头颅CT检查排除颅内出血， 既往无明显颅内出血病史， 无溶栓禁忌证。应用阿替普酶溶栓前血小板检查在正常范围， 凝血指标检测正常， 电解质及血糖等生化检查正常。

1. 2 溶栓方法 患者急诊入院后， 依照2010美国卒中协会制定的急性脑梗死早期治疗指南给予规范治疗。血压控制在<180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 头颅CT排除脑出血及明显低密度改变， 所有患者及家属均知情同意。给予静脉阿替普酶溶栓治疗， 0.9 mg/（kg·次）， 其中先在10 min内静脉注射10%的剂量， 将剩余剂量在1 h内静脉滴完， 如12 h后复查头颅CT， 未见出血后， 给予阿司匹林或氯吡格雷， 抗血小板聚集。密切观察生命体征变化， 维持血压平稳。

1. 3 影像学表现 10例患者溶栓后24 h出现意识进行性加深， 出现高颅内压神经症状， 复查头颅CT发现脑内出血伴血肿形成， 最短2 h内出现。6例患者24～48 h出现出血转化伴血肿形成。脑叶及皮层出血11例， 基底节出血15例， 其中破入脑室5例， 血肿均>30 ml， 最大90 ml。本组病例中， 同侧脑室均有不同程度受压变小， 中性结构移位>1.0 cm 15例， 0.5～1.0 cm 11例。

1. 4 治疗方法 26例患者均转神经外科治疗， 其中16例行急诊手术， 10例患者家属拒绝手术治疗仅行保守治疗。手术前及手术时给予新鲜冰冻血浆， 输冷沉淀， 停用所有溶栓、抗凝、抗血小板药物。16例急诊手术治疗均行脑内血肿清除并去骨瓣减压， 术中置入Codaman颅内压监护探头， 术后监测颅内压。有5例脑室积血患者同时行脑室外引流。手术患者术后入神经外科重症加强护理病房（ICU）监护及治疗， 术后行镇静、镇痛， 使用抗生素预防感染， 根据颅内压监测脱水控制颅内压， 保证脑灌注压。抗癫痫治疗， 使用自由基清除剂。维持出入量平衡， 维持电解质及酸碱平衡， 保持呼吸道通畅， 必要时行气管切开术。保守治疗患者同样入神经外科ICU病房监护及治疗。

2 结果

26例脑梗死静脉溶栓后症状性出血转化患者中， 行手术治疗16例， 15例存活， 1例死亡；10例保守治疗， 2例存活， 8例死亡。

3 讨论

脑梗死是一种临床多发疾病， 是脑部血管腔狭窄、血栓淤积造成脑部组织缺血缺氧等引发的神经功能障碍。脑梗死具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。静脉溶栓治疗是治疗急性缺血性脑卒中有效的治疗方法， 而出血转化是溶栓治疗最危险的并发症[1， 2]。

虽然静脉溶栓治疗增加了患者继发出血转化的发生率， 但患者远期存活率提高， 获益大于风险[3]。所以静脉溶栓治疗仍是急性脑梗死理想治疗方法。目前超早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方案。

阿替普酶可作用于内源性纤溶系统， 能催化裂解纤溶酶原形成纤溶酶， 纤溶酶不仅能降解纤维蛋白凝块， 还能降解循环中纤维蛋白原， 从而进行溶栓。但纤维蛋白或纤维蛋白原水平恢复较慢， 一般需要12～24 h， 所以在此时间段患者易发生出血[4]。继发出血转化的脑梗死患者中易并发严重性脑水肿， 对患者功能恢复不利。症状性出血转化伴血肿形成后颅内压可快速增高， 极易形成脑疝， 危及生命， 且预后更不理想。

早期很难根据临床症状判断溶栓后出现出血转化， 更难估计出血量， 诊断主要依赖影像学检查， 连续动态CT观察。一般在溶栓12～24 h或24～48 h行CT复查， 如果临床症状变化应立即行CT检查， 在脑疝形成前早期行去骨瓣减压术， 避免不可逆脑损害发生。当前大面积脑梗死临床治疗方式主要以保守治疗以及减压手术治疗为主， 由于脑中动脉愈合差， 所以减压手术临床治疗效果存在争议[5]。但是大骨瓣减压术能够快速降低颅内压， 降低继发性脑梗死和脑组织嵌顿的发生率， 还可以防止侧支循环受到压迫， 提高脑灌注压， 继发不可逆的脑损伤。所以， 一旦发生出血转化， 要立即停止继续溶栓、停用抗凝抗血小板药。对血小板降低、凝血功能异常需要给予对症处理， 使其达到或接近正常水平， 积极做好术前准备。动态复查头颅CT， 发生有症状性出血转化伴血肿形成后， 早期手术介入。手术需根据血肿量， 是否进入脑室采取去骨瓣减压、脑室穿刺等方案。术前、术中给予新鲜血浆、冷沉淀治疗。

静脉溶栓后有症状性出血转化患者颅内压迅速恶性增高， 脑水肿进行性加重， 随之可能出现脑神经功能不可逆损伤及脑疝形成[6-8]。早期的外科手术介入能够有效控制恶性颅内压增高的发展， 并通过降低颅内压使未受损的脑组织得到保护， 减少继发性脑损伤的发生， 给予患者机会渡过脑水肿高峰期[9， 10]。大骨瓣减压颞肌瓣直接贴附在脑表面， 有利于改善局部脑组织供血， 减少梗死面积。颞肌深動脉侧支循环的建立可能形成对脑梗死区的供血， 使梗死面积缩小。所以去骨瓣减压术可通过改善颅内压、脑灌注， 提高患者生存率， 降低死亡率。endprint

总之， 脑梗死静脉溶栓后出血转化是溶栓治疗的主要并发症， 一旦出现有症状出血转化会严重威胁患者生命， 早期经外科手术干预可提高患者生存率， 降低死亡率。

参考文献

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[收稿日期：2017-05-08]endprint