刘小路　李深广　郑军　刘晨

【摘要】目的 探讨经皮右锁骨下深静脉置管相关问题及应对措施。方法 统计我院2014年01月～2016年10月期间给予右锁骨下深静脉置管治疗96例，在置管成功、失败及并发症的分析。结果 首次成功57例，二次成功29例，三次成功6例，失败4例，其中误入动脉3例，总成功率95.83%。在92例成功置管的使用过程中，留置时间7～32天，其中导管相关性感染3例，占3.26%；脱管2例，占2.17%，堵管6例，占6.52%；总并发症为11.96%。结论 为达到早期给予有效的循环血量补充，积极给予使用抢救药物，方便临床科室用药，右侧锁骨下深静脉置管无疑是在抢救危重患者的可靠方法。由于其定位明确， 摆放体位方便，容易固定，方便护理，且不影响患者肢体活动，通常作为几种深静脉置管方式的首选，具有重要临床价值，值得一线临床推广。对其常见问题的分析供大家借鉴。

【关键词】经皮右锁骨下深静脉置管；相关问题；分析；应对措施

【中图分类号】R459.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.02..02

深静脉置管是一种以硅胶导管经皮肤穿刺后留置于深静脉腔内，可应用于监测中心静脉压，方便对急危重患者抢救用药，同时可经此静脉通路输入高营养液及高渗性溶液的方法[1]。临床上通常使用股静脉置管、颈内静脉置管及锁骨下深静脉置管最多。经股静脉置管因为穿刺位置问题，不易固定，且感染率较高；颈内静脉置管因颈部活动频繁，导管脱出率较高，且置管时并发症较多；经锁骨下静脉置管虽操作相对复杂，但定位方便，易于护理，不影响肢体关节活动，只要术者熟悉局部解剖，通常可作为置管方式的首选[2]。随着锁骨下深静脉置管在临床上的使用越来越普及，同时也暴露出许多常见的问题，本文根据右锁骨下深静脉置管在临床上使用中遇到的常见问题，浅淡体会，供各位参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年01月～2016年10月期间给予右锁骨下深静脉置管治疗96例，其中女性54例，男性42例；年龄51～98（平均74.2±23.7）岁。其中重症肺部感染24例，急性心功能不全21例，脑血管意外18例，各类型肿瘤16例，骨科及外科手术后11例，其他类6例。

1.2 适应症

（1）癌症患者需要反复接受化疗药物及使用对血管有刺激性的药物治疗时；（2）各种原因导致的恶液质、四肢血管塌陷及休克，外周静脉穿刺困难或反复滑出者；（3）长期需要肠外营养支持者；（4）急危重症患者抢救时，为保证抢救输液通道，或需两组输液通路时，应及时行穿刺置管；（5）评估重大手术需要输血治疗前；（6）体型肥胖及各种原因导致的肢体严重水肿静脉穿刺困难者；（7）动态监测中心静脉压，送入心内起搏器电极等。

1.3 禁忌症

（1）出血性疾病，如白血病等；（2）严重肺气肿、胸廓畸形、极度衰竭患者；（3）局部皮肤有感染者；（4）严重皮肤烧伤病人。

1.4 穿刺方法

患者去枕仰卧位，面部偏向左侧，右肩下垫软枕，右上肢外旋内收贴身放置，肩关节下垂，术者穿无菌手术衣，戴无菌手套，取右锁骨中外1/3点下1.5 cm，向外0.5 cm处为穿刺点，以穿刺点为中心，常规皮肤消毒，铺無菌巾单。局部使用2%利多卡因麻醉，穿刺时，针头与地面平行，先穿刺碰到锁骨，后压低针头紧贴锁骨后缘进针，胸壁和针身处于15-30°角，方向指向胸骨的上切迹，在进针2～3 cm时会有突破感，并可见穿刺管内暗红色的静脉血，置入导丝20～25 cm，退出穿刺针，引导置管入腔静脉深度13～15 cm，退出导丝，在距穿刺点1 cm管道处使用蝶型固定器将导管缝针固定于胸壁。穿刺过程中，穿刺针始终保持负压回抽状态[3]。

1.5 导管护理

（1）置管后在穿刺点给予无菌小纱布剪开后加压，并用3M无菌透明贴膜粘贴固定，在距离蝶型固定器7 cm管道处用胶布固定于患者右胸壁，肝素帽接头处使用无菌纱布包裹，避免污染。无渗出物者在每次治疗前更换敷料，有渗出物、敷料潮湿或被污染时随时更换，并常规消毒处理。3M无菌透明贴膜防水和隔绝外界细菌性能良好，且以便于固定，有利于观察穿刺点情况。（2）输液完毕用稀释肝素钠液正压封管，以防导管堵塞及避免血液回流入导管尖端。每次输液前给予稀释肝素钠液冲管，确定导管位于血管内后再输入治疗用药，若冲管时有明显阻力不应强冲，以防导管损坏和发生血栓意外。

2 结 果

在共计96例右锁骨下深静脉穿刺置管过程中，首次成功57例，二次成功29例，三次成功6例，误入动脉后放弃3例，三次穿刺失败放弃1例，共计穿刺失败4例，总成功率95.83%。在92例成功置管的使用过程中，留置时间7～32天，其中导管相关性感染3例，占3.26%，其中1例为重症肺部感染；因患者不配合导致脱管2例，占2.17%；堵管6例，占6.52%，考虑与封管技术及输入治疗药物有关，其中2例经稀释肝素钠冲管后通畅，另4例拔除；总并发症为11.96%。

3 讨 论

现代医学在高速发展的过程中，深静脉置管也越来越多地体现出其安全性高、留置时间长、用途广泛等优点，因其在避免反复静脉穿刺对患者造成痛苦不便的同时，也大大地减轻了护士的劳动强度[4]。但是，由于锁骨下部位解剖的复杂性，穿刺时容易对动脉和胸膜等造成损伤，导致窒息、气胸等相关并发症；在同一部位反复穿刺3次以上，易造成假道损伤，在增加感染率的同时还容易带入细菌导致感染；目前应用于临床的新型导管表面浸有相关抗生素或消毒药物，以及带涤纶套的隧道导管已经开始推广，其有助于预防导管相关性感染[6-7]；长期留置导管还可导致血栓形成，血栓作为细菌良好的繁殖基地，将会提高导管相关性感染的概率；静脉导管相关性感染是比较常见的院内感染之一，以导管相关性菌血症（CRB）最常见和最严重，若明确机体有感染灶，应积极加强敏感抗生素的使用，因为细菌经血行播散，将会在导管上定植，从而增加感染概率。导管相关性感染发生时，均应给予对应的抗生素治疗，多数致病菌为G+菌，尤其以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌最为多见，在未能明确致病菌前，可根据临床表现，经验性治疗用药，如β内酰胺类、第一代头孢菌素等。G-菌在导管相关性感染中也是很常见的，选择抗生素时需要兼顾到G+和G-菌，一般可联合氨基糖苷类、第三代头孢菌素等治疗。因此我们提出以下应对措施： 第一，因右锁骨下深静脉解剖相对复杂，为避免及反复穿刺造成的损伤，降低感染概率，建议在有资质且经验丰富的医师指导下完成；第二，若遇到创伤或胸廓发育畸形等导致解剖变异者，或穿刺三次后仍未成功者，应考虑血管变异，建议在超声指导下完成穿刺，或更换穿刺部位；第三，若误穿入动脉，需立即拔出穿刺针，穿刺点应给予压迫止血，避免引起穿部位血肿，然后更换穿刺部位；第四，植入导丝困难者，可能是导丝被暴力操作导致扭曲变形，或刚好触到血管瓣膜，可将导丝退出少许或调整导管角度，必要时退出导丝检查，若遇导丝异常应给予更换；第五，在每次使用导管治疗前，应仔细观察导管入口是否有红肿、分泌物，更换导管接头，评估是否有感染或堵管征象，并及时汇报医生；第六，对输入液体中含有阳离子的药物时，例如：氨基酸、脂肪乳及血液制剂等，应及时给予冲管，并注意合理安排液体顺序，治疗结束后，掌握正确的封管技巧，妥善固定，避免脱管及空气栓塞。

右锁骨下深静脉置管已被广泛应用于临床各科室，特别是急危重症患者的抢救，是赢得抢救时间及方便治疗的重要医疗手段之一，具有重要的临床价值，值得在抢救及临床一线中推广使用。

参考文献

[1] 金 赟，潘云峰，邵锋伟，等.颅脑外伤术后锁骨下静脉置管术135例分析[J].中国医药指南，2011，9（20）：133-134.

[2] 杨 芳，高 波，朱炜炜，等.几种深静脉置管方式的比较[J].华西医学，2009，24（7）：1689.

[3] 罗菲菲.锁骨下深静脉置管在ICU的临床应用及护理[J].中外医学研究，2011，01（15）：164-165.

[4] 张慎玲.锁骨下深静脉置管在ICU的临床应用及护理[J].临床医学研究与实践，2016，1（12）：134.

本文编辑：李 豆endprint