侍茹　夏英宗

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2017年7月28～29日，2017海上妇产科医师论坛召开。本次论坛规模远超以往，设有7个分论坛、78场专题报告，还有手术视频大赛、青年医生辩论大赛等，3 000余人与会。

众多的专题报告精彩纷呈，“感染与计划生育论坛”主席、上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科主任刘建华教授所作的报告《阴道微生态失调与阴道炎症》，首先吸引了记者的注意，不光因为阴道炎是常见病、多发病，还因为报告所包含的“绿色治疗”理念很接地气。听完报告意犹未尽，特意约了刘建华主任再详细聊聊。

阴道炎，是成年女性的常见病、多发病，包括细菌性阴道炎、霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎以及老年性阴道炎等。

据称，97%的女性在一生中至少患过一次阴道炎，40%～50%的成年女性遭遇过经常性反复发作的阴道炎。

困 惑

为什么？明明阴道炎已经“治愈”，全身或阴道局部都足量、足疗程用了抗菌药，白带检查也正常了，但没过多长时间它又来了。

为什么？自己“注意了又注意”，注意休息，注意个人卫生，清洗消毒内衣内裤，不穿紧身衣裤，不穿化纤内衣裤，配偶也同时做了抗菌治疗，甚至不过性生活，阴道炎还是要复发。

为什么？平时沐浴经常用“×××洗液”，甚至自购阴道冲洗设备，外出、游行同样注意冲洗阴道，阴道炎还是会频繁造访。

以前认为，阴道炎就是阴道感染了致病微生物引起了炎症，导致白带量多、疼痛、瘙痒等不适症状。但是同样有致病菌侵袭，为什么有的人发病，有的人不发病？

阴道炎发作时，阴道有疼痛、刺痒、白带量多伴有异味等，加上反复就诊治疗需要花费时间和金钱，确实让人感到烦恼、身心疲惫。

阴道的炎症有很多种，每一种病的特点、顽固程度不同，其中以霉菌性阴道炎最为顽固，容易复发，治疗中也更容易产生耐药现象。严重的阴道炎，还与盆腔炎、不孕不育、流产、妇科和产科手术后感染、早产、胎膜早破、新生儿感染和产褥感染等发生有关。

阴道炎症的复发有一些诱因，如糖尿病患者尿里糖含量高，尿道、阴道里各种细菌容易滋生而导致炎症；另外，劳累、抵抗力下降、月经期前后、孕期、不洁性生活、肥胖，以及肿瘤、艾滋病患者，长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂的人都是易感人群。

真 相

進入21世纪，医学研究发现，阴道感染的本质是阴道微生态失衡，阴道菌群失衡是增加阴道感染机会的重要原因。

女性阴道有独立的、敏感的微生态环境，在受到内源性和外源性因素影响时，很容易发生改变，继而导致阴道疾病的发生。健康女性阴道里有200余种微生物（细菌、真菌、原虫和病毒等），阴道菌群之间相互制约，各种菌群处于一种平衡状态，所以正常的阴道并不生病。阴道的炎症是由于外源性或内源性细菌或其他致病微生物造成的，但其根本的原因是阴道本身微生态环境发生了改变。反过来说，如果阴道微生态环境没有发生改变，就是有外源性细菌或其他致病性微生物侵袭，也不会导致阴道炎症。

在正常阴道菌群中，乳酸杆菌占优势（正常人为5×1010/升），健康妇女阴道内可分离出20余种乳酸杆菌。阴道鳞状上皮细胞内的糖原经乳酸杆菌的作用，分解成乳酸，使阴道局部形成弱酸性环境（pH ≤4.5 ，多在3.8～4.4），可以抑制其他寄生菌的过度生长。此外，乳酸杆菌通过替代、竞争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞。同时，分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素和生物表面活性剂等抑制致病微生物生长，从而维持阴道微生态环境的平衡。

随着年龄的增长、体内激素水平的变化，阴道乳酸杆菌数量也会发生变化，大于50岁阴道乳酸杆菌检出率明显减少、阴道炎发生率增加。如细菌性阴道炎患者阴道乳酸杆菌计数明显减少（4×106/升），外阴阴道假丝酵母菌病患者阴道乳酸杆菌计数则降至1.3×107/升。此外，月经周期、个人行为因素对阴道乳酸杆菌的数量也会产生一定影响。

以前人们会说“抵抗力差”时就会感染阴道疾病，应该说阴道微生态失衡也是抵抗力差的表现之一。改善阴道局部微生态环境，也就是提高了局部抵抗力。

临床上，常用6个检测指标观察阴道微生态状况，包括：菌群密度、菌群种类、优势菌（乳酸杆菌是好的）、乳酸杆菌的代谢产物过氧化氢、白带清洁度、pH值（可以反映阴道环境的好坏）。

转 变

人们对阴道炎症的认知观念变了，也逐步改变和更新了阴道疾病抗感染的策略，由单纯“杀菌”转向“杀菌+促菌”的治疗新观念。阴道感染治疗的最终目标——恢复阴道微生态平衡。

过去治疗阴道炎症主要是用口服抗菌药物，阴道冲洗后局部用抗菌药物，希望把致病菌杀死、杀干净；现在的治疗是用足量抗菌药物把炎症治好以后，选用益生菌制剂将阴道的微生态恢复到正常，把阴道感染病彻底治愈。《中国细菌性阴道病诊治规范》（2008年）提出：除选用抗菌药物外，可选用恢复阴道正常菌群的微生物制剂。

中华医学会妇产科分会感染协作组专家共识建议：阴道感染性疾病的治疗应包括三步。

第一步：抗菌 有害菌破坏阴道黏膜的连续性和完整性，刺激感觉神经末梢，出现“痒、痛”症状。清除有害菌可减轻刺激症状。

第二步：修复阴道黏膜 致密完整且连续的阴道黏膜如同“长城”，可防范有害菌侵袭，防止对神经末梢造成刺激。

第三步：恢复阴道微生态环境 益生菌犹如“长城卫士”，防止有害菌的再侵袭。

近十余年来，上海第九人民医院妇产科累计观察了800余例阴道感染患者，单纯使用抗菌药组与使用“抗菌药+益生菌”组疗效比较，临床研究证实，使用“抗菌药+益生菌”组，阴道感染的复发率大大降低。

选 择

目前，临床上有乳酸杆菌胶囊阴道局部给药和口服益生菌胶囊两种给药方法。那么，哪种方法效果更好呢？

按照人们的想象，直接把益生菌胶囊放进阴道里更直接，效果应该更好。但是，每个人的阴道微生态环境不一样，且活菌苗胶囊受保存环境影响较大，放进去的益生菌有多少能活下来，很难确定。

目前有种口服益生菌制剂，它含有特选的鼠李糖乳杆菌（GR-1）和罗伊乳杆菌（RC-14），吃进胃肠道后自己会生长繁殖，达到一定数量以后随着粪便排出体外，一部分会在肛门周围定植，细菌自己会迁移、定植到阴道，明显改善阴道微生态环境。

需要提醒的是，治疗阴道感染，抗菌药物不宜与益生菌一起服用，应待足量、足疗程应用抗菌药物控制炎症（治愈）后，再开始足疗程服用益生菌制剂。

有一部分老年阴道炎患者，时常还会受到尿路感染反复发作的困扰，在规范抗菌治疗的基础上，坚持服用益生菌可以同时改善阴道、泌尿道的微生态环境，增强局部抗感染的能力。

阴道有一套天然的“自洁”保护机制，部分女性貌似“洁癖”的行为，如经常用药液冲洗阴道，其实是不可取的，它会破坏阴道微生态环境，降低抗病能力，并未起到保护阴道的目的。

（刘建华教授在上海第九人民医院南院区每周四上午有专家门诊，周四下午有特需门诊； 在上海第九人民医院北院区每周二上午有专家门诊）endprint