卢秋琴

【摘要】 经过对一例经股静脉行接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓患者的护理后，体会到正确的治疗方案、正确的手术方式，积极预防颅高压以及精心的术后护理对患者康复起着至关重要的作用。单纯抗凝治疗对颅内静脉窦血栓形成患者有效，但无法预示该病预后，经股静脉置入微导管将溶栓药物直接注入静脉窦，可有效提高脑内局部药物浓度，即可溶解血栓，可减少全身用药，降低并发症发生。此溶栓治疗技术创伤小，费用低，静脉窦血栓形成的再通率达90%以上，且无严重的并发症。我们采用手术前予积极降颅压、抗凝治疗的同时，做好术前准备和心理疏导，术后严密观察病情变化、保持正确的体位、避免导管的脱出移位、及时发现出血倾向、耐心的心理指导、重视出院宣教等促进患者康复。本案例患者恢复良好，无并发症发生。

【关键词】 股静脉；接触性溶栓；颅内静脉窦血栓；护理

【中图分类号】R39.33

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2017）08-201-01

颅内静脉窦血栓是一种由多种病因引起的脑静脉系统闭塞性血管疾病，以非感染原因多见，也可见于凝血、纤溶系统功能紊乱者，病死率达13.8%-48%^[1]。尤其上矢狀窦中1/3血栓形成后果最为严重。颅内静脉窦血栓形成引起脑静脉回流障碍和脑脊液吸收障碍为主要原因。临床主要表现颅内压增高、癫痫发作和神经系统受损。单纯的抗凝治疗只能防止血栓再扩大，而不能溶解已形成的栓子；常规溶栓治疗虽可提高静脉窦的血管再通率和改善临床预后，但是致残率和病死率仍较高。近年来所采用血管内介入治疗颅内静脉窦血栓被认为是最直接有效的方法^[2]，通过外周血管置入微导管将溶栓药物直接注入静脉窦，可有效提高脑内局部药物浓度，即可溶解血栓，可减少全身用药，降低并发症发生。2015年10月22日我科收治了一例颅内广泛静脉窦（上矢状窦、直窦、窦汇、两侧横窦及乙状窦）血栓形成的患者，采用微导管介入接触溶栓治疗，经过精心护理，效果满意，康复出院，现报告如下。

1 病例简介

患者女性，44岁，因“头痛1周余”于2015年10月22日入院。患者既往有20年头晕黑矇，并晕厥过三次史，近期内因母亲病重有较大的精神刺激以及心理压力。一周余前饮酒后突发为后枕部“爆炸样”剧烈疼痛，伴有头晕、恶心、呕吐，畏光畏声，疼痛持续存在，且阵发性加剧，一周以来症状无法自行缓解遂住本院。入院查体：T36.5℃， P：75次/分，RR：16次/分，BP：122/78mmHg，神志清，精神软，对答切题、吐词清晰，右眼视力下降，四肢肌力V级，病理征未引出，共济检查患者因情绪不佳不予配合。颅脑MRI左侧小脑半球及枕叶大片状异常信号，左侧横窦、上矢状窦信号异常，左侧侧脑室旁小腔隙灶。入院后给予甘油果糖、甘露醇降颅压治疗，伊诺肝素钠针抗凝治疗，但效果不佳，仍持续疼痛。头颅CE-MRV报告：上矢状窦、直窦、窦汇、两侧横窦及乙状窦充盈缺损，提示静脉血栓，结合临床患者颅内静脉窦血栓形成诊断明确。患者入院第6天行头颅DSA及经股静脉置管颅内静脉窦接触性溶栓治疗，第8天复查脑血管造影，患者接触性溶栓治疗效果满意，予以拔除微导管及长鞘管，停尿激酶、肝素钠微泵使用，继续低分子肝素0.4ml皮下注射Q12h抗凝治疗，第11天开始给予华法林片3毫克一次/日抗凝治疗。患者恢复良好，无头痛头晕以及恶心呕吐，右眼视力下降较前改善，第13天予以出院。

2 手术方法

患者取仰卧位，局麻下行右侧股动脉穿刺，予2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺部位。置入5F穿刺鞘至股动脉，采用5F造影导管行两侧颈内动脉造影，显示上矢状窦及双侧横窦、乙状窦大量充盈缺损，考虑颅内静脉窦血栓形成。从右侧股静脉置入6F长鞘至右侧颈内静脉起始部，联用微导管及微导丝将微导管头端插管至上矢状窦，造影确认置管位置良好，保留微导管及6F长鞘。术毕拔除右侧股动脉导管及动脉鞘，用动脉闭合器封闭右侧股动脉穿刺点，加压包扎后送回病房。并予以100万单位尿激酶经微导管微泵静推维持24小时每日一次，2.5万单位肝素钠经6F长鞘微泵静推维持24小时每日一次。手术过程顺利，术中患者生命特征平稳，无明显不适主诉，四肢遵嘱活动较好。患者离导管室生命体征：P 73次/分 R 16次/分 BP127/73mmHg SPO2 100%。每4-6小时查凝血谱，监测血APTT控制在70-90秒之间，根据检测结果及时调整肝素钠剂量。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 颅内压增高的护理 患者由于静脉窦血栓的形成，血液回流受阻，使毛细血管和小静脉压增高，同时缺氧造成血管内膜损伤，使血管壁通透性增加，血液成分漏出血管，造成脑水肿。另外静脉窦血栓的高凝状态，大量的凝血酶可以通过对脑细胞的毒性作用，对脑屏障的影响造成脑水肿引起颅内压升高^[3]。头痛是颅内压增高最常见的临床表现，夜间或清晨时明显，呈持续性、搏动性、伴有阵发性加剧；颅内压增高使眼眶内静脉回流受阻，引起视乳头水肿，外展神经受到牵拉，产生视物模糊。患者入院时头痛明显，右眼视力下降，符合颅高压的表现，护理上患者卧床休息，取头高位15～30 °，保持情绪稳定，严密观察患者的意识、瞳孔、眼球活动及头痛的程度、性质、部位；按医嘱给予病因治疗、抗凝治疗；及早发现及干预各种增高颅内压的因素，如剧烈咳嗽，用力排便，情绪激动等，防止脑疝发生^[4]。由于患者四肢肌力V级，在使用脱水剂后头痛能缓解，精神状态良好，喜下床如厕，经过护理人员的反复宣教，讲解利弊关系，取得患者的合作，遵守卧床原则，患者未发生脑疝情况。

3.1.2 术前准备 患者入院后完善血常规、凝血功能等一系列检查，术前禁食、禁水6小时，给予常规备皮，讲解手术方法、术中配合及术后注意事项，以缓解患者紧张情绪，并予留置导尿。endprint

3.2 术后护理

3.2.1 留置导管的护理 患者术中经股静脉置入微导管是颅内静脉窦血栓形成接触溶栓治疗的重要途径，因此做好股静脉微导管及6F长鞘管的护理非常重要。术后保留右股静脉微导管及6F长鞘并带回病房，局部予纱布敷料包裹，外用3M弹性胶布交叉固定于大腿部，妥善固定，避免鞘管脱出、移位、堵塞，避免拉扯鞘管。遵嘱予以生理盐水50ml，50万单位尿激酶经微导管以4ml/h微泵静推维持，生理盐水48ml，12500个单位肝素钠经6F长鞘以3.4ml/h微泵静推维持，保持输液通畅。患者绝对卧床休息，保持患肢伸直位，防止留置管下肢弯曲引起导管打折，导致导管与血管壁贴附不紧密而发生渗血。保持导管鞘管周围区域的无菌，注意穿刺部位皮肤的护理。同时观察导管穿刺点有无渗血渗液，导管周围有无皮疹、发红等现象。患者术后48小时后在放射科导管室行颅内静脉窦直接造影，将造影剂高压注射器与微导管连接后造影，显示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦显影良好，回流速度基本正常，左侧横窦乙状窦未显影，考虑溶栓治疗效果满意，与主管医生讨论后决定拔除导管及导管鞘，局部压迫止血后，加压包扎，沙袋压迫穿刺点6小时，嘱平卧右下肢制动24小时，监测生命体征，继续低分子肝素皮下注射治疗。患者留置导尿管每天0.5%pvp-碘会阴护理，记录尿量，颜色，每周更换导尿管的引流袋。各管道明显标识，妥善固定，预防意外拔管。本病例无导管感染及意外拔管情况发生。

3.2.2 体位护理 患者留置导管期间需绝对卧床，保持穿刺侧下肢伸直位2天（余肢体可小幅度床上活动，减轻腰部酸胀感，并预防压疮），长时间制动极易引起患者的烦躁、焦虑等负性情绪。患者术后一天即出现全身酸胀感，要求屈膝侧卧位休息，责任护士耐心做好心理护理，不厌其烦的对治疗的要求与必要性进行解释，并对患者进行患肢的按摩，最终患者坚持到底，导管固定妥当，输液通畅，穿刺点无出血情况。

3.2.3 凝血功能监测 根据医嘱每隔4-6小时查凝血谱。患者接触溶栓48小时内血APTT在66.1-98.3秒之间，基本控制在要求范围之间，根据APTT结果随时调生理盐水48ml加12500个单位肝素钠的速度，范围在2-3.4ml/h之间。患者溶栓过程中无出血性并发症发生。

3.2.4 并发症的观察

3.2.4.1 颅内出血 颅内静脉窦血栓直接溶栓的主要并发症是溶栓和抗凝情况下的颅内致命性出血。观察患者意识状况、瞳孔、生命体征、肢体及语言功能的变化，如患者出现意识障碍等，应考虑颅内出血的发生。

3.2.4.2 皮肤黏膜、泌尿系统出血 应观察穿刺处周围有无红肿、压痛，穿刺点有无出血、渗血。在抗凝情况下，穿刺处出现局部血肿多为穿刺点渗血所致，表现为局部肿胀。若出现此种情况应立即通知医生。此外，还应注意患者有无牙龈及皮肤黏膜出血、有无血尿、便中带血等情况，并根据医嘱定时采血查凝血机能。

3.2.4.3 深静脉血栓形成 觀察穿刺侧肢端皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况。了解有无肢体疼痛、感觉异常、活动障碍等现象，避免受压时间过长，形成压疮及下肢静脉血栓。注意倾听患者主诉，有无胸闷、气短的不适，以防发生肺栓塞。注意患者肢体活动情况及语言功能，警惕发生脑梗塞。

3.3 出院指导：静脉窦血栓形成后就有反复生长的特点，治疗中既要溶栓又要长期抗凝，往往需要1-2年的时间^[5]。护理人员在患者入院后即开始有计划的进行出院指导，要求患者或家属在出院前能准确的复述。患者出院后继续服用华法令片，切勿自行停药以及改变剂量。每周复查一次INR值，控制在2-3之间，连续复查四周后，若INR值控制稳定，则每月复查一次。服药期间需关注有无出血倾向，如出现牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑明显，或出现黑便以及呕血等消化道出血症状、月经量增多等情况请立即就诊。若出现头痛复发或加重请立即就诊。

4 小结

单纯抗凝治疗对颅内静脉窦血栓形成患者有效，但无法预示该病预后。直接接触溶栓治疗技术创伤小，静脉窦血栓形成的再通率达90%以上，且无严重的并发症，具有广泛的应用前景。手术前予积极降颅压、抗凝治疗的同时，做好术前准备和心理疏导，术后严密观察病情变化、保持正确的体位、避免导管的脱出移位、及时发现出血倾向、耐心的心理指导、重视出院宣教等促进患者康复。

参考文献

[1] 王晓艳，夏纯，周春兰，等.颅内静脉窦血栓患者经股静脉行接触溶栓的护理[J].护理学报，2008，15（1）：56-57.

[2] 郭新宾，范一木，管生.介入微导管窦内溶栓治疗产后重症静脉窦血栓[J].介入放射学杂志，2013，22（4）：271-273.

[3] 贾建平.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：203.

[4] 王秋意.颅内静脉窦血栓形成14例的护理[J].护理予康复，2011，l0（3）：226-228.

[5] 郭梅，向晶，龚海芬，等.血管内接触性溶栓治疗脑静脉窦血栓患者的护理[J].中华护理杂志，2004，39（4）：257-259.endprint