俞丽华

【摘要】目的：总结剖宫产术后晚期产后出血的原因及时间，提出防治措施。方法：对剖宫产患者术后晚期产后出血的发生时间、原因、治疗措施及结果进行回顾性分析。结果：剖宫产术后晚期产后出血发生于术后经针对病因用药、刮宫、介入栓塞术及子宫次全切除术后均痊愈。结论：剖宫产术后晚期产后出血主要发生于术后2～3周，主要原因为子宫切口愈合不良，感染以及溃疡，因严格掌握剖宫产手术指征、改进手术操作方式、加强围手术期管理可能降低剖宫产术后晚期产后出血发生率。对病因的诊断，防治值得重视。剖宫产率的不断上升，导致了各种并发症的增加，家庭、社会、经济等因素导致宫产率已高达30%～50%，个别地区甚至达60%^[1]。而剖宫产术后的晚期产后出血发生率约0.4%^[2]，而晚期产后出血也是剖宫产术后严重的并发症之一，甚者可危及产妇生命，且与一般的产后出血相比有其特殊之处。

【关键词】剖宫产晚期出血护理

【中图分类号】R499.12

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2017）08-159-02

一般资料：近3年我院共收治晚期产后出血20例，包括外院剖宫产术后晚期产后晚期出血送至我院治疗的，病例纳入标准是剖宫产术后24以上，有反复阴道出血，其中一次出血或者累积出血在500毫升以上者。

临床分析：晚期产后出血的高危因素分析与以下有关。1：引起子宫内膜损伤的病变。如多次人流及于宫内腱炎等。2：导致机体抵抗力下降或增加感染机会，如重度贫血、营养不良、盆腔感染、胎膜早破。3：导致于官缩复不良，如前置胎盘、子宫肌瘤、多产、妊娠高血压综台症、贫血、多胎妊娠。4：凝血功能异常，如重症肝炎、血小板减小、血小板功能不全。5：子宫蜕膜发育不良，疤痕子宫导致子宫切口愈合不良。6：子宫畸形影响蜕膜排出等。

治疗与预防：晚期产后出血是较严重的剖宫产并发症，发生时间多为剖宫产术后周以上，产妇常已出院，突发阴道大量出血，可致休克，若不及时救治，可危及产妇生命。因此，如何减少剖宫产术后晚期产后出血的发生显得尤其重要^[3]。

①积极治疗原发病，纠正产妇一般情况：孕期监测良好的孕期监测可以发现晚期产后出血的危險因素，及早预防。随着剖宫产率的增高，侵人性胎盘、瘢痕子宫妊娠等危险因素发生率也在增加，孕期的B超检查能及早发现。此外，监测凝血功能也能及早发现相关异常状态。术前合并贫血、低蛋白血症者积极输血或白蛋白；术中及术后给予营养支持治疗，提高自身免疫力，促进组织愈合。②严格剖宫产手术指征、预防感染：减少以社会因素为指征的剖宫产次数，减少阴道操作次数，加强无菌观念；对于产前存在高危感染因素如胎膜早破、产程延长、羊水污染等因素者及时使用广谱有效抗生素预防感染，尤其达第2产程后改行剖宫产者术后多有疲乏、子宫下段水肿，更容易造成切口愈合不良，需密切观察产程、及时采取应对措施。③采用个体化子宫切开方式：目前剖宫产术多采用子宫下段横切口，避免损伤子宫血管；行第二次剖宫产者的子宫切口不宜单纯撕开，因其子宫下端疤痕愈合处弹性差、肌层缺失，容易撕裂，尤其是临产后改行剖宫产者更易撕裂甚至向下裂及阴道壁造成大量出血量，不易修补、止血，宜先切一小口（尽量避开前次剖宫产的切口），避免子宫切口过度或向下撕裂；子宫多右旋，避免撕裂左侧子宫动静脉；在作子宫切口前，以圆韧带为指示点可准确纠正右旋的子宫，从而避免切口偏斜损伤子宫角部的大血管^[4]。④合理选择选择切口位置：切口过高或过低均可能造成局部组织上下缘厚薄不均、层次对合差，导致切口愈合不良出血^[5]。⑤提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，合理选择子宫切口。采用高分子材料的可吸收线缝合子宫切口，缝合肌层时不要穿透蜕膜致使缝线裸露于宫腔⑥术中仔细操作，仔细检查胎盘完整性。⑦加强术后观察：存在高危潜在感染因素者，抗生素治疗应延长至术后72h；加强产褥期护理，鼓励产妇及早下床活动、坚持母乳喂养，有利于子宫复旧和减少宫腔积血^[6]、防治产褥期感染；密切注意产妇体温、血白细胞计数，必要时B超监测子宫切口愈合情况。

护理措施：1：止血、纠正贫血，防止休克发生：密切监测生命体征、神志变化，观察皮肤、粘膜、四肢的颜色及温度，监测尿量，注意阴道流血情况，发现阴道出血量大或出现休克早期征兆时及时报告医生，并做好抢救准备。建立静脉通路，遵医嘱输血、输液，及时补充血容量，纠正贫血，防止失血性休克的发生。胎盘、胎膜残留者，做好清宫术前准备，尽快清除宫腔内残留物，并送病理检查，若确诊为切口裂开，则应配合做好剖腹探查准备。2：预防感染（保持床单清洁干燥，勤换会阴垫，做好会阴及伤口的护理。每日消毒液擦洗会阴，大、小便后冲洗会阴。监测体温的变化，定时检查子宫大小，有否压痛。密切观察恶露情况，有无增多、臭味等。伤口有无红、肿、热、痛等改变及炎性渗出物等感染迹象。各项检查及操作时注意无菌原则，减少感染机会。遵医嘱给予缩宫素和广谱抗菌素。3：缓解焦虑与恐惧做好心理疏导，耐心听取患者诉说，主动给予关心与安慰。给予产妇支持与关爱，增加安全感。指导婴哺育，提高产妇战胜疾病的信心，患者由于剖宫产术后发生的并发症，并行子宫次全切除术。表现为焦虑、悲伤、自我形象紊乱、担心影响夫妻的感情及出现早衰等情况。责任护士通过关心病人、多与其交流、鼓励其说出心里的感受，并有针对性地讲解次全子宫切除术后对女性特征、夫妻生活不会产生不良影响，解除病人对此子宫次全切除术的误解；告知术后康复的常见问题，将一些健康知识印成小册子，提供给患者及家属阅读，协助患者正确面对今后的生活。4：健康指导：教会产妇如何观察子宫复旧、恶露变化，正确施行会阴及伤口护理。指导母乳喂养和婴儿护理方法，合理安排休息与活动。产后定期进行复查，若发现异常应及时就诊。进行性生活指导，明确产褥期禁止盆浴与性生活。

讨论

产后晚期出血主要原因是胎盘、胎膜残留，切口感染、溃疡。胎盘、胎膜残留引，起的大出血多发生在产后1周以上，多由剖宫产第三产程处理不当，过早行人工剥离胎盘术引起胎盘胎膜残留口。近年来初产妇人工流产次数增多，子宫内膜修复不良，故导致胎盘胎膜粘连率上升。当胎盘胎膜娩出或行人宫剥离胎盘术后，应仔细检查胎盘胎膜是否完整。剖宫产术后切口感染、溃疡引起产后出血多发生在3周以后，其原因与剖官产切口过低，缝合过密致使局部缺血、坏死和感染等综合因素有关。术前多次阴道检查、肛查或第二产程剖宫产易诱发炎症溃疡。术后应及时应用宫缩剂、抗生素，早期下床活动并进行母乳喂养，以刺激子宫收缩，促使子宫复旧；加强分娩期及产褥期护理，使产妇情绪稳定，注意营养，预防产褥感染。因胎盘胎膜残留引起的产后晚期的出血行清宫术多能治愈，但术前应根据病情进行输液输血治疗。术后及时应用宫缩剂，应用抗生素预防感染，均能获得满意效果^[7]。在护理上，更要做好观察与记录，做好健康宣教，从而早预防，早发现，早治疗。

参考文献

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[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，1999：796.

[3] 贺晶胡文胜徐冬剖宫产术后晚期产后出血46例临床分析中国实用妇科与产科杂志2003年）7月第19卷第7期

[4] 陈廉.剖宫产术后晚期出血的特殊检查[J].实用妇产科杂志，2001，17（3）：127.

[5] 赵云，谢春明，杨敏玲，等.剖宫产术后晚期产后出血的原因探讨及介入治疗价值[J].当代医学，2009，15（35）：702.

[6] 颜景玲，韦业平.17例瘢痕子宫剖宫产术后出血临床分析[J].山东医药，2009，49（32）：109.

[7] 高艳华赵逢芝剖宫产术后晚期出血18例临床分析与护理齐鲁护理杂志2005年17期endprint