张东英

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.037

[摘要] 目的 研究探讨术中冰冻病理甲状腺乳头状癌诊断中的应用意义。方法 整群选取2015年1月—2017年3月收治的93例经术后石蜡切片检查或免疫组化检查确诊为甲状腺乳头状癌的患者作为研究对象，术前切去病变组织进行冰冻切片病理检查，在光镜下观察其病变特点，并以术后石蜡切片病理诊断结果为依据，计算其诊断的准确率。 结果 该文送检的93例术中冰冻切片检查标本中，91例与术后石蜡切片诊断结果完全符合，确诊率为97.8%，其中，病灶直径在1 cm以下的甲狀腺乳头状微小癌34例，乳头状癌滤泡亚型1例，甲状腺滤泡癌4例，低分化癌2例，弥漫大B细胞性淋巴瘤1例，经典型甲状腺乳头状癌51例，其各自的确诊率分别为97.1%、100.0%、75.0%、100.0%、100.0%、100.0%；3例延期诊断，1例为假阴性。结论 通过术中冰冻病理可以对甲状腺乳头状癌进行快速诊断，且有较高的诊断准确率，但要注意规范术中病理组织的取材方法，提高对滤泡亚型、包裹型乳头状癌形态学特征的认知与熟悉程度，提高诊断准确率，为患者的治疗提供可靠信息。

[关键词] 甲状腺乳头状癌；术中冰冻病理；诊断

[中图分类号] R736 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（a）-0037-03

Study on Intraoperative Frozen Pathology and Application Significance of Thyroid Papillary Carcinoma

ZHANG Dong-ying

Department of Pathology， Pizhou Peoples Hospital， Pizhou， Jiangsu Province， 221300 China

[Abstract] Objective To research the intraoperative frozen pathology and application significance of thyroid papillary carcinoma. Methods 93 cases of patients with thyroid papillary carcinoma admitted and treated in our hospital from January 2015 to March 2017 were selected and the lesion tissues were resected and were given the frozen pathology examination， and the lesion features were observed and the accurate rate of diagnosis was calculated according to the pathological diagnosis results of paraffin sections after surgery. Results Of 93 intraoperative frozen sections examination specimens， the results of 91 cases were totally consistent with the postoperative paraffin sections diagnosis results， and the confirmation rate was 97.8%， and there were 34PTMC cases whose lesion diameter was below 1 cm， 1 case with papillocarcinoma subtype， 4 cases with thyroid follcular carcinoma， 2 cases with poorly differentiated carcinoma， 1 case with diffuse large b cell lymphoma， 51 cases with papillary thyroid carcinoma， and the confirmation rate of them was respectively 97.1%，100.0%，75.0%，100.0%，100.0%，100.0%， and 3 cases were delayed diagnosis and 1 case was with false negative. Conclusion The accurate rate of intraoperative frozen pathology in rapid diagnosis of thyroid papillary carcinoma is higher， and we should pay attention to standardizing the material drawing method of the intraoperative pathological tissues and improve the awareness and mastery of morphological characteristics of follicular subtypes and papillary papillary carcinoma and improve the diagnosis accurate rate thus providing reliable information of treatment of patients.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma； Intraoperative frozen pathology； Diagnosis

甲状腺乳头状癌甲状腺恶性肿瘤的一种，在所有甲状腺恶性肿瘤中可占85%～90%之间[1]，且近年来发病率有不断升高的趋势，对其进行准确诊断对于手术方案的确定十分重要。甲状腺乳头状癌有经典型、乳头状微小癌、滤泡亚型等不同分型[2]，其中，乳头状微小癌与经典型近似，均由乳头状结构组成，无滤泡结构，但气病灶相对较小，病情隐匿，缺乏特异性表现，术前诊断有较高的漏诊率[3]；而滤泡亚型则在形态学上以滤泡结构为主，诊断时容易和甲状腺滤泡型腺瘤混淆，导致误诊。该文就该院2015年1月—2017年3月收治的93例经术后石蜡切片检查或免疫组化检查确诊为甲状腺乳头状癌的患者作为研究对象，将术中冰冻诊断结果与其进行对照，分析术中冰冻病理诊断结果的准确性及应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院收治的93例甲状腺乳头状癌的患者作为研究对象，所有患者均经术后石蜡切片检查或免疫组化检查确诊为甲状腺乳头状癌患者作为研究对象。排除标准：术前有放化疗治疗史的患者；病理诊断信息不完整的患者。患者中，男17例，女76例，其年龄在27～74岁之间，平均年龄为（44.2±4.1）岁。肿瘤发生位置位于甲状腺左叶的有33例、右叶的有40例，双侧叶的有18例，峡部的有2例。其中，34例为甲状腺乳头状微小癌，1例为甲状腺乳头状癌滤泡亚型，4例为甲状腺滤泡癌，2例为低分化癌，1例为弥漫大B细胞性淋巴瘤，余52例为经典型甲状腺乳头状癌。患者中，72例伴发结节性甲状腺肿，7例伴发腺瘤样甲状腺肿，14例伴发桥本甲状腺炎。

1.2 方法

所有患者在入院后常规接受术前病史、症状询查，并行甲状腺功能检查、颈部超声检查、甲状腺细针穿刺细胞学检查等必要的术前诊断。术中冰冻病理检查的方法：术中切取新鲜甲状腺组织（对可疑病灶尽量在其最大面上充分进行取材），将未经固定的组织标本以0.2 cm间隔书页状平行切开，对组织切面进行详细观察，必要情况下结合指腹触摸，初步判断病理组织状态，了解组织有无钙化灶，对于存在钙化灶的组织在做术后石蜡切片检查的情况下需先行脱钙处理。然后使用莱卡CM1950冰冻机在零下15～20℃的温度下对病变组织实施冰冻处理，并以莱卡刀片切片，每个组织切片数目在2～3张之间，每片厚度为7 μm，经HE染色后，在光镜下进行观察。以余下组织做术后石蜡切片，以10%中性甲醛溶液進行固定后，制成厚度在3～5 μm之间的石蜡切片，经HE染色后在光镜下观察。

将术中冰冻切片病理诊断结果与术后石蜡切片诊断结果进行对照分析，以两次病理诊断结果基本或者完全符合的情况为确诊；以术中冰冻切片病理诊断结果存在假阳性或假阴性的情况记为误诊；以术中冰冻切片无法及时对病变组织的性质、类型等进行确定，需要待石蜡切片报告方可判断的情况记为延期诊断。以术后石蜡切片诊断结果为依据，计算术中冰冻切片病理诊断的准确率。

2 结果

该文送检的93例术中冰冻切片检查标本中，大部分切面呈灰白色，呈实性、囊性或囊实性结节状，质硬，病灶以单发为主，少数患者为多发；标本取材时患者可见组织呈灰白纤维瘢痕样组织，部分患者病变组织间点状钙化灶。肿物多位于甲状腺体内或背侧，边界模糊，浸润甲状腺实质内，有或没有包膜，有核异型、核沟以及核内包涵体等的存在。91例与术后石蜡切片诊断结果完全符合，确诊率为97.8%，对不同类型甲状腺乳头状癌患者的确诊率进行比较，除甲状腺滤泡癌外，其她确诊率均在95%以上；3例延期诊断，1例为假阴性。见表1。

3 讨论

甲状腺乳头状癌是近年来发病率较高的一类恶性肿瘤，有女性群体发病率高于男性的特点。尽管随着高频彩超等影像学手段的应用，可以对病灶直径2 mm左右的结节进行有效诊断，但病理诊断在术中具体操作方案的选择中仍有重要的意义。特别是甲状腺乳头状癌的形态变异型较多，且不同变异型的治疗方法、预后效果各有不同。世界卫生组织早在2004年就将乳头状癌的变异型进行了归类，将具有细胞核特征的多种变异型甲状腺癌均纳入到乳头状癌的范畴[4]。对乳头状癌的准确鉴别和对微小乳头状癌的有效识别都对治疗、预后意义重大。

甲状腺乳头状癌的术后石蜡切片诊断主要是通过对病灶组织的生长方式、核特征以及砂粒体特征、肿瘤坏死征进行判断，在光镜下可以观察到乳头状结构是表面有单层覆腺上皮细胞存在，排列拥挤重叠，而其指状突起的分布复杂、不规则、有多级分支，可伴发育良好的富细胞性纤维间质及毛细血管轴心、组织细胞、泡沫细胞、肿瘤性滤泡；同时，其病灶组织细胞的细胞核核增大，排列拥挤重叠； 轮廓不规则，呈毛玻璃样，核沟明显，核内有假包涵体存在；病灶有特征性钙化表现（砂粒体），钙化部分以圆形或球形为主，呈同心板层状沉积，砂粒体可以位于肿瘤间质淋巴腔隙中；病灶组织中多见散在纤维化区域。

通过术中冰冻病理诊断可以在短时间内对病变组织进行判断，在临床上有重要应用价值。郝兆星等[4]的研究认为，术中冰冻病理诊断也可以从乳头特征、细胞特征以及浸润行为3个方面对甲状腺乳头状癌进行诊断。由于患者的冷冻组织不存在脱水及收缩效应，乳头排列拥挤、间隙小，乳头轴心呈空泡状，与石蜡切片的镜下检查结果有较高的一致性，但是冰冻切片检查中，其毛玻璃样核特征消失，核沟不明显，而核异型性凸显，假包涵体观察比较容易，偶见典型沙砾体或不规则钙化征；病灶可呈浸润性生长。

需要注意的是术中冰冻病理诊断时受取材、制片以及阅片不同过程中多种因素的影响，也会出现假阳性或假阴性的结果，影响患者的治疗，并可能导致患者过度治疗，造成无法弥补的损伤[5-6]。该文将93例甲状腺乳头状癌患者的术中冰冻病理诊断结果与术后石蜡切片诊断结果进行对照，总确诊率为97.8%，效果比较好，尤以经典型甲状腺乳头状癌的确诊率最高，为100.0%，而微小乳头状癌和滤泡癌的确诊率相对较低。这是由于甲状腺乳头状癌病变组织中伴有多少不一的滤泡成分，加上冰冻切片中乳头轴心内的小血管判断较难，乳头状结构不如石蜡切片中多样和清晰，特别是发生局部乳头细胞间拥挤成实性块状的组织，判断困难很难判断。这就需要规范术中病理组织的取材方法，提高冰冻切片和染色质量，使核特征性改变（诊断甲状腺乳头状癌的主要依据）的显示更为清晰，同时，快速取材局限，极小的病灶肉眼不易发现，容易漏诊；而滤泡癌的包膜范围大，有时需全部取材才能诊断，导致快速诊断局限性；同时，提高对滤泡癌、包裹型乳头状癌形态学特征的认知与熟悉程度，提高诊断准确率[7]。孙金成[8]的研究还对不同手术方式（传统开放手术和完全腔镜手术）下的冰冻病理切片诊断效果进行了比较，结果发现二者的诊断准确率差异不大，完全腔镜手术虽然改变了其病理取材的方式，小切口采集标本可能受牵拉压迫对组织结构造成一定程度的破坏，但并不会对诊断准确率造成太大影响，在实践中可不考虑手术方式对诊断的影响。

综上所述，通过术中冰冻病理可以对甲状腺乳头状癌进行快速诊断，且有较高的诊断准确率，为患者的治疗提供可靠信息。

[参考文献]

[1] 武慧，宋晓燕.161例甲状腺乳头状癌术中冰冻病理诊断分析[J].内蒙古医学杂志，2013，45（8）：933-935.

[2] 邢方亮， 姚兴化， 杨京哲. 术中冰冻对甲状腺微小乳头状癌的病理诊断分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（47）：76.

[3] 吕国庆， 聂瑜， 付耒.767例甲状腺术中冰冻诊断结果分析[J].新疆医学，2014，44（6）：48-50.

[4] 郝兆星，吴梅娟.术中冰冻对甲状腺微小乳头状癌的病理诊断分析 [J].中华全科医学，2014，12（1）：23-24.

[5] 刘森.探讨术中冰冻病理在甲状腺微小乳头状癌中的应用[J].中外医疗，2016，35（9）：25-27.

[6] 罗贤勇，庞国莲，杨颖谕.28 例甲状腺乳头状癌术中冰冻病理的诊断分析[J].中国医药指南，2016，14（21）：2-4.

[7] 冀峰.甲状腺微小乳头状癌的临床诊断分析[J].中外健康文摘，2012，9（22）：146-147.

[8] 孙金成.术中冰冻病理在甲状腺微小乳头状癌患者中的应用研究[J].中国保健营养，2016，26（15）：64.

（收稿日期：2017-04-08）