宋剑知

[摘 要]本文通过使用定量调研和定性访谈相结合的方法，对河北省县级及以下医疗卫生机构医改项目的开展情况进行调查，分析了存在的问题，并为进一步促进河北省医改项目的实施提出建议。

[关键词]医改；项目；资金；管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.16.005

[中图分类号]F812.8 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）16-00-02

在党中央、国务院的高度重视下，“十三五”期间各级政府的卫生计生投入持续增加，保障了深化医改等重点工作的落实。中央补助地方医改项目专项资金在保障广大群众医疗服务需求，加快推进医药卫生体制改革进程等方面作用巨大，是中央确定的重大民生资金的主要内容。管好、用好项目资金事关深化医改成效和卫生计生事业发展，确保项目资金安全、有效使用，对促进卫生计生事业健康可持续发展具有重要意义。本文以中央补助河北省2014年度医改项目资金使用及项目实施情况的调研数据为依据进行分析，评价相关项目存在的问题，并提出相应的建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

笔者对河北省23個县的卫生计生行政部门、项目监管及项目实施单位进行调研，并收集相关资金及业务开展数据。

1.2 方法

1.2.1 文献资料研究法

笔者通过查阅有关卫生计生项目的资金下拨文件及实施方案，参考其中数据及指标确定评价标准。

1.2.2 访谈法

笔者分别对各样本市（县）卫生计生行政部门的项目主管领导及具体工作人员（各1名）进行深度访谈，了解背景及数据中不能反映的潜在信息，确定各相关项目资金使用存在的问题。

1.2.3 统计分析

在对收集的数据进行汇总的基础上，笔者对项目资金使用情况进行描述性分析以了解相关项目实施现状。

2 调研结果

2.1 项目总体执行及现场调研情况

2014年，河北省涉及中央补助地方医改项目共4个，项目资金共99 074.89万元（中央资金81 030万元，配套资金18 044.89万元）。本文实际核查的项目共4个，项目资金共99 074.89万元，占全省资金的100%，重点调研的项目3个。

2.1.1 城市公立医院综合改革补助资金项目

2014年，城市公立医院综合改革项目资金2 000万元已拨付至T市。T市城市公立医院综合改革试点已开展自评估工作，拟于10月份在全市16家公立医院全面实行药品零差率销售（中药饮片除外），集中招标采购药品耗材，调整医疗服务价格。

2.1.2 县级公立医院综合改革补助资金项目

2014年，全省实施县级公立医院综合改革的医院101家，其中制订实施方案的公立医院91家，已取消全部药品加成的县级公立医院89家，提高医务人员技术劳务价值的公立医院88家。全省2014年县级公立医院医药费用共541 127万元，较上一年度增长幅度为9.32%，其中门诊病人人均医药费用173.11元，出院者平均医药费用4 466.8元。

本次已调研23个县的37个机构，其中实施县级公立医院综合改革的医院37家，制订实施方案的公立医院36家，已取消全部药品加成的县级公立医院37家，提高医务人员技术劳务价值的公立医院37家。2014年医院门诊病人人均医药费用229.49元，出院者平均医药费用5 879.65元。

2.1.3 乡镇卫生院和社区卫生服务机构实施基本药物制度补助资金项目

2014年，全省乡镇卫生院和社区卫生服务机构共791个，其中应实施基本药物制度的乡镇卫生院和社区卫生服务机构752个，实际实施基本药物制度的乡镇卫生院和社区卫生服务机构752个，实施基本药物制度的机构覆盖率为100%，应覆盖人口2 266.8万人，实际覆盖人口2 266.8万人，实施基本药物制度人口率为100%。

本次已调研的23个县共312家乡镇卫生院和社区卫生服务机构（现场调研了48个机构），其中应实施基本药物制度的乡镇卫生院和社区卫生服务机构312个，实际实施基本药物制度的乡镇卫生院和社区卫生服务机构312个，实施基本药物制度的机构率为100%，应覆盖人口1 094.62万人，实际覆盖人口1 090.12万人，人口覆盖率为99.59%。

2.1.4 村卫生室实施国家基本药物制度专项补助资金项目

2014年，全省村卫生室共14 927个，其中应实施基本药物制度的村卫生室14 927个，实际实施基本药物制度的村卫生室10 750个，机构覆盖率为72.02%，应覆盖人口1 571.32万人，实际覆盖人口1 260.36万人，人口覆盖率为80.21%。

本次已调研的23个县共7 793个村卫生室（现场调研了48个），其中应实施基本药物制度村卫生室7 793个，实际实施基本药物制度村卫生室7 238个，机构覆盖率为92.88%，应覆盖人口1 005.68万人，实际覆盖人口973.36万人，人口覆盖率为96.79%。

2.2 资金到位和拨付情况

全省2014年医改项目资金应到位99 074.89万元（中央投资81 030万元、地方配套18 044.89万元），实际到市级资金99 074.89万元（中央投资81 030万元、地方配套18 044.89万元），市级资金到位率为100%；市级应拨付99 074.89万元，实际拨付93 766.89万元，市级资金拨付率为94.64%。各项目自省级下达之日起，至县级单位实际到账，平均拨付周期为5个月，时间最长的周期为13个月。

2.3 资金使用和管理情况

此次调研共查阅了413份财务资料，抽查了527张记账凭证、131个机构，抽查机构项目资金累计到位12 907.18万元，累计支出9 633.84万元，到位资金支出率为74.64%，现场抽查的支出资金总额占实际支出的82.6%，抽查的资金合规率为92.46%。

2.3.1 城市公立医院综合改革补助资金项目

2014年，全市城市公立医院综合改革补助资金项目应到位

2 000万元（中央投资2 000万元），截至检查日，资金未到位。

2.3.2 县级公立医院综合改革补助资金项目

2014年，县级公立医院综合改革补助资金项目资金33 900万元，支出21 383.11万元，支出率为63.07%。

本次调研23个县（市、区）26个机构，到位资金6 300万元，支出4 588万元，到位资金支出率为72.83%，现场抽查资金4 262.08万元，占实际支出的92.9%，抽查资金的合规率为85.92%。

2.3.3 基层医疗卫生机构实施基本药物制度补助资金项目

基层医疗卫生机构实施基本药物制度补助资金项目以前，年度累计结余1 077.65万元，2014年项目资金39 700万元，累计支出项目资金27 018.91万元，累计支出率为66.26%。

本次调研23个县（市、区）48个机构，到位资金3 569.12万元，支出2 911.65万元，到位资金支出率为81.58%，现场抽查资金

2 429.84万元，占实际支出的83.45%，抽查资金的合规率为100%。

2.3.4 村卫生室实施国家基本药物制度专项补助资金项目

2014年，村卫生室实施国家基本药物制度补助资金项目以前，年度累计结余2 924.35万元，2014年项目资金22 757.19万元，支出17 096.26万元，支出率为75.12%。

本次督查23个县（市、区）48个机构，到位资金3 038.06万元，支出2 134.19万元，到位资金支出率为70.25%，现场抽查资金

1 265.74万元，占实际支出的59.31%，抽查资金的合规率为100%。

2.4 医改项目财务管理及会计核算情况

此次抽取的项目实施机构基本能按照项目要求实行专项核算，未发现“白条”入账现象，基本上都建立了财务内部控制制度，会计和出纳岗位实现了分离，支付审签制度基本落实，会计基础工作基本扎实。

3 相关项目存在的问题

通过深度访谈和现场调研，笔者发现部分市、县卫生计生行政部门和项目执行单位在医改项目组织管理、业务执行和资金使用方面还存在一些共性问题：一方面，项目资金拨付和支付滞后；另一方面，个别市县卫生计生行政部门仍然存在资金拨付迟缓和资金支付滞后的问题。同时，财务管理工作尚需规范，一些项目支出缺乏佐证资料，项目資金未进行专项核算，超范围支付、现金支付等现象仍个别存在。此外，部分项目业务工作开展不扎实，如档案管理不规范，主要表现在部分单位不重视项目档案管理，造成档案未集中管理、分类存档或信息填写不全；督导、培训工作不规范，主要表现在项目单位未对管理人员培训，或督导、培训资料不完整；工作开展不规范，主要表现在药品存储及发放不规范、信息资料管理不完整、健康宣传不到位等方面。

4 促进河北省医改项目实施的建议

4.1 加快资金拨付及支付进度

首先，相关部门要加强存量资金管理工作，研究完善存量资金管理制度，探索建立长效机制，从源头上减少存量资金形成；其次，相关部门要加快预算执行进度，盘活结转结余财政存量资金，提高资金使用效益；再次，相关部门要督促市、县级卫生计生行政部门继续加强与上级、本级财政、发改等相关部门协调沟通，形成实施项目的合力；最后，在项目下达之前早做计划，争取在资金下达的同时，与财政、发改等部门制订方案，明确资金使用范围，加快资金的拨付和支付进度。

4.2 进一步完善和规范项目财务管理和资金管理

相关部门要科学核定基层医疗机构的任务和成本，强化项目支出责任，提高项目资金使用绩效，解决预算管理“两张皮”脱节现象，并督促项目监管部门发挥其作用，使项目资金能够严格按照规定合理使用。此外，相关部门要加强对项目资金绩效管理情况的督导考核，探索绩效评价结果与资金安排挂钩，将项目绩效评价情况作为安排资金的重要依据。

4.3 进一步改进培训形式，注重财务人员和业务人员的协同培训

培训讲师要善于利用现代化手段，增强授课的形象性、生动性，提高学员的学习兴趣，要积极引导、启发学员学习，并注重教学反馈。培训内容要符合需求，使学员能把课堂上学到的新理论、新知识、新技能应用到实践中去，切实提高基层人员的技术水平和服务能力。特别是财务人员在资金管理中不能只是承担会计核算和资金支付等简单的服务工作，要将财务职能定位在全面参与资金使用的决策和控制上，还应了解具体的业务和决策，并参与到资金管理中。

4.4 严格遵守财经纪律，保障资金安全

在项目实施、资金管理、使用支付的过程中，每一个环节都要把财经纪律作为一条铁律来执行，确保资金安全。相关部门要健全内控制度，进一步加强作风建设，完善财务权力运行监控机制，强化各级项目管理人员的廉政监督，使关键岗位人员做到清正廉洁、防腐拒变。

主要参考文献

[1]国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委关于进一步加快中央财政转移支付地方卫生计生项目结余结转资金使用的通知[Z].2015.

[2]国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委关于进一步加强项目资金监管工作的通知[Z].2013.

[3]唐丽.黄石市医改资金管理情况调研报告[J].中国外资，2012（8）.

[4]李丽文，李丽琼.刍议医改专项资金的管理[J].科技创业，2015（12）.