罗进 李韶南 罗义

临床研究

应用血栓抽吸术对急性心肌梗死患者Tp-e、Tp-e/QT的影响

罗进 李韶南 罗义

目的 探讨应用血栓抽吸对行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者Tp-e及Tp-e/QT的影响。方法 选取同期发病12 h内行直接PCI罪犯血管（IRA）内存在血栓负荷重的STMEI患者110例，随机分成血栓抽吸组（血栓抽吸+PCI）及对照组（单纯PCI）。测量两组PCI术前及术后2 h心电图中Tp-e及Tp-e/QT，并观察两组在住院期间发生恶性心律失常的情况。结果 两组在性别、年龄、心血管风险因子、症状发作至球囊扩张时间、PCI术前Tp-e及Tp-e/QT等方面比较未见统计学差异（P＞0.05）。血栓抽吸组PCI术后ST段回落＞70%的比率、Tp-e及Tp-e/QT减少的幅度均高于对照组［60.00%比40.00%，（22.66±9.91）ms比（15.89±8.24）ms，0.04±0.03比0.03±0.02，P均＜0.05］；血栓抽吸组PCI术后Tp-e、Tp-e/QT及术后至出院前发生恶性心律失常的比率均低于对照组［（88.54±13.13）ms比（93.71± 11.00）ms，0.25±0.03比0.26±0.03，16.00%比33.33%，P均＜0.05］。结论 对于冠状动脉内血栓负荷重的急性STEMI患者，直接PCI术时应用血栓抽吸可以更多地减少心室复极离散度指标Tp-e及Tp-e/QT，降低心肌梗死后恶性室性心律失常发生的风险。其原因可能与血栓抽吸有助于更好地恢复微循环再灌注水平有关。

ST段抬高型心肌梗死； 直接经皮冠状动脉介入治疗； 血栓抽吸术； Tp-e； Tp-e/QT

直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）被认为是首选的最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，它可以及时挽救濒死的心肌，防止梗死扩大。但在直接PCI过程中往往出现不稳定血栓的破坏，造成微血栓栓塞、无复流现象、再灌注损伤及心肌细胞电生理紊乱等。近年来，血栓抽吸作为防止冠脉内血栓和斑块栓塞的一种技术应运而生，许多研究证实它可以改善急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床预后。Tp-e、Tp-e/QT代表心室复极离散度，它在一定程度上反映心肌细胞的电生理不稳定性，其与室性心律失常（VA）发生的概率呈正相关[1]。本研究探讨直接PCI术过程中应用血栓抽吸是否可以更多地减少Tp-e及Tp-e/QT，降低心肌梗死后室性心律失常发生的风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取广州市第一人民医院心内科2013年5月至2015年6月期间于12 h内行直接PCI的110例STEMI患者。入选标准：①典型胸痛；②入院心电图ST段抬高；③入院后查心肌酶呈阳性；④随后行有创性冠脉造影，证实罪犯血管管腔内血栓负荷重的患者（血栓积分≥3分）[2]。随机分成血栓抽吸组（血栓抽吸+PCI）及对照组（单纯PCI）。两组病例数分别为50例和60例。排除标准：房扑或房颤、束支传导阻滞或其他室内传导异常、显性预激综合征、心肌病、严重的心脏瓣膜病、电解质异常、既往长期使用胺碘酮或索他洛尔等影响QT间期的药物、起搏器植入者。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 所有患者入院后均予以强化抗血小板（术前静脉给予GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）、抗凝、强化降脂治疗。对照组按标准的直接PCI方法。血栓抽吸组先用ZEEK血栓抽吸导管越过罪犯病变至冠状动脉远端，通过负压进行血栓抽吸，其余操作同对照组。两组患者急诊冠脉造影提示罪犯血管TIMI血流0～Ⅰ级，PCI术后TIMI血流恢复至Ⅱ～Ⅲ级。两组住院期间常规应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类药物等。PCI术后TIMI血流分级方法：TIMI 0级为无再灌注或闭塞，远端无血流；TIMIⅠ级为部分灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMIⅡ级为部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢；TIMIⅢ级为完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除[3]。以上由2名经验丰富的心内科或介入医师实施及判定。

1.2.2 观察指标 分别记录两组患者年龄、性别、心血管风险因子、罪犯血管分布、术前术后Tp-e/ QT等。所有患者入院后持续心电监测心电图直至出院，观察两组住院期间恶性室性心律失常发生的情况。

1.2.3 恶性心律失常类型 包括属于折返机制引起的多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动。

1.2.4 心电图参数测量 ST段回落（ST-segment resolve STR）测量：计算心电图ST段抬高导联ST段抬高总和∑ST。STR=（∑ST术前-∑ST术后）/∑ST术前。按STR＞70%为ST段回落良好，ST段以TP段为等电位线，测量J点后60 ms的ST段抬高幅度[4]。Tp-e、Tp-e/QT测量：STEMI患者PCI术前及术后2 h均行标准18导联心电图，纸速25 mm/s，电压1 mV，取ST段抬高导联（其基线平稳清楚且无早搏），测量各导联中至少3个连续心动周期中的QT及Tp-e值，最后取平均值。Tp-e值取T波波峰至T波波末之间的值。T波波峰测量：T波正向取峰点，T波负向取谷点。T波波末的测量：以T波下降时的切线与基线的交点为准，如T波后有U波，则取T波和U波交界的最低点为T波终点[5]。T波波峰不易识别（T波与ST段完全融合），T波平坦（振幅＜0.1 mV）、双向或呈双峰（两峰＞150 ms）以及基线不稳的均剔除。QT间期取QRS波起点至T波终点之间的值。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素 Logistic回归分析可能对STEMI患者PCI术后至出院期间发生恶性室性心律失常的多个变量进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓抽吸组及对照组间临床资料比较两组患者的性别，高血压、糖尿病、吸烟及高脂血症例数未见统计学差异（P均＞0.05），两组平均年龄、肌酐水平、住院期间左室射血分数（LVEF）、血清钾离子浓度、多支血管病变分布、症状发作至球囊扩张时间等均无统计学差异（P均＞0.05），两组入院时Tp-e、Tp-e/QT未见统计学差异（P均＞0.05）。见表1。

2.2 血栓抽吸组与对照组PCI术后Tp-e、Tp-e/ QT及降幅的比较 血栓抽吸组术后STR＞70%的比率高于对照组（P＜0.05），血栓抽吸组术后Tp-e及Tp-e/QT下降幅度高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。血栓抽吸组术后Tp-e、Tp-e/QT及PCI术后至出院期间发生恶性VA的比率低于对照组（P均＜0.05）。见表2。

2.3 直接PCI术过程中应用血栓抽吸与术后至出院期间恶性室性心律失常的关系 在PCI术后至出院期间发生高危室性心律失常血栓抽吸组8例、对照组20例。多因素Logistic回归分析显示，在性别、高血压、糖尿病、吸烟、多支病变、心功能Ⅱ级以上、高脂血症、超敏C反应蛋白、罪犯血管分布、白细胞计数、术后Tp-e/QT是否＞0.28、是否应用血栓抽吸等众多自变量中，吸烟、多支病变、心功能Ⅱ级以上、术后Tp-e/QT＞0.28与PCI术后至出院期间恶性室性心律失常的发生独立相关，而血栓抽吸是PCI术后至出院期间恶性室性心律失常发生的保护因子（OR=0.393，P＜0.05）。见表3。

3 讨论

Tp-e指体表心电图中T波的波峰至波末的间期，可以反映心室复极离散度。Tp-e/QT指T波波峰至波末的间期与QT间期的比值，它不受体重、心率因素影响，相比于QTd（QT间期离散度）及Tp-e，它是一个更准确地反映心室复极离散度的指标[1]。心室复极离散度增加是诱发恶性心律失常的因素之一。Panikkath等[5]的研究表明，在静息状态下体表心电图中Tp-e增大可增加心源性猝死的风险，尤其在QT间期正常的情况下更具有判断价值。相关研究证实，在长QT综合征、Brugada综合征，Tp-e延长与恶性心律失常的发生存在一定相关性[6,7]。

心肌细胞包括心内膜、M细胞及心外膜。急性心肌梗死时，细胞酸中毒、缺氧，心肌细胞外的钾离子浓度增高，由于心外膜存在瞬间外向钾电流而M细胞及心内膜相对缺乏这种钾电流，使Ito介导的心外膜动作电位圆屋顶样波形丢失，心室肌各层细胞间电压差增加，复极离散度增大，Tp-e及Tp-e/ QT增加，容易导致2相折返性室性心律失常[8,9]。舒娟等[10]的研究表明，STEMI患者Tp-e/QT增大可以预测恶性心律失常的发生。

直接PCI被认为是首选的最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，但在面对血栓负荷重的患者，可能出现斑块部位不稳定血栓的破坏，形成微循环栓塞从而难以达到预期的再灌注效果[11]。血栓抽吸术是在PCI术中用于去除血栓或者防止血栓和斑块栓塞的一种技术。许多研究报道，在PCI治疗过程中，应用血栓抽吸术所获得的心肌再灌注效果优于单纯 PCI治疗[5,12,13]。在 TAPAS试验中，1071例STEMI患者随机分成血栓抽吸组（535例）及对照组（536例）[4]，结果显示，血栓抽吸组术后的血管再通率、ST段回落＞70%的比率明显高于对照组（P均＜0.01），30 d死亡率低于对照组（P= 0.04）[13]。近期Tatlisu等[14]的研究报道，STEMI患者行直接PCI治疗可以明显减少QTd及Tp-e值。Alici等[15]的研究显示，在直接PCI过程中应用血栓抽取术可以减少更多的QTd。

表1 两组患者临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：LAD：左前降支；LVEF：左室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗

组别 例数 男/女 年龄（岁） 高血压史 糖尿病史 吸烟史 高血脂 血清肌酐水平（μmmol/L） 多支病变对照组 60 47/13 59.30±11.95 27（45.00） 6（10.00） 36（60.00） 26（43.33） 90.54±27.20 30（50.00）血栓抽吸组 50 38/12 60.80±12.68 28（56.00） 10（20.00） 26（52.00） 16（32.00） 84.36±18.40 20（40.00）P值 0.771 0.504 0.155 0.121 0.400 0.223 0.053 0.294组别 罪犯血管（LAD）扩张时间（h） 入院Tp-e 入院Tp-e/QT对照组 35（58.33） 4.01±0.42 54.34±6.54 8.17±1.28 8（13.33） 47（78.33） 5.46±3.80 111.20±17.89 0.29±0.04血栓抽吸组 22（35.00） 4.13±0.49 53.35±7.13 8.72±1.80 5（10.00） 38（76.00） 5.42±3.23 109.41±10.75 0.29±0.03 P值 0.134 0.720 0.428 0.512 0.590 0.771 0.855 0.477 0.642血清钾离子浓度（mmol/L）住院期间LVEF（%）平均住院时间（d）住院期间使用胺碘酮住院期间使用β受体阻滞剂起病至球囊

表2 两组患者PCI术后相关指标的比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者PCI术后相关指标的比较［±s，例数及百分率（%）］

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STR：ST段回落；VA：室性心律失常；*特指PCI术后至出院前

（ms） 术后Tp-e/QT PCI术后*高危VA对照组 60 24（40.00） 15.89±8.24 0.03±0.02 93.71±11.00 0.26±0.03 20（33.33）血栓抽吸组 50 30（60.00） 22.66±9.91 0.04±0.03 88.54±13.13 0.25±0.03 8（16.00）组别 例数 STR＞70% △Tp-e（ms，术前-术后）△Tp-e/QT（术前-术后）术后Tp-e P值 0.037 0.010 0.021 0.017 0.019 0.038

表3 血栓抽吸对STEMI患者高危室性心律失常的影响

本研究中，血栓抽吸组患者术后Tp-e、Tp-e/ QT的下降幅度、ST段回落＞70%的比率均高于对照组（P均＜0.05），血栓抽吸组术后至出院期间发生恶性室性心律失常的概率低于对照组（P均＜0.05）。多因素Logistic回归模型分析显示，多支血管病变、心功能Ⅱ级以上、术后Tp-e/QT＞0.28、吸烟是急性STEMI患者PCI术后至出院期间恶性室性心律失常发生的风险因素，而血栓抽吸是PCI术后至出院期间恶性室性心律失常发生的保护因子。以上结果均表明，对于冠状动脉内存在血栓负荷重的STEMI患者，直接PCI过程中应用血栓抽吸，可更多地减少心室跨壁复极离散度，更好地恢复心肌电生理稳定性，降低心肌梗死后恶性室性心律失常发生的风险。

近期的TASTE试验得出有争议的结论，该研究结果显示血栓抽吸组级及对照组30 d全因死亡率相似（P＞0.05）[16]。这可能由于不同的试验纳入标准计抽吸装置不同、血栓的负荷程度不同，所得到的统计结果会有差异。目前经常采用的策略是，当导丝通过病变后TIMI血流为Ⅰ级或0级，或有血管内血栓证据，而血管没有过度迂曲或钙化，这种情况下使用血栓抽吸导管获益相对较大。最新的2012年欧洲心脏病学会对STEMI患者在PCI时应用血栓抽吸术给予了推荐（Ⅱa类，B级）[17]。

对于罪犯血管存在血栓负荷重的 STEMI患者，直接PCI术时应用血栓抽吸可以更多地减少心室复极离散度指标Tp-e、Tp-e/QT，降低心肌梗死后室性心律失常发生的风险。其原因可能与血栓抽吸有助于更好地恢复微循环再灌注水平有关。

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Effects of thrombus aspiration on Tp-e and Tp-e/QT ratio in acute ST segment elevation acute myocardial infarction（STEMI）patients who underwent primary percutaneous coronary intervention

LUO Jin＊，LI Shao-nan，LUO Yi.＊Department of Cardiology，Shaoyang Central Hospital，Shaoyang 422000，China Corresponding author：LUO Jin，E-mail：240249231@qq.com

ObjectiveTo investigate the effect of thrombus aspiration on Tp-e and Tp-e/QT ratio in acute ST segment elevation acute myocardial infarction（STEMI）patients who underwent primary percutaneous coronary intervention.Methods110 patients who were admitted to the hospital underwent PCI within 12 hours after onset of acute STEMI and randomly divided into thrombus aspiration group（thrombus aspiration+PCI）and control group（simple PCI）.The Tp-e and Tp-e/QT ratio in the ECG in each patient was calculated before and after 2 hours PCI.Observed high risk ventricular arrhythmia（VA）in two groups during hospitalization.ResultsThe gender，age，cardiovascular risk factors，symptom-onset-to-balloon time，Tp-e and Tp-e/QT ratio before PCI and so on have no significant differences between two groups.The ratio of ST-segment resolves（STR）greater than 70%，the reduction of Tp-e and Tp-e/QT ratio after PCI in thrombus aspiration group are higher than the control group［60.00%vs 40.00%，（22.66±9.91）ms vs（15.89±8.24）ms，0.04±0.03 vs 0.03±0.02，P＜0.05］.The Tp-e and Tp-e/QT ratio after PCI in thrombus aspiration group are lower than the control groups；and is also the occurrence of high risk VA during after PCI to discharge period［（88.54±13.13）ms vs（93.71±11.00）ms，0.25±0.03 vs 0.26±0.03，16.00%vs 33.33%，P＜0.05］.Multivariate logistic regression analysis showed that thrombus aspiration was a protective factor in high-risk ventricular arrhymia during after PCI to discharge period.ConclusionThrombus aspiration can reduce more ventricular repolarization dispersion index Tp-e and Tp-e/QT ratio in patients with STEMI who underwent primary PCI，and reducing the risk of high-risk ventricular arrhythmia.The reason may be thrombus aspiration is helpful to recover the microcirculation reperfusion.

ST-elevation myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Thrombus aspiration； Tp-e； Tp-e/QT ratio

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.008

R542.2+2

A

1672-5301（2017）08-0702-05

2017-03-06）

422000 湖南省邵阳市，邵阳市中心医院心内科（罗进）；广州市第一人民医院心内科（李韶南、罗义）

罗进，E-mail：240249231@qq.com