杨建国 宋来春 韩啸 陶凉

临床研究

应用自体心包条行二尖瓣瓣环成形的疗效评价

杨建国 宋来春 韩啸 陶凉

目的 总结自体心包成形条在二尖瓣成形术中的应用及临床疗效。方法 回顾性分析2011年11月至2015年9月我院采用二尖瓣成形术治疗169例二尖瓣关闭不全患者的临床资料，其中男性102例、女性67例，年龄20～79（47.5±10.5）岁；术前超声心动图发现二尖瓣中度返流（Ⅲ级）32例、重度返流（Ⅳ级）137例。手术方法为体外循环下修复二尖瓣瓣叶及瓣下结构，同时所有病例均使用心包条环缩瓣环。手术中注水试验和经食管超声心动图评价成形效果。结果 平均体外循环时间（120.6±30.3）min，主动脉阻断时间（65.6±15.5）min；围术期死亡3例，死亡原因为低心排综合征、多器官功能衰竭和败血症。术后心脏超声心动图提示：二尖瓣无返流（0级）99例，微量返流（Ⅰ级）43例，轻度返流（Ⅱ级）22例，轻至中度返流（Ⅲ级）2例。所有患者均无二尖瓣狭窄和二尖瓣收缩期前向运动（SAM）。术后随访150例（90.3%），随访时间12～40个月。随访期间2例死亡，其中1例死因与心脏疾病无关；3例行二尖瓣置换术。随访期超声心动图显示左房直径、左室舒张末直径明显减小（P＜0.05）。NYHA心功能分级Ⅰ级119例、Ⅱ级26例。结论 二尖瓣成形术中应用自体心包条环缩成形是简单、安全、有效的，能较好地维持左心功能，早期疗效满意。

自体心包条； 二尖瓣关闭不全； 二尖瓣成形术

二尖瓣成形术保留了二尖瓣瓣叶及瓣下结构，术后有利于左心室塑形，因而保护了左室功能。有学者[1]报道，对于退行性二尖瓣关闭不全，二尖瓣成形术已经取代二尖置换术成为主要术式。国内外学者研究[2,3]表明，采用多技术的综合应用，二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全可以取得良好的早中期效果[4]。瓣环成形是二尖瓣成形术的核心组成部分，缩小扩大的瓣环，可增加瓣叶的对合面积，减少返流；亦能减轻缝线的张力，有助于巩固成形的耐久性。2011年11月至2015年9月间，武汉亚洲心脏病医院在169例二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣成形中使用自体心包条作为成形环，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共169例，男性102例，女性67例，年龄20～79（47.5±10.5）岁。患者均有不同程度的心悸、气促等心功能不全的临床表现，查体心尖区可闻及3～4/6级收缩期杂音。术前心功能Ⅲ级127例、Ⅳ级42例；术前二尖瓣中-重度返流46例、重度返流123例。心电图示窦性心律132例，心房颤动37例。胸部X线片示心胸比0.52～0.87（0.68±0.10）。术前超声心动图测量左房直径55～ 105（61.2±12.7）mm，左室舒张末直径55～78（63.6± 8.1）mm。病因诊断如下：先天性二尖瓣关闭不全10例，二尖瓣退行性变95例，缺血性二尖瓣关闭不全32例，风湿性二尖瓣关闭不全32例。二尖瓣关闭不全合并房间隔缺损18例，冠心病35例，主动脉瓣关闭不全18例，三尖瓣关闭不全65例。

1.2 手术方法 所有患者麻醉后均行经食管心脏超声检查，明确瓣膜返流的原因、程度、位置，以及左心房、左心室内径，左室射血分数等指标。手术途径采用传统胸骨正中切口124例，左侧开胸小切口45例。开胸后取自体心包，剪成长条状，宽度0.5 cm。用0.625%戊二醛浸泡固定处理15 min，生理盐水反复漂洗后备用。常规建立体外循环。经房间沟切口或房间隔切口探查二尖瓣，先完成瓣膜和（或）瓣下结构修复。手术方式包括：单纯环缩瓣环、前叶腱索转移、前叶人工腱索、交界缝合、后叶矩形或三角形切除缝合、后叶切除加Sliding技术成形，或者前述两种以上术式等等。左室注水试验判断瓣叶修复效果及瓣叶对合高度。用测瓣器测量二尖瓣瓣环大小，心包条绕测瓣器上确定心包条长度。用12～14针2-0编织线间断水平褥式缝合将心包条缝合固定在瓣环位置，起止点超越内外交界。环缩完成后再次行左室注水试验了解成形效果。心脏复跳、血压稳定和停止体外循环后行经食管心脏超声检查，如返流程度为中度以上需重做成形或改行换瓣。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0软件包统计分析。计数资料用率表示，计量资料用±s表示，均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

平均体外循环时间（120.6±30.3）min，平均主动脉阻断时间（65.6±15.5）min。169例患者中同期行三尖瓣成形术65例、主动脉瓣置换6例、主动脉瓣成形10例、射频消融术25例、冠状动脉旁路移植术29例。全组围术期死亡3例，死亡原因分别为低心排出量综合征、多器官功能衰竭和败血症；4例患者术后引流多行二次开胸止血；住院期间无再次手术、溶血等其他严重并发症。术中经食管超声无返流102例，微量返流45例，轻度返流22例。出院前复查超声，二尖瓣无返流（0级）99例，微量返流（Ⅰ级）43例，轻度返流（Ⅱ级）22例，轻至中度返流（Ⅲ级）2例。出院前超声心动图检查测量左房直径、左室舒张末直径与术前相比均显著缩小（见表1）。术后150例（90.3%）患者获随访，随访时间12～40个月（平均24.6个月）。随访期间2例患者死亡，1例术后10个月死于急性心肌梗死，1例为15个月死于脑血管意外；3例于术后2年返流加重行二尖瓣置换。随访期间145例二尖瓣成形患者心功能均明显恢复，其中心功能Ⅰ级119例（82.1%）、Ⅱ级26例（17.9%）。

表1 患者术前、出院时及术后6个月左房直径、左室舒张末直径比较（±s）

表1 患者术前、出院时及术后6个月左房直径、左室舒张末直径比较（±s）

注：与术前对比，aP＜0.05

左室射血分数（%）术前 169 61.2±12.7 63.6±8.1 40.6±5.6出院时 166 41.5±9.5a 52.8±6.0a 56.2±7.5a术后6个月 150 46.6±9.5a 53.6±6.2a 55.7±4.3a时间 例数 左心房内径（mm）左心室舒张末期内径（mm）

3 讨论

二尖瓣关闭不全是临床上常见的一种心脏疾病，退行性病变是其主要病因。二尖瓣关闭不全尽量施行二尖瓣成形术是大多数学者的共识。二尖瓣成形保存了二尖瓣瓣叶及腱索、乳头肌的完整，从而很好地保护了左心室的收缩功能；而且接受二尖瓣成形术后不用长期抗凝，其血栓栓塞、出血、感染的发生率较低[5]。国内外学者二尖瓣成形手术均取得了良好的效果[6,7]。

瓣环成形是二尖瓣成形术的重要组成部分，主要目的是环缩扩张的二尖瓣后瓣环。无论瓣叶、腱索、乳头肌使用了何种成形方法，所有患者都应联合应用瓣环成形术。有研究[8,9]显示，没有放置成形环的二尖瓣成形是二尖瓣成形术后远期再手术的独立危险因素，放置成形环和未放置二尖瓣成形环患者术后4年免除再手术率分别为97%和89%。放置成形环或成形条是防止术后远期二尖瓣再次返流的重要因素[10]。经研究[11,12]，二尖瓣是一个非平面的马鞍形结构，这种生理性三维构型有利于减少瓣叶所承受的应力[13,14]。选择合适的二尖瓣成形技术和人工瓣环，有利于二尖瓣生理性空间结构的维持，降低瓣叶的应力，保证二尖瓣成形的远期效果。Levine等[15]利用三维超声心动图技术检测了二尖瓣前后瓣环马鞍形结构。经典二尖瓣成形技术使用的二尖瓣成形环都是平面的人工环，三维超声心动图技术研究发现使用这种平面结构的成形环可以破坏二尖瓣生理性马鞍形结构，使二尖瓣叶变得平坦，而且瓣叶应力明显增加，从而不利于二尖瓣成形效果的长期维持[16,17]。研究[18]证实，经浓度为0.5%左右的戊二醛处理后的心包，其抗张力的强度较大。固定处理后的心包条硬度接近软环，使用经处理后的心包条环缩二尖瓣环不会破坏二尖瓣生理性马鞍形结构。文献[19,20]报道，使用自体心包条成形亦有良好的近中期效果。本组患者术后早期心功能较术前有明显改善。

Yunoki等[21]和Chung等[22]认为，成形环植入后因异物反应引起的炎性肉芽组织增生，严重的可引起远期二尖瓣狭窄。自体心包经戊二醛处理，炎症反应轻，远期组织增生少；但是经戊二醛处理的心包远期存在钙化及挛缩。本组中有9例患者术后2年复查超声见心包条上有点状钙化，但未见瓣膜狭窄及返流。本组病例随访时间较短，随访期间未见有二尖瓣狭窄。由于心包较软，缝合过多的二尖瓣瓣环组织打结时易切割损伤，缝合瓣环时应避免针距过大，防止过度环缩引起二尖瓣狭窄，故本组患者瓣环环缩12～14针。

在本研究中使用心包条环缩二尖瓣成形的患者近期效果良好，术后复查左房直径及左室舒张末期直径均有明显缩小，心功能得到明显改善。总结心包成形条优点有：①心包条环缩不破坏二尖瓣的生理结构，在心动周期中允许瓣环的大小和形态改变，防止瓣环扩大的同时保证左心的正常生理运动，对患者术后早期左室收缩功能影响小。②使二尖瓣收缩期的前向运动（SAM征）发生率降低，减轻返流。③心包条较成形环薄，利于血流在左室舒张期通过二尖瓣口，尤其在心脏增强做功时明显。④人工瓣环周围漏、人工材料粗糙的表面可致术后溶血[23]。心包条表面光滑且贴附好，成形后对血细胞破坏小，溶血发生率低。⑤自体组织相容性好，炎症反应轻，减少组织增生和感染，且术后无需抗凝治疗。⑥取材方便，制作简单，经济成本低。术中经食管超声发现成形失败须改行瓣膜置换时不会造成成形环浪费。

总之，瓣环成形是二尖瓣成形术中的必要步骤，术中使用自体心包条环缩瓣环可较好地维持左室的生理功能；而且自体心包条制作容易，成本低，结合其他成形技术使用，可取得良好近中期效果。本研究随访时间短，远期效果有待进一步观察。

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Clinical application of mitral annuloplasty with autologous pericardial band

YANG Jian-guo，SONG Lai-chun，HAN Xiao，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Wuhan Aisa Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo conclude the experience of mitral valve repair with autologous pericardial band and assess the clinical efficacy.MethodsThe clinical data of 169 patients were retrospectively reviewed，including 102 males and 67 females with mitral valve regurgitation，underwent mitral valve repair with autologous pericardial band from November 2011 to September 2015 in WuHan Aisa Heart Hospital.The age of these patients ranged from 20-79（47.5±10.5）years.The echocardiography showed that the preoperative degree of mitral valve regurgitation were moderate in 32 cases，severe in 137 cases.All procedures were performed under moderate hypothermia and cardiopulmonary bypass，mitral valve were repaired and annuloplasty were performed with autologous pericardial band.The outcome of mitral valvuloplasty was evaluated by affusion test and transesophagus echocardiography intraoperatively.ResultsThe mean cardiopulmonary bypass and mean clamp time were（120.6±30.3）minutes and（65.6±15.7）minutes.There were 3 periopearative deaths，one patient died of low cardiac output syndrome（LCOS），one patient died of multiple organ failure，the other died of sepsis.Before discharged hospital，the results of echocardiography showed that there is no mitral valve regurgitation in 99 patients，trivial in 43 patients，mild in 22 patients and moderate in 2 patients.No one have mitral stenosis or systolic anterior motion（SAM）.150（90.3%）patients were followed up from 12 months to 40 months.During follow-up，2 patients were death，one died of no-cardiac cause；3 patients underwent mitral valve replacement.left atrium size（LA）and left ventricular end diastolic volume（LEVED）decreased significantly than preoperative respectively（P＜0.05）.The rest of patients had their cardiac function improved apparently（112 patients were in New York Heart Association classⅠ，33 patients in classⅡ）.ConclusionApplication of autologous pericardial band in mitral valve repair is simple，safe and effective for treating mitral valve regurgitation and it could restore the left ventricular function with early good results.

Autologous pericardial band； Mitral regurgitation； Mitral valve annuloplasty

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.016

R654.2

B

1672-5301（2017）08-0732-04

2017-01-14）

430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院心外科