刘虎 张义和 单飞 任建立 马星星 蔡振杰

临床研究

重症心脏瓣膜病的围术期管理

刘虎 张义和 单飞 任建立 马星星 蔡振杰

作者单位：716000 陕西省延安市，延安大学附属医院心脏血管医学中心

目的 总结重症心脏瓣膜病外科治疗的经验，探讨提高手术成功率的措施。方法 回顾性分析2012年3月至2016年2月延安大学附属医院治疗的58例重症心脏瓣膜病患者的临床资料，其中男性41例、女性17例，年龄36～72（52.6±17.2）岁。术前以改善心功能为主，选择恰当手术时机。术中注意保护心肌，尽量保留二尖瓣瓣下组织，积极处理巨大左房及三尖瓣返流。术后强心、扩管、利尿以减轻心脏负荷，同时防治心律失常，并进行合理的心脏康复治疗。结果 手术后早期死亡2例，死亡率为3.4%（2/58），死因均为低心排综合征。随访56例，随访时间为1个月至4年，死亡1例。结论 对于重症心脏瓣膜病患者，重视围手术期的每个环节的管理，可提高手术成功率。

重症心脏瓣膜病； 瓣膜置换； 心脏康复治疗

重症心脏瓣膜病患者病程较长，因心功能不全及营养状况低下，导致全身多个脏器功能受损，手术风险大且并发症多[1]。要想取得满意的治疗效果，围术期管理得当与否显得至关重要。自2012年3月至2016年2月我们对58例重症心脏瓣膜病患者施行手术治疗。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者58例，男性41例，女性17例，年龄 36～72（52.6±17.2）岁。其中风湿性心脏病50例、感染性心内膜炎5例、退行性瓣膜病变3例；心功能按NYHA分级，Ⅱ级11例、Ⅲ级25例、Ⅳ级22例；合并冠心病5例，脑梗死3例，左房血栓11例，肝、肾功能不全13例，呼吸功能不全15例，糖尿病3例，房颤49例。32例患者胸部X线片示心胸比≥0.70；20例超声心动图示左心室舒张末径（LVEDD）≥70 mm，21例左室射血分数（LVEF）≤0.40。

1.2 手术方法 全组均采用胸部正中切口，全麻中度低温体外循环下进行手术，术野放置二氧化碳气源。阻断主动脉后，高钾含血冷停搏液由主动脉根部灌注，或主动脉根部切开左右冠状动脉口直接灌注，首次剂量为20～30 ml/kg，间隔25 min复灌心肌停搏液，心包内置冰屑降温，均采用膜肺。术式：二尖瓣置换（MVR）32例，主动脉瓣置换（AVR）4例，（MVR+AVR）22例，同期行三尖瓣成形术（TVP）35例，其中De Vega法31例，三尖瓣成形环法4例，冠状动脉旁路移植术（CABG）5例。合并巨大左房者均缝合折叠，左房有血栓者清除之。所有患者停机后选择改良超滤，术毕均缝置心表起搏导线。心包腔较大者放置3根橡胶引流管。

1.3 围术期处理 本组所有患者入院后给予吸氧、强心、利尿以及适量扩血管药物，准确记录全天出入量，以便及时调整利尿剂量。改善全身营养状况及营养心肌治疗，同时注意呼吸功能的锻炼。经过以上措施，均能创造有利的手术条件，仅1例因心衰无法改善，急诊行MVR+AVR+TVP术。术后在维持水电解质及酸碱平衡的前提下，严格控制输液量及速度，量出而入。持续泵入多巴胺及硝酸甘油，效果不佳时可选择米力农，或可植入主动脉内球囊反搏（IABP）来改善循环。术后第1天评估心功能及生命体征，若无禁忌，可行床上或下地进行心脏康复治疗。

2 结果

手术后早期有2例因低心排综合征死亡，手术死亡率3.4%（2/58），其余均治愈出院。围术期并发症有低心排11例、呼吸功能不全9例、二次开胸止血2例、伤口感染裂开3例、精神障碍2例。

56例出院患者，随访时间为1个月至4年，其中1例于术后42个月因间质性肺炎死亡。心功能恢复至Ⅰ级44例，Ⅱ级15例，Ⅲ级3例。随访中心胸比例明显缩小，心功能较术前明显改善，多数患者术后回归正常工作及生活。手术前后相关检查结果见表1。

表1 手术前后心脏功能指标对比（±s）

表1 手术前后心脏功能指标对比（±s）

心胸比（%）手术前 58 60.24±12.61 66.25±12.23 45.71±9.40 69.70±7.11手术后 56 49.77±9.24 58.30±10.51 55.31±7.28 58.50±2.93时间 例数 左房内径（mm）左室舒张末内径（mm）左室射血分数（%）

3 讨论

我们通过检索[2]，将符合以下诊断标准2条或以上者列为重症心脏瓣膜病：①心功能Ⅳ级；②心胸比≥0.70；③左室功能严重障碍，左室舒张末径（LVEDD）≥70 mm或左室舒张末容积指数（LVEDVL）≤60 ml/m2；④重度肺动脉高压，肺动脉平均压≥7.98 kPa；⑤EF≤0.4；⑥急诊换瓣或二次手术；⑦双瓣膜置换；⑧同期合并冠状动脉病变或其他畸形。此类患者均有不同程度的心功能损害，肺、肝、肾等脏器功能亦受累，加之营养不良，极度消瘦，几乎丧失劳动能力，机体抵抗力亦随之下降，相比其他患者手术风险大、并发症发生率高。因此，围术期的每项治疗及操作均需谨慎对待，每一个环节严格把控，方能取得良好效果。

3.1 重视术前准备 合理应用强心、利尿、扩张血管药物，持续吸氧提高氧合，同时酌情输注白蛋白、血浆及静脉营养支持，维持水电解质平衡，多措并举，改善心功能的同时，增强脑、肝、肾的有效灌注，可提高机体抵抗力及对手术打击的耐受性。

此类患者因心脏长期超负荷工作，大量心肌细胞处于衰竭边缘，虽经以上治疗，但仍有部分患者心功能或（和）机体状况未达到最理想状态，应积极施行手术，以免错失时机[3]。本组1例感染性心内膜炎，主动脉瓣及二尖瓣均有赘生物附着，并大量返流，心衰无法改善，肝、肾、骨髓造血功能低下，急诊行MVR+AVR+TVP术，术后白细胞降至0.2×109/L，血红蛋白56 g/L，血小板11×109/L，经全力救治后痊愈。

与患者及家属建立良好的沟通，用通俗易懂的语言讲解病情，使其缓解精神压力，坚定战胜疾病的信念。纠正不良生活习惯，锻炼缩唇呼吸及腹式呼吸，指导有效的咳嗽、咯痰动作。心功能及全身状况允许者离床做功能锻炼，依据生命体征及患者主观感受调整活动量。无法下床者由陪护人员在床上进行辅助功能锻炼。

3.2 术中操作 因患者左右室壁长期负荷过重，有不同程度肥厚，所以我们采用高钾含血停跳液灌注，每25 min复灌一次，必要时可加逆行灌注。常规放置左房引流管，防止心脏复跳时过胀。辅助循环时间控制在阻断时的1/2，停机时逐渐减低流量，平稳过渡。术毕均缝置心表起搏导线。

二尖瓣置换时尽量保留瓣下结构，尤其是大左室者，可有效降低手术病死率及术后低心排综合征、室性心律失常和心室破裂的发生率，有利于左室形态的恢复[4]。本组MVR共54例，其中21例部分或全部保留瓣下结构，甚至完全保留后瓣，将其折叠缝置于机械瓣架上，之后用橡胶棒探试瓣叶开闭情况，排除卡瓣现象。其余病例因瓣环较小或腱索、乳头肌钙化挛缩而放弃此种术式。

合并巨大左房者，易致血栓形成，增加栓塞事件，同时对左室有压迫推移作用[5]，对心肺功能构成严重威胁，亦是手术高危因素[6]。本组2例左房内径分别为150 mm和170 mm，我们先将左房与心包粘连带仔细游离以充分暴露，从心腔外结扎左心耳，于左房下壁距4个肺静脉开口1 cm以上做环形缝缩，再于房间沟切口处切除扩大的左心房壁。术后心胸比明显减小，效果显著。

病程长久的左心瓣膜病患者，因血流动力学改变导致肺动脉高压、右心室扩张，三尖瓣环扩大而致大量返流，又进一步加重右心室扩张，将室间隔向左心室推移，出现限制扩张综合征[7]。若不处理，会导致心功能恶化，降低远期生存率[8]。本组35例在心脏复跳后采用De Vega法、三尖瓣成形环法处理三尖瓣病变，术后心脏彩超复查，疗效显著。

3.3 术后处理 术后应积极防治低心排情况。术后常规使用强心、扩管药物，依据病情可适当延长活血管药物使用时间，逐渐减量过渡至口服药物。严格控制液入量及速度，输液以胶体为主，要缓慢匀速滴入，之后适当使用利尿剂，有效地将组织内多余水分置换出来。本组中死亡2例均系严重低心排所致，其中1例为MVR+AVR+TVP术式，虽植入IABP辅助治疗，但未奏效。

心律失常是造成患者术后血流动力学紊乱和死亡的主要原因[9]，尤其是室性心律失常。我们观察到血钾＜3.5 mmol/L及合并大左室者要高度重视，要短时间内提高血钾浓度到4.0 mmol/L以上，必要时应用利多卡因或胺碘酮，都得到满意效果。对于快室率房颤者，可迅速降低心排出量，导致低心排或心衰，若基础心律为窦性，尽量转复，否则控制心室率为主，不必强求转为窦性心律。

合理的心脏康复治疗能有效改善心功能、降低急诊事件、缩短住院时间、提高生活质量[10]。本组所有患者术后第1天若心功能良好、生命体征平稳、无需机械通气或IABP等设备辅助治疗，均在密切监护下离床做适量的运动功能锻炼，依据病情逐步增加负荷。不能离床者由陪护人员协助进行四肢被动屈伸功能锻炼。指导有效的咳嗽、咯痰，训练腹式呼吸，可增加潮气量，降低肺不张发生率，肺部感染及胸腔积液亦随之减少。同时可促进胃肠蠕动，改善腹胀症状，消化道功能恢复较快，可尽早摄入高蛋白营养餐，改善全身营养状况，有利于全身脏器功能的恢复。

无论何种手段最终是要让患者的心理及机体尽快恢复起来，生活质量得到改善。我们体会到，重症心脏瓣膜病患者围术期每个环节要精心严密的管理，针对不同患者制订个体化治疗方案，合理的心脏康复治疗，可降低患者围术期死亡率，取得满意的效果。

［1］张宝仁，朱家麟．人造心脏瓣膜与瓣膜置换术．第2版．北京：人民卫生出版社，1999：291．

［2］朱家麟．关于危重心瓣膜病标准的探讨．中华外科杂志，1994，32：323-324．

［3］Piper C，Wiemer M，Schulte HD，et al．Stroke is not a contraindication for urgent valve replacement in acute infective endocarditis．J Heart Valve Dis，2001，10：703-711．

［4］阎恒宇，谷春久，安君，等．保留瓣下结构二尖瓣置换术的临床效果．中华胸心血管外科杂志，2004，20：40．

［5］Wang W，Guo LR，Martland AM，et al．Biatrial reduction plasty with reef imbricate technique as an adjunct to maze procedure for permanent atrial fibrillation associated with giant left atria．I nteract Cardiovasc Vasc Thorac Surg，2010，10：577-581．

［6］Isomura T，Hisatomi K，Hirano A，et al．Left atrial plication and mitral valve replacement for giant left atrium accompanying mitral lesion．J Card Surg，1993，8：365-370．

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［8］虞聪，董念国，史嘉玮，等．继发性三尖瓣反流危险因素的Meta分析．中国循证医学杂志，2013，13：1482-1491．

［9］贺贵宝，程端，陶凉，等．重症瓣膜病的外科治疗．中国心血管病研究，2013，11：24-26．

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Perioperative management of severe valvular disease

LIU Hu，ZHANG Yi-he，SHAN Fei，et al.Cardiovascular Medical Center，Affiliated Hospital of Yan′an University，Yan′an 716000，China

ObjectiveTo summarize the experience of the surgical treatment of severe valvular disease，and to improve the success rate of operation measures.MethodsThe clinical data of 58 patients with severe valvular disease admitted in our hospital from March 2012 to February 2016 were retrospective analyzed.There were 41 males and 17 females，aged 36-72（52.6±17.2）years.The heart function was improved and chosed the appropriate timing of surgery preoperative.During intraoperation，more attentions were paying to myocardial protection，preserving the mitral subvalvular apparatus，and actively dealling with giant left atrium and tricuspid valve regurgitation.After operation,the heart function was improved by dilating vessels and dieresis，and the cardiac arrhythmias was prevented and treated，and at the same time reasonable cardiac rehabilitation was administrated.ResultsEarly postoperative death in 2 cases，the mortality rate was 3.4%（2/58），the causes of death were low cardiac output syndrome.56 cases were followed up ranged from 1 months to 4 years，1 cases died.ConclusionIn severe valve disease，pay attention to perioperative management of each link，can improve the success rate of surgery.

Severe valvular disease； Valve replacement； Cardiac rehabilitation treatment

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．018

R654.2

B

1672-5301（2017）02-0162-03

2016-05-14）