王维维 英俊岐 高春燕 赵红玲 赵黎 娄满

临床研究

高龄高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的血压及血压变异性分析

王维维 英俊岐 高春燕 赵红玲 赵黎 娄满

目的 探讨高龄高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者的血压及血压变异性特点。方法 选择2012年8月至2015年6月就诊于我院的高龄高血压患者172例（其中男性111例、女性61例）。进行多导睡眠监测检查，根据呼吸暂停低通气指数（AHI）分为4组：非OSAHS组（对照组，38例）、轻度 OSAHS组（A组，46例）、中度OSAHS组（B组，48例）和重度 OSAHS组（C组，40例），比较四组患者临床特征、生化指标、血压、血压变异性的差异，分析血压、血压变异性与AHI的相关性。结果 ①四组患者的24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压随AHI的增加而明显升高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；Pearson相关分析显示，血压与AHI呈正相关（r分别=0.353，0.365，0.308，0.326，0.401，0.426）。②四组患者的 24 h收缩压变异性、24 h舒张压变异性、白天收缩压变异性、白天舒张压变异性、夜间收缩压变异性、夜间舒张压变异性随AHI的增加而明显增大，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；Pearson相关分析显示，血压变异性与AHI呈正相关（r分别=0.402，0.429，0.338，0.371，0.469，0.533）。结论 高龄高血压合并OSASH患者血压及血压变异性升高。

高龄； 高血压； 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征； 血压变异性

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS） 是指患者在睡眠期间由于上气道不同程度的塌陷阻塞，进而表现为夜间睡眠时打鼾、呼吸暂停、频繁觉醒、反复出现低氧血症和高碳酸血症，白天容易疲劳、嗜睡、头晕、自主神经紊乱等的一组病征[1-3]。《中国高血压防治指南2010》表明，50%～80%的OSAHS患者合并高血压，至少约30%的高血压患者合并OSAHS[4]。OSAHS患者的血压失去了正常的昼夜节律调节变化，主要表现为夜间血压的降低幅度不到10%，曲线呈非杓型[5]。研究表明，血压变异性（blood pressure variability，BPV）是心血管事件死亡率甚至全因死亡率的预测指标之一[6-8]。《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告（2014-02-23）》表明，中国老龄化发展水平至2050年将会高于30%，其中≥80岁的高龄人口总数将会增至9448万。而在≥80岁的高龄人当中，高血压的患病率高达70%以上，同时它也是冠心病、心力衰竭、脑卒中等的主要危险因素[9,10]。因此，研究高龄高血压合并OSAHS患者的血压及血压变异性具有重要意义，可使临床降压更有的放矢，有助于提高高龄老年人的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2012年8月至2015年6月在我科就诊且疑似OSAHS的≥80岁的高龄高血压患者共172例，均行24 h动态血压监测、夜间多导睡眠监测（polysomnography，PSG）检查。入选患者均除外肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等继发性高血压，以及严重心、肺、肝、脑等疾患，且检查前1周内忌用对呼吸、睡眠有影响的食物、药物等。入选患者均知晓此研究并签署知情同意书。

1.2 诊断标准与分组 ①OSAHS符合中华医学会的诊断标准。呼吸暂停低通气指数（apneahypopnea index,AHI）：5～14 次为轻度 OSAHS，15～30 次为中度OSAHS，＞30次为重度OSAHS，＜5次则被视为原发性鼾症或上气道阻力综合征。其中呼吸暂停定义为睡眠过程中经口、鼻的呼吸气流均停顿＞10 s；低通气则定为在睡眠过程中呼吸气流强度或幅度较平常基础水平下降＞50%，同时合并动脉血氧饱和度（SaO2）较平常基础水平下降＞4%[11]。②≥80岁高龄高血压的诊断符合1999年世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）发表的《高血压治疗指南》和2010年的《中国高血压防治指南》，即收缩压（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90 mm Hg；收缩压≥140 mm Hg而舒张压＜90 mm Hg应定为单纯收缩期高血压；如果既往有高血压史，正在口服降压药物治疗，血压已降至140/90 mm Hg以下，仍定为高血压[12]。根据高龄高血压患者是否合并OSAHS及AHI分组如下：非OSAHS组（对照组，38例）、轻度OSAHS组（A组，46例）、中度OSAHS组（B组，48例）、重度OSAHS组（C组，40例）。

1.3 方法

1.3.1 病史及血液标本采集 包括患者的性别、年龄、吸烟史、体重指数（BMI）、血脂、肌酐、尿酸、空腹血糖等。其中血液标本检测指标以空腹8 h后晨采血化验结果为准。

1.3.2 多导睡眠监测 睡眠呼吸监测采用凯迪泰医学科技有限公司生产的多导睡眠诊断分析系统（型号：SW-SM2000CB），监测时间至少为7 h。四组患者的比较参数包括：呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）、最长呼吸暂停时间、最长低通气时间等。

1.3.3 血压的测量与评价 24 h动态血压监测采用美国太空实验室的90217型（Spacelabs，Inc）无创动态血压监测仪。具体方法：将袖带缚于患者左上臂，白天设定为 06∶00-22∶00，夜间设定为 22∶00-06∶00，昼每 30 min、夜每 60 min 自动充气测压并记录1次。测量值＞80%为有效。检查当日患者可从事一般体力活动，但应避免剧烈运动。四组患者的比较参数包括：24 h平均收缩压及舒张压、白天平均收缩压及舒张压、夜间平均收缩压及舒张压。关于BPV的检测指标目前尚在探索中，本研究采用患者24 h、白天及夜间血压的标准差作为BPV指标。比较参数包括：24 h收缩压变异性及舒张压变异性、白天收缩压变异性及舒张压变异性、夜间收缩压变异性及舒张压变异性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示，采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。血压、血压变异性与AHI的相关性用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组高龄高血压患者临床特征和生化指标比较 本研究共纳入高龄高血压患者172例，其中男性111例、女性61例。四组患者的性别构成、年龄、吸烟史、体重指数、血脂、肌酐、尿酸、空腹血糖相比，均未见统计学差异（P均＞0.05）；四组患者的最长呼吸暂停时间、最长低通气时间随AHI的增加而明显升高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；最低血氧饱和度随AHI的增加而明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 四组高龄高血压患者24 h动态血压值比较四组患者24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压均随AHI的增加而明显升高，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

2.3 血压与AHI的相关性 Pearson相关分析显示，血压与AHI呈正相关，其中以夜间血压最为显著，见表3。

表3 血压与AHI的相关性

2.4 四组高龄高血压患者血压变异性比较 四组患者24 h收缩压变异性、24 h舒张压变异性、白天收缩压变异性、白天舒张压变异性、夜间收缩压变异性、夜间舒张压变异性均随AHI的增加而明显增大，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表1 四组患者的基线资料比较（±s）

表1 四组患者的基线资料比较（±s）

注：A组：轻度OSAHS组；B组：中度OSAHS组；C组重度OSAHS组。BMI：体质指数；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯；AHI：呼吸暂停低通气指数；LSaO2：最低血氧饱和度。与对照组比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05

组别例数男/女年龄（岁）吸烟史（有/无）B M I（k g/m2）T C（m m o l/L）L D L-C（m m o l/L）H D L-C（m m o l/L）对照组 3 8 2 5/1 3 8 3.5±2.2 2 7/1 1 2 5.1 6±3.3 9 4.7 5±0.5 6 2.8 3±0.5 7 1.3 0±0.3 6 A 组 4 6 2 9/1 7 8 2.2±1.8 3 0/1 6 2 5.7 9±3.0 8 4.8 3±0.6 9 2.8 5±0.6 7 1.3 5±0.3 6 B 组 4 8 3 0/1 8 8 4.5±3.1 3 0/1 8 2 6.1 5±2.7 2 4.8 5±0.9 7 2.9 5±0.8 1 1.2 9±0.3 9 C 组 4 0 2 7/1 3 8 3.6±2.7 2 8/1 2 2 6.3 4±3.4 6 4.9 2±0.7 7 3.0 5±0.7 1 1.2 6±0.2 8组别 T G（m m o l/L）最长低通气时间（s）对照组 1.9 9±0.4 8 7 2.8 8±1 6.6 4 2 6 3.8 6±7 1.7 3 7.0 6±1.3 4 2.5 6±0.9 1 9 0.0 1±2.9 6 8.3 1±1.6 6 5.8 4±0.8 0 A 组 2.0 9±0.7 6 7 2.4 5±2 2.4 1 2 8 2.6 0±7 0.9 0 7.2 0±1.2 9 1 0.8 8±3.0 7a 8 1.2 0±5.8 6a 3 5.8 8±1 0.8 2a 3 0.1 5±1 3.3 4aB 组 2.2 2±0.7 1 6 7.8 6±2 4.4 2 2 7 4.6 0±8 8.2 7 7.1 8±1.4 5 2 3.3 5±6.6 1ab 7 5.3 9±8.5 7ab 6 6.2 7±1 6.0 9ab 4 0.9 9±1 6.7 3abC 组 2.1 5±0.7 6 7 0.7 2±2 5.1 8 2 8 0.9 8±7 2.8 0 7.1 0±1.2 3 5 3.1 2±1 0.1 3abc 6 6.3 3±1 0.4 9abc 8 3.5 8±2 0.8 1abc 5 9.3 0±2 1.4 9abc肌酐（μ m o l/L）尿酸（m m o l/L）空腹血糖（m m o l/L）A H I（次/h）L S a O2（%）最长呼吸暂停时间（s）

表2 四组患者的动态血压值比较（±s，mm Hg）

表2 四组患者的动态血压值比较（±s，mm Hg）

注：A组：轻度OSAHS组；B组：中度OSAHS组；C组重度OSAHS组。24 h SBP：24 h平均收缩压；24 h DBP：24 h平均舒张压；dSBP：白天平均收缩压；dDBP：白天平均舒张压；nSBP：夜间平均收缩压；nDBP：夜间平均舒张压。与对照组比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05

组别 例数 24 h平均血压 白天平均血压 夜间平均血压24 h SBP 24 h DBP dSBP dDBP nSBP nDBP对照组 38 135.09±8.47 62.11±8.09 139.42±9.47 64.51±8.31 130.98±10.28 59.78±9.09 A 组 46 141.08±8.24a 64.98±9.64a 145.17±9.59a 66.06±9.83a 138.71±10.20a 63.00±10.10aB 组 48 144.03±10.23ab 68.06±9.93ab 147.85±10.68ab 69.61±9.04ab 142.26±11.17ab 67.63±10.71abC 组 40 150.35±10.68abc 73.55±10.83abc 152.88±10.35abc 74.46±10.45abc 148.70±11.74abc 72.90±11.88abc

表4 四组患者血压变异性比较（±s，mm Hg）

表4 四组患者血压变异性比较（±s，mm Hg）

注：A组：轻度OSAHS组；B组：中度OSAHS组；C组重度OSAHS组。24 h SBPV：24 h收缩压变异性；24 h DBPV：24 h舒张压变异性；dSBPV：白天收缩压变异性；dDBPV：白天舒张压变异性；nSBPV：夜间收缩压变异性；nDBPV：夜间舒张压变异性。与对照组比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05

组别 例数 24 h SBPV 24 h DBPV dSBPV dDBPV nSBPV nDBPV对照组 38 9.12±2.20 9.66±2.05 9.05±2.05 9.36±2.10 8.20±2.02 7.99±2.45 A 组 46 10.53±2.18a 10.63±2.64a 10.01±2.37a 10.15±2.18a 9.25±2.21a 9.13±2.05aB 组 48 11.52±2.08ab 11.38±2.02ab 10.65±3.67ab 10.89±3.01ab 10.01±2.10ab 11.03±2.05abC 组 40 12.11±3.12abc 12.63±3.01abc 11.69±3.14abc 12.08±3.22abc 12.06±2.02abc 12.75±2.06abc

2.5 血压变异性与AHI的相关性 Pearson相关分析显示，血压变异性与AHI呈正相关，其中以夜间血压变异性最为显著，见表5。

表5 血压变异性与AHI的相关性

3 讨论

正常生理情况下，血压在夜间睡眠过程中相较于白天觉醒时应降低10%～20%，醒后又复还至白天的水平，血压曲线变化表现为杓型。大多数高血压患者的血压呈杓型变化，这种变化有利于适应机体活动变化和保护心血管功能[13]。而高龄高血压患者的机体自我调节能力下降，以致血压易随季节、情绪、体位改变等发生显著变化；OSAHS又会扰乱患者血压昼夜节律变化，结果导致其夜间血压不下降或者下降幅度低，呈现出非杓型改变，这种现象是心血管事件的独立预测因子[14,15]。本研究结果显示，在一般资料无差异的情况下，A、B、C组患者的24 h、白天、夜间平均收缩压及舒张压均高于对照组，且与AHI呈正相关，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

当前OSAHS使血压升高、血压变异性增大的机制尚未明了，或许与以下几项有关：①在睡眠过程中反复出现的低氧血症和高碳酸血症共同作用于交感神经、外周化学感受器，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS系统），从而增加儿茶酚胺、血管活性物质的释放，进而加强心肌收缩力、加快心率、增加心搏出量、收缩外周血管，同时致血管平滑肌细胞增生肥厚甚至重塑，最终导致血压升高、血压变异性增大，增加心脑血管事件的发生[16-18]。②低氧血症促使机体C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素-6等炎性因子增多，加速血管重塑，促进了高血压的发生和发展[19]。③胸内压增高所致的机械效应、年龄与遗传、胰岛素抵抗等亦是造成血压升高、血压变异性增大的原因[20-22]。高龄高血压患者的血压特点之一就是血压变异性增大，以收缩压升高为著，脉压差增大，这可能与老年人动脉血管僵硬度增高、顺应性下降、血管压力感受器敏感度下降及血压调节能力下降有关[23]。一旦合并OSAHS，其血压变异性更大。本研究证实，A、B、C组患者的24 h、白天、夜间收缩压变异性及舒张压变异性均明显高于对照组，且与AHI呈正相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。血压水平和血压变异性随着睡眠呼吸紊乱的加重而明显升高，且这一变化可显著增加高血压患者并发症的发生率及其严重程度[24,25]。相比血压和靶器官损害的关系，血压变异性可作为更加可靠的心血管事件风险预测指标，夜间和白天收缩压或舒张压的比值每增加5%，心血管事件的危险性即会上升20%[26,27]。可见，血压变异性是高血压治疗的又一关键靶点[28]。

综上所述，OSAHS可以干扰血压的昼夜节律变化，使血压及血压变异性升高，增加心脑血管事件的发生率。2013年的《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》表明OSAHS是难治性高血压的最主要原因[29]。而高龄老人往往存在多系统退行性改变、免疫力低下、合并多种慢性疾病等，一旦合并OSAHS，更容易发生心脑血管事件。可见，在临床上面对高龄高血压患者，尤其是难治性高血压，需注意是否合并OSAHS，做到合理、有效降压，同时注意降低血压变异性水平，从而减少心脑血管事件的发生，提高高龄老人的生活质量。

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Analysis of blood pressure and blood pressure variability in very elderly hypertensive patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

WANG Wei-wei＊，YING Jun-qi，GAO Chun-yan，et al.＊Inpatient Area of Geriatiatrics Section 1，Harrison International Peace Hospital，Hengshui 053000，China

YING Jun-qi，E-mail：yingjunqi01@sina.com

ObjectiveTo explore the characteristics of blood pressure and blood pressure variability in very elderly hypertensive patients with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome（OSAHS）.MethodsA total of 172 very elderly hypertensive patients in our department from August 2012 to June 2015 （male 111 cases，female 61 cases）were selected and checked polysomnography.According apnea-hypopnea index （AHI），they were divided into four groups:Non-OSAHS group（Control group 38 cases）and mild OSAHS group（group A，46 cases），moderate OSAHS group（Group B，48 cases）and severe OSAHS group（group C，40 cases）.The differences of their clinical features，biochemical index，blood pressure and blood pressure variability were compared.The relationship between blood pressure，blood pressure variability and AHI were analyzed.Results⑴24-hour average systolic blood pressure，24-hour average diastolic blood pressure，daytime average systolic blood pressure，daytime average diastolic blood pressure，nighttime average systolic blood pressure，nighttime average diastolic blood pressure of the four groups were significantly raised as AHI increased.The differences were statistically significant（P＜0.05）.Pearson correlation analysis showed a positive correlation between blood pressure and AHI （r=0.353，0.365，0.308，0.326，0.401，0.426）. ⑵24-hour systolic blood pressure variability，24-hour diastolic blood pressure variability，daytime systolic blood pressure variability，daytime diastolic blood pressure variability，night－time systolic blood pressure variability，nighttime diastolic blood pressure variability of the four groups were significantly raised as AHI increased.The differences were statistically significant（P＜0.05）.Pearson correlation analysis showed a positive correlation between blood pressure variability and AHI（r=0.402，0.429，0.338，0.371，0.469，0.533）.ConclusionMaybe OSASH is another important factor to increase blood pressure and blood pressure variability of the very elderly hypertensive patients.

Very elderly； Hypertension； Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome； Blood pressure variability

河北省2013年医学科学研究课题计划（项目编号：20130343）

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院老年病一科（王维维、英俊岐、高春燕、赵黎、娄满），老年病二科（赵红玲）

英俊岐，E-mail：yingjunqi01@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．009

R544.1

A

1672-5301（2017）02-0130-05

2016-07-21）