空心加压螺钉内固定治疗跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折

2017-09-04郑继会胡思斌邓海峰刘德峰

创伤外科杂志 2017年7期

郑继会，苑娜，胡思斌，邓海峰，刘德峰，林亮

Application of hollow compression screw internal fixation in the treatment of calcaneal Essex-Lopresti Ⅱ type fractures in 26 cases

郑继会，苑娜，胡思斌，邓海峰，刘德峰，林亮

采用斯氏针撬拨复位，经皮应用空心加压螺钉内固定治疗跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折26例，所有病例均获随访，随访时间为6～18个月，平均9个月，骨折全部愈合。根据美国足踝外科协会(AOFAS)评分标准，优16例，良9例，优良率96%。应用空心加压螺钉内固定治疗跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折固定可靠，愈合率高，无皮肤坏死等并发症，效果良好，但适应证要选择得当。

跟骨骨折；螺钉；内固定

跟骨骨折是临床较常见的骨折之一，约占全身骨折的2%，且超过80%为累及距跟关节，如骨折复位不佳，易导致距下关节创伤性关节炎，从而影响患者生活和工作。对于大部分跟骨骨折，手术治疗已成为共识。如何减少手术创伤，避免皮肤坏死等并发症一直是难题。2014年9月～2015 年9月，笔者应用空心加压螺钉内固定治疗跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折26例，获得了满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料本组26例患者，男性19例，女性7例；年龄28～52岁，平均39岁。损伤原因:高处坠落伤21例，道路交通伤5例，均为单侧。受伤至手术时间为1～3d，平均1.8d 。所有患者术前测量Bohler角、Gissane角，分别为-10.3°～-15.4°、80.7°～95.2°。根据Essex-Lopresti分型:均为Ⅱ型，其中舌型骨折15例，关节面塌陷型骨折11例。选择直径为6.5mm、7.3mm的空心加压螺钉固定或搭配4.5mm的空心加压螺钉使用。

2 手术方法在腰麻或神经阻滞麻醉下，患者俯卧于透视床上，C型臂X线机透视下打入斯氏针至适宜位置，进行撬拨复位，必要时再打入1枚斯氏针辅助复位。同时助手双手挤压跟骨两侧使增宽的跟骨复位，对于关节面塌陷型骨折尚需于跟骨结节横向打入1枚斯氏针做轴向牵引，位置满意后自跟腱附着点两侧切口各约1cm打入导针，对于舌型骨折，导针尽量垂直于骨折线。对于关节面塌陷型骨折导针应尽量贴近距跟关节面，以起到固定支撑塌陷骨块的目的。顺导空心钻头扩孔，顺导针旋入合适长度2枚直径为6.5mm或7.3mm的空心加压螺钉，如为舌型骨折Ⅱ、Ⅲ度，需搭配4.5mm的空心加压螺钉使用，冲洗缝合创口。

3 术后处理术后不用外固定，麻醉作用消失后即开始足跖屈和背伸练习。术后6～8周开始部分负重练习，术后10～12周视骨折愈合情况完全负重练习。

4 结果本组患者术后Bohler角为28.1°～35.9°，Gissane角为117.5°～138.3°。随访时间6～18个月，平均9个月。根据美国足踝外科协会(AOFAS)评分标准，优16例，良9例，优良率96%。本组患者未出现骨折再移位，无切口感染及皮肤坏死等并发症发生。典型病例见图1。

a b

图1 患者男性，32岁，高处坠落伤。a.跟骨骨折术前CT重建片;b.术后3个月正位、轴位X线片

讨论

跟骨骨折治疗的目的是恢复正常的关节解剖关系及跟骨的长度和宽度，恢复正常的Bohler角和Gissane角角度[1]，避免出现严重的创伤性关节炎、疼痛、跛行等后遗症。除小部分无明显移位的骨折可以非手术治疗外，大部分跟骨骨折需手术治疗。传统的切开复位钢板内固定已成为治疗跟骨关节内骨折最常用和有效的方法，在基层医院也很普及。它采用跟骨外侧“L”形切口，强调直接切到跟骨，紧贴跟骨外侧壁锐性剥离皮瓣，显露距跟关节后完成复位及固定。直视下复位关节面、固定可靠是传统手术的优点，但术中软组织剥离广泛，术后出现切口边缘坏死、感染、钢板及骨外露甚至被迫取出钢板长期换药者并不少见[2-3]，给患者造成了巨大的精神压力及经济损失。如何减少并发症的发生，很多学者做了很多工作，近年来，随着微创手术技术发展，利用撬拨复位结合内固定治疗跟骨骨折[4-5]的报道越来越多。笔者科室通过对本组病例的治疗，认为应用空心加压螺钉内固定治疗跟骨骨折有如下优点:(1)创伤小，仅通过几个斯氏针孔进行复位，小切口空心加压螺钉固定，不增加软组织损伤；(2)无切口并发症，避免了传统外侧“L”形切口易出现的切口皮缘坏死、感染、钢板及骨外露等并发症，尤其是软组织损伤重的跟骨骨折[6]；(3)手术时间不受限制，传统手术如不能在肿胀明显前实施则需等到患肢消肿、出现皮肤皱褶后方可进行，这一般需要1周左右，而笔者的方法由于切口不足1cm，即使足部肿胀也不会出现缝合张力高影响皮肤血运的情况，不必等到消肿才手术；(4)减少医疗费用，缩短住院时间，没有并发症，减轻了患者经济负担。

虽然本组病例取得了满意的效果，但它并不能替代传统的手术，并不适用于所有跟骨骨折，大部分Essex-LoprestiⅠ型骨折、Essex-LoprestiⅡ型骨折中的舌型骨折Ⅰ度为最佳适应证。对于舌型骨折Ⅱ、Ⅲ度，撬拨复位后应搭配使用不同直径空心加压螺钉多方向固定，对于关节面塌陷型如塌陷骨块大且并未陷入跟骨体者仍可应用此法。如骨质疏松严重、塌陷骨块较小或骨块完全陷入跟骨体内则应放弃撬拨复位空心加压螺钉固定，行切开复位钢板内固定才是更好的选择[7]。

综上所述，术前仔细阅读X线片及CT重建图像，严格掌握适应证，对于适合病例应用撬拨复位空心加压螺钉内固定治疗跟骨骨折，并发症少，减少住院时间及花费，是跟骨骨折的治疗选择之一。

[1] 朱学敏.跟骨骨折复位质量与疗效评价分析[J]．中国矫形外科杂志，2014，22(6):524-527．

[2] 陈洪海.微创与传统术式治疗SandersⅡ型跟骨关节内骨折的临床研究[J].创伤外科杂志，2016，18(3):165-167.

[3] 桂景雄，王小平，邓志成，等.跟骨骨折外侧入路内固定术后并发症防治体会[J].创伤外科杂志，2015，17(6):526-529.

[4] 陈欣，姜宏.跟骨复位器配合克氏针撬拨治疗SandersⅡ型跟骨骨折46例[J].实用骨科杂志，2014，20(7):657-659.

[5] 姚平，周渊，顾云峰，等.跟骨撬拨结合小切口植骨术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折20例[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22(6):59-60.

[6] 李建磊，钱宇，梁文清，等.闭合复位空心钉和解剖型跟骨钛板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(12):1242-1244.

[7] 罗伟国.解剖锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的临床研究[J].创伤外科杂志，2016，18(11):671-674.

(本文编辑：黄利萍)

061001 河北省，河北医科大学附属沧州中西医结合医院

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