左 东，周 民

超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞在高龄股骨颈骨折内固定术中的应用

左 东，周 民

目的 探讨超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞在高龄患者股骨颈骨折内固定术中的应用效果。方法 选取2015年1月～2016年3月在解放军空军第四五七医院接受内固定术的高龄股骨颈骨折患者80例为研究对象，并根据麻醉方式将其分为对照组和观察组各40例。对照组男性18例，女性22例；年龄75～92岁，平均85.67岁；使用传统的神经刺激仪引导行后路腰丛联合坐骨神经联合阻滞麻醉。观察组男性19例，女性21例；年龄76～93岁，平均85.72岁；使用超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞麻醉。观察两组患者围手术期心肺功能指标、认知功能(定向力、瞬时记忆和注意力计算力等)和术后疼痛的差异。结果 麻醉穿刺前，对照组和观察组的平均动脉压(MAP)和心率(HR)分别为(92.32±10.42)、(92.35±11.27)mmHg和(67.53±6.87)、(67.45±1.25)次/min，差异无统计学意义(P>0.05);麻醉完成后10min、手术开始时和手术结束时，观察组的MAP分别为(91.03±7.85)、(88.67±8.93)、(85.45±8.12) mmHg，显著高于对照组的(86.75±8.32)、(84.01±7.65)、(80.14±7.54)mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)；上述时段观察组的HR分别为(67.92±1.89)、(68.12±1.34)、(66.97±1.26)次/min，显著高于对照组的(63.25±1.69)、(60.42±1.25)、(60.48±1.89)次/min，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前定向力、瞬时记忆和注意力计算力等认知功能指标无明显差异，术后两组患者上述指标较术前降低，而两组间术后比较无明显差异；术后观察组视觉模拟评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞应用于股骨颈骨折手术，对患者的心肺功能无明显影响，且麻醉效果好，可明显减轻患者术后疼痛，有利于患者术后快速康复。

股骨颈骨折； 内固定； 超声； 腰丛； 坐骨神经阻滞； 高龄

随着近些年我国老龄化的日益加重，老年人群股骨颈骨折发病率不断增高。股骨颈骨折对老年患者造成严重的生理和心理影响，若不能及时治疗可继发骨不连、压疮、严重肺部感染等，严重影响其预后效果[1-2]。临床上多采用外科手术进行矫正治疗，但高龄患者往往合并冠心病、高血压等慢性疾病，其身体条件并不能承受全身麻醉；且多数患者伴有骨质疏松、脊柱变形等，容易导致椎管内麻醉失败[3]。有研究表明[4]，腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉对患者呼吸和循环系统的影响较小，能降低围术期各类不良事件的发生率，且术后镇痛效果较好。但传统的腰丛联合坐骨神经阻滞方式依靠神经刺激仪定位属于盲探性操作，常因为定位不准确而导致穿刺失败；而超声引导技术的应用可使阻滞的成功率大大提高，局部麻醉用量也减少，并且大大降低各种神经阻滞并发症的发生。

为了进一步探讨超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞麻醉在高龄患者股骨颈骨折内固定术中的应用效果，本研究对接受内固定术的高龄股骨颈骨折患者分别采用神经刺激仪下腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉和超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞，观察分析比较麻醉后的围手术期心肺功能指标、认知功能和术后疼痛的差异，为临床提供理论依据。

临床资料

1 一般资料

以2015年1月～2016年3月在解放军空军第四五七医院接受内固定术的高龄股骨颈骨折患者80例为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组各40例。其中对照组男性18例，女性22例；年龄75～92岁，平均85.67岁；使用硬膜外麻醉。观察组男性19例，女性21例；年龄76～93岁，平均85.72岁；使用超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞。纳入标准：(1)年龄75～95岁；(2)X线片诊断为股骨颈骨折；(3)无其他严重系统疾病者。排除标准：(1)合并心肺功能不全者；(2)不能耐受手术治疗者。两组患者在年龄、性别和骨折类型等一般资料方面无明显差别，具有可比性。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患者均知情同意。

2 方法

两组患者常规禁食禁饮，常规监测血压、心率、心电图及血氧饱和度等，并建立静脉通路，面罩给氧3L/min。给予地佐辛0.1mg/kg，右美托咪定0.5μg/kg，镇静以减轻穿刺痛。

观察组：在超声引导下行腰丛加骶旁坐骨神经阻滞。腰丛阻滞于第4腰椎棘突旁开3～4cm为穿刺点;骶旁坐骨神经阻滞采用骶旁入路,髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直向下5cm为穿刺点。选用3.5～5MHz的超声探头反复扫描并确定神经丛位置，穿刺成功确定针尖位置位于神经走行的肌肉间隙，回抽无血液后，注入0.33%罗哌卡因试验量，并注意注射压力和患者有无局麻药物中毒或过敏反应，如无不良反应，再给予余下药液。给药期间观察超声下局麻药物扩散效果，根据扩散情况调整针尖位置，确认药液有效包绕神经。其中腰丛阻滞共注射药物约20mL，骶旁坐骨神经阻滞共注射药物约15mL。

对照组：采用传统的神经刺激仪引导行后路腰丛联合坐骨神经联合阻滞麻醉，初始电流 1mA，穿刺成功神经刺激仪诱发相应部位肌肉收缩后调低电流强度至0.3～0.5mA仍有肌肉收缩，回抽无血，注射0.33%罗哌卡因试验量，无不良反应再给予余下剂量，麻醉药物用量同观察组。

分别记录两组患者的麻醉起效时间及麻醉效果，待麻醉充分起效后，持续静脉泵注0.2～0.4μg/(kg·h)右美托咪啶维持术中镇静，再进行手术。

3 评价指标

观察两组患者穿刺时间、围手术期平均动脉压(MAP)和心率(HR)、认知功能和麻醉效果的差异。认知功能评价：采用简易精神状态评定量表(MMSE)，该量表包括定向力、瞬时记忆、注意力、短时记忆、语言(命名、复述、听理解等)和视空间觉等6个子项，总分30分，得分越高表明认知功能越好。采用视觉模拟评分(VAS)和Ramsay评分分别评估两组术后4、12和24h麻醉效果。

4 统计学分析

结 果

术中两组患者均阻滞完善、未加用其他镇痛药物，对照组穿刺时间为(5.38±1.020)min，观察组穿刺时间为(1.18±0.22)min，观察组穿刺时间明显较对照组短。术后随访穿刺部位无血肿、无神经损伤、无双侧阻滞、无感染等并发症的发生。

1 两组患者麻醉前后MAP和HR指标比较

麻醉穿刺前，两组的MAP和HR指标无差别；麻醉完成后10min、手术开始和手术结束时，观察组MAP和HR指标高于对照组(P<0.05)，见表1。

2 两组患者手术前后认知功能比较

结果显示，两组患者手术前定向力、瞬时记忆和注意力计算力等认知功能指标无明显差异，手术后，两组患者上述指标较手术前降低，而两组间术后比较无明显差异，见表2。

3 两组患者麻醉效果比较

表3显示，观察组患者术后4、12和24h的VAS评分低于对照组(P<0.05)，患者的Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者麻醉前后MAP和HR比较

表2 两组患者手术前后认知功能比较分)

表3 两组患者麻醉效果比较分)

讨 论

股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重创伤所致的股骨颈断裂，多发生于老年人，且随着人们寿命的不断延长，其发病率日渐增高，现已成为严重的社会问题[5-6]。股骨颈骨折患者的临床表现多为轻度屈髋屈膝及外旋畸形、髋部及患肢疼痛、肿胀等，并伴有严重功能障碍，严重影响患者的生活质量[7-8]。临床多采用外科手术进行牵引复位和内固定治疗，进而恢复患者的生活能力，但手术过程可引起患者剧烈疼痛和应激反应，影响手术过程和患者的术后恢复[9]。全身麻醉的深麻醉度较好，但老年患者往往合并心、肺疾病，全身麻醉容易导致老年患者出现围术期心、肺功能和认知功能下降，影响患者的术后恢复；因此，在术前选择合适、有效的麻醉方式以降低患者的应激反应并缓解患者的术后疼痛症状对手术成功尤为重要。

目前临床上多采用椎管内麻醉方式对老年股骨颈骨折患者行内固定术治疗，但多数高龄患者伴有脊椎严重骨质增生钙化和弯曲变形等，限制了椎管内麻醉的使用，且椎管内麻醉可能会导致患者的血流动力学改变，从而引起血压下降和呼吸循环抑制，进而影响患者的预后效果[10]。

腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉是一种局部麻醉手段，主要是通过穿刺针进入腰丛和坐骨神经附近，将局麻药物注射至腰丛神经走行的腰大肌间隙和坐骨神经走行的臀大肌下方，以达到良好的麻醉和镇痛效果[11]。研究表明[12]，腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉可有效改善患者的下肢血液循环，并能维持血流动力学稳定，进一步减少心率和血压波动，患者术后各种并发症的发生率明显降低，其麻醉效果较椎管内麻醉更好，相关的并发症也更加少见。但传统的腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉方式是利用神经刺激针进行神经定位，依靠医师的主观判断来进行穿刺和注入药物，其定位往往不够准确，对麻醉药物剂量的控制也较为困难[13]。而超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞麻醉是一种针对性的麻醉手段，利用超声的可视化特点引导针尖穿刺至神经附近，将麻醉药物直接注射至腰丛和骶旁坐骨神经周围，直观地观察到麻醉药物对神经的浸润效果，使其对神经组织的作用更加确切，局麻药的用量也大大减少，并能减少麻醉对循环系统的不良反应，患者的血流动力学更为稳定[14-15]。

为了进一步探讨超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞在高龄患者股骨颈骨折内固定术中的应用效果，本研究对我院接受内固定术的高龄股骨颈骨折患者分别采用常规神经刺激仪下腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉和超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞麻醉后的围手术期心肺功能指标、认知功能和术后疼痛的差异进行了分析比较。 研究结果表明，麻醉诱导即刻时两组患者的HP和MAP水平并无明显改变，而手术开始即刻、手术中和手术结束时的各项指标水平明显较对照组高，提示超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞对患者的心脏功能影响较小，患者的血流动力学更为稳定。观察组患者术后VAS评分明显低于对照组，且差异具有统计学意义，提示超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞麻醉的定位更为准确，麻醉药物可直接作用于相应神经组织，其镇痛效果更好。 进一步观察发现，两组患者手术后定向力、瞬时记忆和注意力计算力等认知功能指标均较手术前轻微降低，但两组间术后比较无明显差异，提示两种麻醉方式均会对患者的认知功能造成一定的影响。但本研究限于样本的不足，对于超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞麻醉的不良反应以及注意事项仍需作进一步的深入研究。

综上所述，超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞在股骨颈骨折手术中的应用对患者的心肺功能无明显影响，且麻醉效果好，可明显减轻患者术后疼痛，有利于老年患者术后的快速康复，缩短住院周期，节省医疗资源，有较大的应用价值。

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(本文编辑： 郭 卫)

Application of ultrasound-guided combined lumbar plexus and sacral sciatic nerve block in internal fixation of femoral neck fracture

ZUODong1,ZHOUMin2
(1.No.457 Air Force Hospital of PLA,Wuhan 430012,China; 2.Puren Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan 430083,China)

Objective To investigate the effect of ultrasound-guided combined lumbar plexus and sacral sciatic nerve block in internal fixation of femoral neck fracture. Methods Eighty elderly patients with femoral neck fracture treated in No. 457 Air Force Hospital of PLA from Jan. 2015 to Mar. 2016 were selected for the study,and were randomly divided into the control group and the observation group. The control group consisted of 40 patients,including 18 males and 22 females aged 75-92 years (mean,85.67 years). The posterior lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia was guided by the traditional nerve stimulator. There were 40 cases in the observation group,including 19 males and 21 females aged 76-93 years,with an average age of 85.72 years. The observation group was treated with ultrasound-guided plexus combined with sacral sciatic nerve block. The differences of cardiopulmonary function,cognitive function (directional force,instantaneous memory and attention calculation ability) and postoperative pain between the two groups were observed. Results The mean arterial pressure (MAP) before anesthesia puncture in the control group and the observation group was (92.32±10.42) mmHg and ( 92.35±11.27) mmHg,without statistical difference between the two groups. The heart rate (HR) before anesthesia puncture in the control group and the observation group was (67.53±6.87) times/min and ( 67.45±1.25) times/min,without statistical difference between the two groups. The MAP at 10 min after anesthesia,at operation and after operation in the observation group was (91.03±7.85) mmHg,(88.67±8.93) mmHg,(85.45±8.12) mmHg,respectively,which were significantly higher than those of the control group ((86.75±8.32) mmHg,(84.01±7.65) mmHg,(80.14±7.54)mmHg,respectively),and the differences were statistically significant (P<0.05). The HR at 10 min after anesthesia,at operation and after operation in the observation group was (67.92±1.89) times/min,(68.12±1.34)times/min,(66.97±1.26)times/min,respectively,which were significantly higher than those of the control group ((63.25±1.69)times/min,(60.42±1.25)times/min,(60.48±1.89)times/min),and the differences were statistically significant (P<0.05). There was no remarkable difference in the cognitive function index such as directional force,instantaneous memory and attention between the two groups,which were lower than those before operation. The visual analogue score (VAS) of the observation group at 2 h after operation was (3.11±0.75) points,which was lower than that of the control group((4.02±1.11) points,P>0.05). Conclusion Ultrasound-guided combined lumbar plexus and sacral sciatic nerve block in treating femoral neck fracture has no remarkable effect on the heart and lung function,has good anesthetic effect,and can significantly reduce postoperative pain.

femoral neck fracture;internal fixation;ultrasound; lumbar plexus; sciatic nerve block; elderly

430012 武汉，解放军空军第四五七医院(左东)； 430083 武汉，武汉科技大学附属普仁医院(周民)

·论 著·

1009-4237(2017)07-0503-05

R683.42；R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.007

2016-09-26；

2017-01-16)