郭仕强

骨搬移技术治疗慢性胫骨骨髓炎伴长段骨缺损临床效果

The clinical effect of bone movement technique for chronic osteomyelitis of tibia accompanied by long bone defect

郭仕强

根据不同治疗方式将140例胫骨骨髓炎伴长段骨缺损患者分为观察组、对照组各70例。观察组行骨搬移技术，对照组采取同侧带蒂腓骨转移治疗。两组随访12～24个月，骨愈合良好，患者骨性愈合率达100%，未出现血管神经损伤者。观察组Paley骨折愈合评分、Baird-Jackson评分及纽约特种外科医院(HHS)膝关节评分均优于对照组(P<0.05)。骨搬移技术用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损患者，手术操作简便，术后治疗周期短，骨愈合率高，值得临床借鉴。

骨髓炎； 胫骨骨折； 骨缺损； 骨搬移技术

胫骨周围软组织结构薄弱，开放性骨折后易导致周围滋养血管损伤，继而引起创伤后骨髓炎的发生。骨髓炎发生后，创伤处死骨被周围增生的骨组织所包裹，治疗药物不能充分渗入，致使病灶反复感染、多次发作。临床常选择彻底清创，清除感染组织，但可导致长骨缺损。Ilizarov骨搬移技术由张力牵拉法则引申而得，通过牵拉成骨形成新的骨组织来填补骨缺损，多用于长段骨缺损的治疗[1-2]。笔者观察2012年1月～2013年12月骨搬移技术用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损的临床效果，现分析结果并报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组共140例。纳入标准：(1)符合临床骨髓炎诊断标准，并经影像学检查确诊；(2)有手术史，术后有骨不连，病灶清除后骨缺损长度2～12cm[3]。排除标准：合并严重器质性疾病、恶性肿瘤或肢体先天性畸形者；有凝血功能障碍者；手术耐受性较差者。其中，男性86例，女性54例；年龄18～65岁，平均40.6岁。左侧创伤74例，右侧创伤66例；既往手术治疗1～5次、平均2.7次；行闭合性骨折内固定术71例、长骨开放性骨折69例；受伤至本次住院时间6～36个月，平均17.9个月；Cierny-Mader成人骨髓炎分类：Ⅲ型62例，Ⅳ型78例。根据不同治疗方式将患者分为观察组、对照组各70例，两组性别、年龄、病程等临床资料具有可比性(P>0.05)。本研究遵循的程序符合医院人体试验委员会制定的伦理学标准,分组征得受试对象监护人的知情同意,并与其签署临床研究知情同意书。

2 治疗方法 (1)观察组：常规麻醉，取仰卧位。患肢大腿根部安放气压止血带加压，有皮肤缺损或窦道者，使用过氧化氢和碘伏交替冲洗[4]创口3次。常规消毒铺巾，去除外固定支架，按原手术切口，将皮肤及皮下筋膜逐层切开，充分暴露并彻底清除坏死骨及软组织。取出内固定物，再次同法冲洗创口。彻底清创后，评估骨缺损长度。如骨缺损>3cm，行骨搬移术，术中视感染严重程度及范围决定Ⅰ期或Ⅱ期手术；如缺损2～3cm，打断腓骨，行骨搬移短缩延长术[5]。分别于骨缺损远近端、胫骨平台下安放Ilizarov外固定架，调整好骨折对位对线方向后，克氏针固定。胫骨结节下方行截骨，试行撑开胫骨截骨端，确保胫骨截骨处完全切断。反复冲洗术区，内置引流管，之后缝合皮肤，以无菌敷料包扎支架钉道及切口，术毕。手术后1周以0.25mm/6h速度延长固定，至骨缺损端会合，加压骨缺损断端，至缺损骨愈合。治疗期间积极给予抗感染治疗，并按时进行切口消毒。根据患者情况，进行踝、膝关节主被动训练以及适当的负重训练。(2)对照组：采取同侧带蒂腓骨转移治疗。常规麻醉，取侧卧位，于小腿后侧作弧形切口，逐层切开、分离。根据患者胫骨缺损部位选择腓骨瓣截取位置，并选择适宜的血管蒂。根据切除腓骨两端形状及长度，于胫骨两端凿槽[6]。带蒂腓骨上下两端分别嵌入胫骨上下两端骨槽内，各以2枚皮质骨螺钉固定腓骨段两端于胫骨上[7]，下胫腓联合处打磨植骨融合，并给予2枚3.5mm松质骨螺钉固定，逐层缝合，手术结束[8]。

3 观察指标 术后随访2年，每2周检查X线1次，观察骨痂状况，统计骨性愈合时间[9]及外固定放置时间。骨性愈合后采用Paley骨折愈合评分[10]评价骨折愈合情况，采用Baird-Jackson评分评价治疗前后踝关节功能、纽约特种外科医院(HHS)膝关节评分评价膝关节功能[11]。同时统计术后并发症情况。

5 结果 两组电话随访，时间12～24个月，平均18.6个月，随访率为100%。观察组病灶清除后骨缺损6.6～11.8cm，平均9.7cm；骨性愈合时间4～8个月，平均6.3个月。无复发患者，外固定架放置6～10个月，平均7.6个月，骨痂状况恢复良好。术后出现针道感染3例，积极抗感染治疗后得到有效控制；胫骨轴向偏移2例，矫正后恢复；均未出现血管神经损伤。对照组病灶清除后骨缺损3.5～11.5cm，平均7.3cm；骨性愈合时间5～10个月，平均7.6个月。无复发患者，术后针道感染5例，胫骨轴向偏移3例，但组间并发症情况差异无统计学意义(P>0.05)；两组Paley骨折愈合评分、治疗前后Baird-Jackson评分及HHS评分见表1。

表1 两组Paley骨折愈合评分、治疗前后Baird-Jackson、HHS评分比较分)

讨 论

胫骨骨髓炎是胫骨开放性骨折及固定手术后常见并发症。手术治疗是根治胫骨骨髓炎的主要方法，但由于死骨的存在，病灶清除后，容易形成死腔，造成长段骨缺损。对于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损的治疗，临床有多种手术方法，如负压引流术、带蒂肌瓣填充术等，多为反复清除病灶后行皮瓣转移术或填塞术，数月后进行植骨[12]。这些方法操作复杂，治疗周期长，恢复过程中骨髓炎复发的概率较大，易出现肢体不等长和骨不连等并发症，治疗效果不甚理想。近年来，随着手术技术及器械的不断改进，Ilizarov骨搬移技术被用于胫骨骨髓炎伴长骨缺损的治疗[13-14]。该技术由张力牵拉法则引申而得，其原理是组织可通过缓慢牵拉产生张力，激发组织的可塑性和再生能力。骨骼同样可以通过缓慢牵拉，与周围血管、神经等组织同步生长。Ilizarov骨搬移技术主要包含三大核心步骤，即骨三维固定、骨延长技术、骨搬移技术。Ilizarov骨搬移技术首先应用三维外固定架固定于骨缺损处，术后1周将胫骨干骺端截骨搬移骨段，骨缺损部位用搬移骨填充，以固定的速度促进骨生长，逐渐形成新骨，2～3个月即可达到骨性愈合。

本研究结果显示，观察组骨性愈合时间4～8个月，平均6.3个月，无复发患者；术后有3例出现针道感染，积极抗感染治疗后得到控制；2例恢复过程中有胫骨轴向偏移，矫正后恢复；未出现血管神经损伤者。对照组病灶清除后骨缺损3.5～11.5cm，平均7.3cm；骨性愈合时间5～10个月，平均7.6个月；无复发患者，术后针道感染5例，胫骨轴向偏移3例，但组间并发症情况差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后Paley骨折愈合评分、Baird-Jackson评分、HHS评分均较治疗前明显改善，且观察组治疗后优于对照组治疗后。表明骨搬移技术用于胫骨骨髓炎伴骨缺损的治疗效果较好。笔者认为，该技术治疗胫骨骨髓炎，治疗周期短，可达到根治目的，并能降低骨髓炎复发率；治疗长骨骨缺损可缩短骨性愈合时间，降低骨转位的发生率；此外，该技术还具有创伤小、成功率高等优点。但该技术因钢针长期固定于肢体，易导致针道感染，术中穿钢针亦可造成血管神经损伤，因此要求术者熟练掌握解剖知识，谨慎操作，同时要注意术后骨搬移速度，以便提高骨愈合率。

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(本文编辑： 黄利萍)

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1009-4237(2017)07-0544-02

R 687.3

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.020

2016-08-22；

2016-11-21)