杨俊龙，刘志祥，赖 震，张兆飞

·论 著·

经皮椎体球囊扩张成形术不同手术时机对胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折疗效的影响

杨俊龙，刘志祥，赖 震，张兆飞

目的 研究调查手术时机选择对行经皮椎体球囊扩张成形术(PKP)治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折(OVCF)的效果影响。方法 以2012年8月～2015年8月南方医科大学附属花都医院收治的65例OVCF患者为研究对象，根据受伤至手术时间将患者分成三组：A组23例，手术时间在骨折后1周之内；B组21例，手术时间在骨折后1～2周；C组21例，手术时间在骨折后2～4周。比较三组患者VAS评分、Cobb角、伤椎再骨折、骨水泥渗漏等相关数值以及变化情况。结果 术前三组患者的VAS评分无明显差异(P>0.05)，而出院时的VAS评分随着手术的延后分值越高而改善率越低；手术后椎体前缘高度恢复值以及Cobb角改善率则均随着手术的延后逐渐减小，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组手术优良率明显高于B组和C组，差异均有统计学意义(P<0.05),伤椎再骨折A组2例、B组1例、C组无，骨水泥渗漏A组4例、B组3例、C组1例。结论 早期采用PKP治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折可以有效减轻患者疼痛，促进恢复，对其生活质量的提高意义显著。

胸腰椎骨折； 椎体骨折； 骨质疏松； 经皮椎体球囊； 扩张术； 手术时机

随着我国老龄化的加重，骨质疏松患者的数量逐渐增多，且老年妇女患者数量占多数[1]，而由骨质疏松引发的椎体骨折发病率也进一步增长。临床上常常使用经皮椎体球囊扩张成形术(PKP)治疗该类骨折，且具有较好的治疗效果。该术式通过对椎体进行球囊扩张和骨水泥的灌注以使椎体快速复位，可以有效减轻患者疼痛[2],具有创伤小、恢复快、手术安全性高等特点[3]。手术时机的选择对于患者预后有较大影响，而老年骨质疏松患者常常因为各种原因不能及时就医，耽误治疗。笔者就手术时机选择对行PKP治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折(OVCF)的效果影响作一研究分析。

临床资料

1 一般资料

对2012年8月～2015年8月南方医科大学附属花都医院收治的65例胸腰椎骨质疏松性压缩性椎体骨折患者进行回顾性研究。纳入标准：(1)符合1999年中国老年学学会骨质疏松委员会提出的中国人原发性骨质疏松症的诊断标准[3]；(2)创伤史明确，临床表现为腰背部疼痛、活动受限及身长缩短；(3)术前影像学确诊为胸腰椎压缩性骨折。排除标准：(1)心肺功能严重不全，日常活动受限；(2)合并凝血功能障碍者；(3)全身或手术局部皮肤急性感染期；(4)严重压缩骨折(丧失椎体高度>80%)。按照患者受伤至接受手术的时间将其分成A、B、C三组。A组：23例，男性8例，女性15例；年龄57～79岁，平均66.5岁；腰椎骨折14例，胸椎骨折9例，患者在受伤后1周内接受手术。B组：21例，男性7例，女性14例；年龄55～81岁，平均67.2岁；腰椎骨折15例，胸椎骨折6例，患者在受伤后1～2周接受手术。C组：21例，男性8例，女性13例；年龄56～78岁，平均65.9岁；腰椎骨折13例，胸椎骨折8例，患者在受伤后2～4周接受手术。三组患者的年龄、性别、骨折位置等均无明显差异(P>0.05)。三组患者在入院时均有腰背疼痛、酸胀、运动障碍等症状，经过影像学检查确诊为椎体骨质疏松性压缩性骨折。所有患者均无呼吸系统、心血管、肝肾等系统严重疾病，可排除明显手术禁忌证，所有患者及其家属均知情且签署知情同意书。

2 治疗方法

术前所有患者常规进行影像学检查，查明骨折部位，排除相关手术禁忌证后,制定手术方案。术前均予以常规的临床护理，因为手术时需要患者长时间保持俯卧位，可以提前要求患者进行体位训练。手术选择局部麻醉，根据影像学检查结果确定穿刺的角度和路径，患者俯卧位，适当垫高下肢高度，减少伤椎压力。在C型臂X线机定位下选择穿刺点，从椎弓根外上缘将穿刺套管针刺入椎弓根内，根据实际情况调整穿刺针方向，持续透视保证穿刺针不穿出椎体中线，取出针芯后放入导针，建立工作通道。在皮肤上作一小切口沿导针放入工作套管，将球囊送入椎体内，碘化醇注入球囊，加压使终板能够抬高，至满意水平后收缩球囊并抽出；将调制好的骨水泥根据实际情况确定注入量(本组患者骨水泥注入量为3.5～4.5mL)，注意注入的速度和力度，使用C型臂X线机观察骨水泥有无渗漏，注意观察患者生命体征变化，骨水泥凝固后旋转拔出工作通道，局部压迫2min,结束手术。术后常规使用抗生素抗感染，术后2d常规进行影像学复查，建议患者术后1～2d在床上由家属辅助进行适当活动锻炼，3d后可下床行走。三组患者除手术时间不同外，手术操作、术前检查、术后护理等完全相同。`

3 观察指标

比较三组患者VAS评分、Cobb角、伤椎再骨折、骨水泥渗漏等相关数值以及变化情况。

4 VAS疼痛评分[4]

疼痛评分：最高10分即疼痛剧烈完全不能忍受，最低0分指完全没有疼痛。由患者在一条表示0～10分的直线上划点，具体所划点到0分点的距离即为实际疼痛得分。在本次实验中，笔者分别在术前、出院时、术后1年对患者的VAS评分进行了统计用以比较。

5 疗效评价标准

根据Stauffer-Coventry腰椎术后疗效评价标准[5]，将疗效分为四个等级，优：恢复日常活动，腰腿痛症状完全消失或>90%；良：可参加日常活动，腰腿痛症状大部分消失(70%～90%)，腰腿部活动功能受到一定限制；可：腰腿部活动功能受限，腰腿痛症状部分消失(30%～69%)，偶尔服用止痛药物；差：腰腿部活动明显受限，腰腿痛症状轻微好转(0～29%)或未消失，常需服用止痛药物。

6 统计学分析

结 果

1 三组患者VAS评分比较

三组患者术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),而出院时和术后1年VAS评分随着手术的延后其分值越高、改善率越低，差异显著，具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2 三组患者其他项目比较

手术后椎体前缘高度恢复值及Cobb角改善率均随着手术的延后逐渐减小，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 三组患者手术疗效比较

a组手术优良率明显高于B组和C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。典型病例见图1。

表1 三组患者VAS评分比较分)

VAS评分改善率=变化量/术前量*100%。*与A组比较，t=0.8300,P>0.05；#与B组比较，t=0.819，P>0.05；**与A组比较，t=7.598,P<0.05；##与B组比较，t=9.936，P<0.05

Cobb角改善率=变化量/术前量*100%。*与A组比较，t=9.476,P<0.05；#与B组比较，t=6.165，P<0.05；**与A组比较，t=7.208,P<0.05；##与B组比较，t=6.689，P<0.05

表3 三组患者手术疗效比较(例)

*与A组比较，χ2=4.454，P<0.05；#与A组比较，χ2=4.454，P<0.05

图1 患者女性，66岁，交通事故致T9椎体压缩性骨折，伤后5d行经皮椎体球囊扩张成形术，手术顺利，未见严重并发症，出院时疼痛症状基本消失，术后1年可正常行走。a.术后即刻T9椎体CT图像;b.术后1年T9椎体CT图像;c. 术后1年脊柱X线侧位片;d.术后1年脊柱X线正位片

讨 论

骨质疏松是在老年人群中较为常见的一种退行性疾病，而随着我国老龄化的加重，骨质疏松患者的数量逐年增加，且由骨质疏松所引起的骨折极为高发，椎体、肱骨、桡骨的骨折很容易发生，其中椎体压缩性骨折最为常见，对老年人正常的生产生活造成极大的不利，也对社会造成极大负担[6-7]。传统的手术方式是通过使用螺钉加以固定，但对老年人具有较大创伤，常常难以承受，且螺钉用以固定骨质疏松患者的椎体效果较差，极易发生内固定松动，伤椎再骨折发生率较高。经皮球囊扩张术是近年来兴起的一种可使椎体骨折恢复的微创手术，其分为单侧穿刺和双侧穿刺，已广泛用于治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折。其工作原理是经皮建立工作通道，使用球囊恢复骨折椎体形态，然后注入骨水泥以达到固定椎体、缓解疼痛的目的[8-9]，逐渐取代了非手术治疗。该术式具有创伤小、恢复快、手术安全性高等特点，较为常见的并发症是骨水泥渗漏及伤椎再骨折。由于骨质疏松患者常常为老年人，而老年人常常较为惧怕手术而选择非手术治疗，且骨折为非暴力性骨折，往往人们重视程度不够，不能及时前往医院接受治疗，延误手术时机[10-11]。临床治疗过程中发现早期手术较延期手术有较好的疗效，为此本研究进行相关实验加以验证。

本研究根据患者椎体受伤距手术时间的长短分成A、B、C组三组，术前三组患者的VAS评分无明显差异(P>0.05),但出院时的VAS评分随着手术时间的延后其分值越高而改善率越低，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。患者在受伤初期出血水肿较为严重，压迫了感觉神经，故具有较为剧烈的疼痛感，而尽快接受手术，减轻了压迫，注入骨水泥降低了感觉神经的敏感性，患者疼痛缓解效果明显。比较手术后椎体前缘高度恢复值以及Cobb角改善率，研究结果见手术后椎体前缘高度恢复值以及Cobb角改善率均随着手术的延后逐渐减小，差异具有统计学意义(P<0.05)。接受早期手术的患者较晚期手术患者其受伤椎体较为“新鲜”，受伤部位纤维化并不严重，尽快手术后伤椎能够较好地恢复原有形态。本次研究中，A、B两组患者均有骨水泥渗漏以及伤椎再骨折的情况发生，尽管最终结果差异不显著(P>0.05)，但病例数量上可以看出随着手术时间的延后，骨水泥渗漏以及伤椎再骨折患者减少。这是由于随着手术延后，患者受伤椎体慢慢自我修复、纤维化，注入骨水泥后由于纤维化骨水泥向四周弥散较难，而且骨水泥渗漏少，周围骨质可以较好地粘连，稳定性高，伤椎再骨折的发生也由此减少。值得一提的是，由于操作过程中骨水泥块状直接注入，缺少弥散过程，同时椎体强化术后会导致生物应力改变，弹性模量增加，因此除伤椎再骨折外，邻椎也有骨折的风险。本次研究中三组均有邻椎骨折的病例，但发生率差异无统计学意义(P>0.05)。邻椎骨折的风险如何评估尚无统一定论。国外研究认为，术后邻近椎体的二次骨折，与骨水泥渗漏到椎间盘内密切相关，而与加固椎体的数目、骨量以及骨水泥的注入量均无明显相关性[12]。因此在术中一定要在骨水泥呈面团状时注入椎体，若调制过稀就会增加渗漏的风险，并且操作要在C型臂X线机透视下缓慢进行，发现骨水泥随静脉扩散则立即停止注入。以往非手术治疗的患者多经过了2个月以上的绝对卧床休息，二次骨折的发生率较低。邻椎再骨折是否与患者疼痛快速缓解后过早进行负重训练有关尚需随机、对照、大样本的临床试验。

综上，早期使用PKP治疗骨质疏松性椎体骨折，可以明显缓解患者疼痛、恢复伤椎原有形态、促进患者早日恢复正常的生产、生活，在术后的日常生活中患者应注意对伤椎的保护，以免二次骨折的发生。

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(本文编辑： 郭 卫)

Effect of percutaneous vertebral balloon angioplasty in treatment of osteoporotic compression fracture of thoracic and lumbar vertebrae at different operation time

YANGJun-long,LIUZhi-xiang,LAIZhen,ZHANGZhao-fei
(Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University,Guangzhou 510800,China)

Objective To explore the effect of percutaneous vertebral balloon angioplasty in treatment of osteoporotic compression fracture of thoracic and lumbar vertebrae(OVCFs) at different operation time. Methods Sixty-five patients with OVCFs treated in the Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University from Aug.2012 to Aug. 2015 were selected and were divided into group A(23 cases,operation time was within one week after injury),group B(21 cases,operation time was at 1-2 weeks after injury) and group C(21 cases,operation time was at 2-4 weeks after injury). The VAS score,Cobb angles,re-fracture cases and bone cement leakage were compared among the three groups. Results There was no significant difference in VAS scores among the three groups(P>0.05). At discharge,the VAS score was higher with the longer delayed operation time,and the improvement rate was poorer (P<0.05). The vertebral height recovery and Cobb angles improvement rates of Cobb angles were lower with the longer delayed operation time (P<0.05). The excellent and good rate of operation of group A was higher than those of group B and C(P<0.05). There were 2 cases of re-fracture in group A,1 case in group B,and none in group C. Bone cement leakage occurred in 4 cases in group A ,3 cases in group B and 1 case in group C. Conclusion As for OVCFs,percutaneous vertebral balloon angioplasty in early stage can relieve pain and promote recovery.

thoracolumbar fracture; vertebral fracture; osteoporosis; percutaneous vertebral balloon; angioplasty; operation time

510800 广州，南方医科大学附属花都医院

1009-4237(2017)07-0484-04

R 683.2；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.002

2016-12-19；

2017-01-17)