李晓雷　刘星　赵丹

[摘要] 目的 通过对心肌酶谱变化的监测，同时通过对治疗前后患者APACHE Ⅱ评分进行比较，研究CVVHDF和CVVH治疗对改善尿毒症合并急性心力衰竭患者心肌损伤的疗效分析。 方法 将尿毒症合并急性心衰患者分为两组，一组进行CVVH治疗，另一组进行CVVHDF治疗，通过监测患者肌钙蛋白的变化，评估患者心肌损伤的恢复状况，并在治疗前后进行APACHE Ⅱ评分。 结果 CVVH组和CVVHDF组治疗后都能很好的稳定患者生命体征，但CVVHDF组较CVVH组能更好的降低肌钙蛋白T以及肌钙蛋白Ⅰ指标，且CVVHDF组能更显著降低患者APACHE Ⅱ评分，显著改善患者预后。 结论 CVVHDF可以更好的保护受损心肌，改善患者心力衰竭状况。

[关键词] 尿毒症；心衰；连续性静静脉血液滤过；连续性静静脉血液滤过透析；心肌酶谱

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）15-233-04

[Abstract] Objective Through monitoring the changes of myocardial zymogram， and through comparing the score of the APACHE Ⅱ scores of patients before and after treatment，to investigate the efficacy of CVVHDF and CVVH in the treatment of myocardial injury in patients with uremia complicated with acute heart failure. Methods The patients with uremia complicated with acute heart failure were divided into two groups，one group received CVVH treatment，and the other group received CVVHDF treatment.The recovery of myocardial injury was assessed by monitoring changes in troponin levels and APACHE Ⅱ scores were measured before and after treatment. Results Both the CVVH and CVVHDF groups were able to stabilize the patient's vital signs after treatment，but the CVVHDF group can better reduce the troponin T and troponin Ⅰ index than the CVVH group，and the CVVHDF group could significantly reduce the APACHE and Ⅱ scores and significantly improve the prognosis of the patients. Conclusion CVVHDF can better protect damaged myocardium and improve heart failure.

[Key words] Uremia；Heart failure；Continuous veno venous hemofiltration；Continuous veno venous hemofiltration dialysis；Myocardial enzymes

尿毒症主要是指人体不能正常通过肾脏排尿，从而无法将体内代谢产妇顺利排除体外所致的毒害，相对而言并不是一个独立的疾病，而是多种肾脏疾病综合作用的结果，属于慢性肾衰竭疾病发展至终末期诱发的一系列综合症[1-2]。调查显示，我国慢性肾脏疾病的发生率为10.8%，其中继发尿毒症的机率高达50.0%以上，由于病情不可逆，多数患者常在容量负荷过度、严重高血压、感染等情况下出现心力衰竭，严重威胁患者的生命安全[3]。目前持续肾脏替代治疗（CRRT）是治疗尿毒症的重要措施，包括连续性动静脉血液滤过（CAVH）、动静脉缓慢连续性超滤（SCUF）等多种模式，当患者合并心力衰竭时，CVVH和CVVHDF为目前临床最为常用的血液净化模式[4]。APACHE Ⅱ评分是一个判断患者预后常用的指标，是国际通用的预测危重病患者预后的工具。本研究通过比较尿毒症合并急性心力衰竭患者治疗前后肌钙蛋白的变化，并通过两组患者治疗前后APACHE Ⅱ的比较，评估CVVH和CVVHDF在治疗尿毒症合并急性心力衰竭患者中改善心力衰竭的疗效，从而为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院EICU2016年1～12月间收治的尿毒症合并急性心力衰竭患者为研究对象，共45例，其中男19例，女26例，年龄53～79岁，均符合2014年由中华医学会心血管病学分会制定的中国心力衰竭診断和治疗指南标准，且符合内科学中“尿毒症”诊断。将所有研究对象根据治疗模式差异分为CVVH组（n=22）、CVVHDF组（n=23），分别予以连续性静静脉血液透析滤过治疗、连续性静静脉血液透析滤过治疗。年龄、性别等上述数据组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均使用一次性使用血液透析滤过器以及配套管（费森尤斯公司生产；型号：AV600S）路进行深静脉穿刺及CVP（有创中心静脉压）监测，并常规留置双腔血液透析导管，按照科室护理规定对患者穿刺管进行护理。置换液及透析液采用成都青山利康药业公司的淼凌4000mL成品置换液，同时需酌情补充碳酸氢钠，使用低分子量肝素钠注射液抗凝，60IU/kg，4/6h追加30～40IU/kg凝血活酶时间（APTT）以保证数值维持在合理范围之内，前稀释后调整血流速度至150～200mL/min，其他数值设置：透析液流速、置换液速度分别为2L/h、35mL/（h·kg），相隔2d进行血液净化术，时间控制在6～18h。

1.3 观察指标

两组患者均于治疗前后24h采用免疫散射比浊法检测肌钙蛋白T以及肌钙蛋白Ⅰ；并动态评估患者治疗前后APACHE Ⅱ评分（急性生理与慢性健康评分）的变化，APACHE Ⅱ评分总分71分，得分越高表明健康状况越差[5]。

1.4 统计学处理

本研究治疗前后肌钙蛋白水平、APACHE Ⅱ评分等数据均分别采用Excel2007录入、SPSS17.0统计学软件分析处理，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肌钙蛋白变化比较

两组患者治疗过程均较为顺利，两种治疗方法均能较好改善患者生命体征，肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ治疗后较治疗前均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），但CVVHDF组较CVVH组改善效果更显著（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分比较

两组治疗后同样有效缓解患者胸痛、呼吸困难、烦躁不安等临床症状，呼吸、循环以及消化功能、精神状态得到有效改善。CVVH组及CVVHDF组病例APACHE Ⅱ评分明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），但CVVHDF组较CVVH组更显著改善患者APACHE Ⅱ评分，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

容量负荷过多是引起尿毒症患者急性心力衰竭的最主要原因，而床旁血液净化治疗可以缓慢和等渗清除多余的水分，降低肺动脉楔压，改善心输出量，且不影响神经激素的活性，也不加重有效血容量的下降，可阻断恶性循环，有利于原发病的治疗[6-7]。有学者在研究中提出[8]，多数持续性血液透析患者容易在临床干预过程中发生血流动力学异常或者继发心肌梗死、心绞痛等心血管事件，造成预后极差。已有相关的临床研究证明，及时进行有效的血液透析，不仅能去除肾功能衰竭合并有急性心衰患者体内多余的水分，并可以清除体内代谢废物，减轻毒素对心肌的损害作用，改善心功能[9-10]。

CVVHDF模式、CVVH模式均是血液净化治疗的重要方式，特别是在危重病患者临床治疗中较为常用。前者主要是指利用中小分子物质（具有“半透膜”的特性）借助膜两侧压力梯度或者浓度梯度将血液中的垃圾毒素或者小分子物质清除，后者（包括血液透析以及血液滤过功能）则可以通过血液透析清除尿毒、肌酐等小分子物质，同时应用血液滤过则可对细胞因子、炎症介质等大分子物质起到清除作用[11-12]。

APACHE Ⅱ评分系统是一种广泛用于危重患者疾病严重程度预测以及预后评估的有效工具，能够对患者的病情做出定量的评价。这种评分方法在同时预测患者死亡风险的同事还能兼顾到患者的急性生理改变、慢性疾病健康状况以及年龄因素，因此用来评价尿毒症合并心力衰竭患者的风险是较为理想的[13-14]。在本研究中，CVVHDF组能更显著改善患者的APACHE Ⅱ评分，这提示CVVHDF能更好的改善尿毒症合并急性心力衰竭患者的预后，因而本研究认为CVVHDF在尿毒症合并急性心力衰竭患者中更适合应用，患者能获取更多收益。

肌钙蛋白主要应用在心肌梗死患者的诊断，但在肾病终末期，血清中其水平也会升高，主要是因为患者患病后肌钙蛋白清除率明显降低[15-16]。但在晚期慢性肾脏病患者肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的检测值之间存在显著的统计学差异[17]。经分析，晚期慢性肾脏病发发生肌钙蛋白T增高的原因主要包括以下几种：肾清除降低、心肌损伤（尿毒症毒素所致）、骨骼肌中肌钙蛋白T重复表达。虽然有研究提出，心肌损伤、心肌微小梗死是诱发慢性肾脏病患者钙蛋白T升高的危险因素，但是多数认为肌钙蛋白T预测急性心血管事件的特异性明显较高，逐步成为临床公认的心肌梗死标志物[18]。有研究证明[19]，血液透析过程中严密监测肌钙蛋白T，对于改善患者的预后有重要作用。雖然肌钙蛋白是大分子，不能通过血液透析滤过，但血液透析可以通过去除尿毒症合并急性心力衰竭患者体内的多余水分，减轻心脏负荷，因此能减轻心肌损伤。有文献报道，无心脏缺血症状的的维持性血液透析患者中，肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ升高比率分别为30%～85%以及5%～51%不等[20]。但肌钙蛋白是心肌特有的钙结合蛋白大部分以心肌蛋白复合物存在，游离在胞浆中的肌钙蛋白T为6%，游离的肌钙蛋白Ⅰ约2%～3%，因此当心肌细胞受损时，肌钙蛋白T释放的较多，此外亦有研究报道[21]，血液透析可能升高肌钙蛋白T水平但降低肌钙蛋白Ⅰ水平。而我们的研究表明，CVVHDF可以更好的改善尿毒症合并心力衰竭患者的心肌酶谱，能降低肌钙蛋白T和肌钙蛋白Ⅰ水平，改善患者心功能水平，这可以为尿毒症合并心力衰竭患者提供重要的治疗依据。

但本研究亦存在不足之处，由于本研究为回顾性研究，鉴于病史资料收集和论文撰写时间较短，故存在样本量偏小问题，而且患者本身亦存在变异因素，这对结果的可靠性或许产生一定的影响，今后仍需要大样本前瞻性研究来不断完善。

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（收稿日期：2017-06-19）