张继琛　　娄凯　　杨泽山　　陈巍

[摘要] 目的 通過临床指标及免疫指标比较气管插管（非自主呼吸）与非气管插管（保留自主呼吸）在肺癌手术中的临床效果。 方法 选择2014年12月～2015年5月，我院符合本实验纳入标准的患者40例，分为气管插管组20例，非气管插管组20例。比较两组临床指标及相关免疫指标优劣。 结果 非气管插管组患者平均手术时间、术中出血量、术后引流液量、术后拔管时间、下床活动时间、术后住院时间、住院费用等方面较气管插管组有明显优势，差异有统计学意义（P<0.05）。非气管插管组CD3淋巴细胞、CD4淋巴细胞、白介素-6（IL-6）、白介素-12（IL-12）、细胞刺激因子（NKSF）、NK细胞、肿瘤坏死因子（TNF-α）均明显低于非气管插管组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 两组手术方法均对机体产生一定的免疫作用，但是非气管插管胸腔镜手术比气管插管胸腔镜手术的效果更好，手术时间短，免疫影响小、恢复更快，安全可靠，值得临床上推广。

[关键词] 气管插管；非气管插管；肺癌；细胞因子

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）21-0049-04

Comparison between the clinical effect of tracheal intubation and non-tracheal intubation in thoracoscopic lung cancer surgery

ZHANG Jichen LOU Kai YANG Zeshan CHEN Wei

Department of Cardiothoracic Surgery， Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318020， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of tracheal intubation（non-spontaneous respiration） and non-tracheal intubation（spontaneous breathing） in lung cancer surgery by clinical indices and immune indices. Methods From December 2014 to May 2015， 40 cases who conformed to the inclusion criteria of the experiment in our hospital were divided into tracheal intubation group of 20 cases and non-tracheal intubation group of 20 cases.The upsides and downsides of clinical indices and related immune indices were compared between the two groups. Results The average operation time，intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， postoperative extubation time，off-bed activity time， postoperative hospital stay and hospitalization expenses in the non-tracheal intubation group were significantly higher than those in the tracheal intubation group. The differences were statistically significant（P<0.05）. CD3 lymphocytes， CD4 lymphocytes， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-12 （IL-12）， cell stimulating factor （NKSF）， NK cells and tumor necrosis factor （TNF-α） in the non-tracheal intubation group were all significantly lower than those in the tracheal intubation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The surgical methods of the two groups have a certain immune effect on the body. However， the thoracoscopic surgery in the non-tracheal intubation group has a better effect than that in the tracheal intubation group， with shorter operation time， smaller immune effect and faster recovery，which is safe and reliable，and worthy of clinical promotion.

[Key words] Tracheal intubation； Non-tracheal intubation； Lung cancer； Cytokines

传统观念中，胸腔镜技术必须在全麻双腔气管插管非自主呼吸保持单肺通气下才可进行，并且其不可避免的产生相应术后并发症，如：术中气压伤、容积伤、肺萎陷伤、生物性损伤和依赖和非依赖肺的肺不张，术后出现恶心呕吐、咽喉疼痛、环杓关节脱位、长时间刺激性咳嗽、肺炎、神经肌肉阻滞、呼吸机相关心肺功能的损害以及各种炎性介质的释放等[1-5]，并一定程度上影响肺肿瘤患者免疫功能。为避免全麻气管插管所造成的不利影响，诸多专家学者研究非气管插管局麻镇静技术在微创外科的应用[6-11]。非气管插管（保留自主呼吸）在胸腔镜技术中应用日渐广泛，其在临床指标上及患者免疫指标上的优势有目共睹，何建行、崔飞、王莉等[12-17]专家这项技术应用在肺癌手术中的安全性和可行性已被证明。本文选取我院2014年12月～2015年5月收治40例患者为研究对象，对比分析气管插管与非气管插管胸腔镜肺癌根治术的临床及免疫效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2015年5月，临床诊断为Ⅰ期和Ⅱ期的肺癌患者（术前均经本院伦理委员会批准且已签署知情同意书）43例，分为气管插管组20例，非气管插管组23例，排除因胸腔广泛粘连而转为传统方法的3例，实际纳入实验40例。患者在性别、年龄、手术侧、TNM分期的构成上两组之间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。非气管插管术组20例：男10例，女10例，年龄（45.31±3.22）岁，病变位于右侧12例，左侧8例。肿瘤直径（2.26±0.65）cm。术中对病变所在的单个肺叶进行切除并进行系统淋巴结清扫。传统气管插管术组20例：男9例，女11例，平均年龄（44.45±3.58）岁，病变位于右侧14例，左侧6例。肿瘤直径（2.48±1.01）cm。术中对病变所在的单个肺叶进行切除并进行系统淋巴结清扫。两组一般情况相似，在性别、年龄、手术侧、肿瘤直径、TNM分期、病理类型的构成上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 传统气管插管组 采用静脉复合麻醉，传统气管插管单肺通气。侧卧位，腋下垫枕以加大肋间隙。

1.2.2 非气管插管组 采用肌肉注射异丙嗪等镇静剂，持续面罩吸氧并行硬膜外麻醉，保留自主呼吸。进入胸腔后行迷走神经阻滞，右侧迷走神经阻滞点在气管下部（奇静脉弓上方3.0 cm处气管表面），左侧手术阻滞点在主动脉肺窗（动脉导管三角后界），腔镜直视下用2%利多卡因对迷走神经干进行阻滞，及在此基础上加用罗哌卡因喷洒胸腔，从而消除咳嗽反应减少纵隔摆动。

1.2.3 收集相关临床指标 于术前1 d，术后l d、3 d、5 d分别抽取两组患者外周静脉血3 mL，3000 r/min 离心 5 min后，测定外周血CD3、CD4、NK细胞、血浆中TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10的浓度。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 观察手术时间、术中出血量、术后引流液量、术后拔管时间、下床活动时间、术后住院时间、平均住院费用。

1.3.2 细胞免疫指标 血浆中CD3淋巴细胞、CD4淋巴细胞、细胞刺激因子（NKSF）、NK细胞、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素（IL-4、IL-6、IL-10）的浓度。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0对收集资料进行整理与统计分析，计量资料进行单样本K-S检验。各组间差异用χ2检验或独立样本t检验，两组间不同时间点细胞因子浓度差异采用方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

非气管插管自主呼吸组手术时间、术中出血量、术后引流液量、术后拔管时间、下床活动时间、术后住院时间、平均住院费用均优于气管插管无自主呼吸组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组免疫指标比较

术后6 h、12 h、1 d非气管插管组CD3、CD4、IL-6、IL-12、NKSF、NK细胞、TNF-α均明显低于非气管插管组。CD3、CD4术后第3天基本恢复正常水平。IL-4两组间不同时间点无明显差异。见表3～6。

3 讨论

众所周知，胸腔镜手术离不开双腔气管插管单肺通气，但气管插管需在全身麻醉下进行，费用较高，部分心肺功能较差的患者术后苏醒延迟、呼吸抑制难以拔管，并引起各种炎性因子及介质的释放，影响免疫机能[8，18，19]。而非气管插管保留自主呼吸胸腔镜手术是在局麻下完全清醒或轻度镇静进行的，避免单肺机械通气全麻的副作用及维持生理性肌肉、神经及心肺功能状态，减轻对机体免疫方面的损害，也为不能耐受气管插管全麻的老年患者增强了一种新的麻醉选择。Liu[20]专家团队研究354例在肺相关手术中非气管插管组术后进食、抗生素使用、下床活动时间及住院天数等与气管插管组相比明显具有优势，且具有统计学差异。本研究临床指标就更进一步支持了这个理论。除此之外，在Liu等[20]专家团队研究中非气管插管组术后支气管灌洗液中TNF-α、CRP（C反應蛋白）与气管插管组相比具有统计学意义。而本研究中，气管插管组中术后CD4、CD8、NK细胞、TNF-α、白介素-2、4均高于术前及非气管组，更充分证实了非气管插管明显减少了患者应激激素的释放及免疫功能的损伤。在手术时间、术后并发症、术后拔管时间及住院时间上非气管插管具有明显优势。Vanni，Pompeo等[8，19]研究中认为非气管插管手术中维持满意的呼吸功能主要的影响因素之一是维持横膈膜运动合理，维持横膈膜运动能力减低全麻中腹压导致膈肌瘫痪压迫肺导致的损害作用，减少免疫损害因子释放，并提高肿瘤患者自我免疫能力，防御肿瘤扩散及获得更好的生存率提供一定帮助。同样支持这个结论。

除外这些原因，笔者认为非气管插管及气管插管在免疫角度中所表现的不同原因还有：第一，非气管插管保留自主呼吸在对患者的肺功能要求要比普通气管插管要稍低，因为气管插管需要单肺通气，而非气管插管保留自主呼吸的患者是两肺通气。血液动力学稳定，这样减少了很多炎性及肿瘤相关介质释放。第二，笔者的团队在技术中的改进，为了减少患者在非气管插管下引起咳嗽及纵膈摆动，一方面利多卡因对迷走神经干进行阻滞，两一方面胸膜腔喷洒罗哌卡因，双管齐下大大减少了咳嗽及纵膈摆动发生，从而同样可能减少部分炎性及肿瘤相关介质释放，并且减少了中转气管插管的发生率。

综上所述，非气管插管胸腔镜手术不仅避免了全麻气管插管相关并发症，减少了住院时间及手术相关费用，更快的恢复且立即回归到日常生活中。并且本研究在免疫角度进一步证明非气管插管胸腔镜手术在肺癌根治术中在某种程度上减弱应激激素反应、减弱免疫反应的损伤，使肿瘤患者手术有更好的生存率。更进一步证明非气管插管保留自主呼吸胸腔镜手术是一种安全、微创、有效、有利于肿瘤患者预后的治疗方法。

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（收稿日期：2017-03-23）